Стеноза на бъбречната вена

Натрупаният опит в изследванията на бъбречната венозна система ни позволява не само да установим стеноза на бъбречната вена, водеща до венозен застой в бъбрека, но често и да определим етиологичния фактор на стенозата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини стеноза на бъбречната вена

Стеноза на бъбречните вени може да възникне поради следните причини.

• Артериални аортомезентериални "пинсети", компресиращи бъбречната вена (ортостатична стеноза).
• Придобита стеноза на бъбречната вена: нефроптоза, посттравматичен и пиелонефритен педункулит, артериален фиброзен пръстен и др. (перманентна стеноза).
• Патологична подвижност на бъбрека (ортостатична стеноза): едностранна, двустранна.
• Ануларна лява бъбречна вена (перманентна стеноза).
• Множество бъбречни артерии, притискащи бъбречната вена (перманентна стеноза).
• Ретроаортна лява бъбречна вена (перманентна стеноза).
• Екстракавален дренаж на лявата бъбречна вена, компресия от общата илиачна артерия (перманентна стеноза).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми стеноза на бъбречната вена

Варикоцеле - разширени вени на семенната връв - е един от най-честите симптоми на стеноза на бъбречната вена в урологичната практика. Високото налягане в бъбречната вена води до недостатъчност на клапите на тестикуларната вена и развитие на байпас с обратен поток на венозна кръв от бъбречната вена по тестикуларния плексус. След това по външната семенна вена в общата илиачна кост. Образува се компенсаторна ренокавална анастомоза.

Стенозата на бъбречната вена (или нейния клон) обикновено води до хемодинамични нарушения в цялото венозно легло на бъбрека. Степента на стесняване, както и неговият характер (постоянно или ортостатично), определя тежестта на нарушенията на кръвообращението в бъбречната венозна система. Компенсацията на нарушенията се осъществява благодарение на резервоарно-капацитивните възможности на вътреорганните венозни структури (венозни плексуси на форнициите на чашките) и трансформацията на притоците на бъбречната вена в байпасни пътища за оттичане.

Застойна венозна хипертония в бъбреците, забавяне на кръвния поток във венозния сегмент на ниво микроциркулаторно легло, препълване на форникалните плексуси, екстраорганна венозна колатерализация са патофизиологичната основа на определени симптоми и/или симптомокомплекс на стеноза на бъбречната вена (хематурия, варикоцеле, дисменорея и др.).

Характерът на връзката между вида на стенозата на бъбречната вена и клиничните симптоми е очевидно следният. Варикоцеле най-често се развива при ортостатична стеноза на вената (аортомезентериални "пинсети"). Хематурията не е типична за този вид стеноза. Преходно и често повтарящо се повишаване на налягането в бъбречната вена е достатъчно, за да наруши кръвния поток в тестикуларната вена и да причини недостатъчност на нейните клапи. Полученото изхвърляне на кръв от бъбречната вена в пампиниформния плексус насърчава венозната декомпресия, предпазва форниксите от прекомерно препълване, от разкъсвания и форникално кървене.

Подобно на развитието на варикоцеле при мъжете, стенозиращите лезии на бъбречните вени при жените водят до нарушаване на венозната бъбречно-яйчникова хемодинамика, нейното извращение и развитие на разширени вени на яйчника, низходяща яйчникова варикоцеле. Характеризира се с дисменорея, болка в лявата половина на корема, диспареуния (болка по време на полов акт), дизурия, хематурия и протеинурия. В такива случаи е препоръчително рентгеноконтрастно изследване на венозната система на двата бъбрека.

Когато дисменореята се комбинира с хематурия, онкологичната бдителност изисква изключване на тумор в бъбреците, пикочния мехур и горните пикочни пътища. При наличие на тумор в бъбрека, патологичното артериовенозно шунтиране в туморната тъкан може да доведе до появата на фистулна хипертония в бъбречната венозна система и развитие на патологичен рефлукс от бъбречната вена към венозния плексус на яйчника, развитие на варикоцеле на яйчниците и симптоматична дисменорея. Освен това, бъбречен тумор, имащ полихормонален потенциал, може да причини яйчникова дисфункция.

Хематурията се появява при персистираща венозна хипертония, причинена от перманентна (органична) стеноза на вената с придобит или вроден произход. Хематурията, която се появява при ортостатична стеноза на вената на патологично подвижния десен бъбрек, се обяснява със значително изразена и продължителна венозна стаза в десния бъбрек, който, за разлика от левия, има ограничени възможности за байпасен венозен отток.

Комбинацията от варикоцеле и хематурия е възможна само при персистиращи форми на стеноза на бъбречните вени.

Диагностика стеноза на бъбречната вена

Диагнозата на стеноза на бъбречната вена и определянето на нейната етиология се състоят от комплекс от клинични, лабораторни и радиологични изследвания. Спецификата на провеждане на изследванията и преходът от един метод към друг зависят от резултатите, получени на предишния етап на диагностика.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Клинична диагноза на стеноза на бъбречната вена

Първо се определя наличието на клинични признаци на нарушен венозен отток от бъбрека: хематурия, протеинурия, варикоцеле, дисменорея и др. Страната на симптома (лява, дясна, от двете страни), неговият характер (постоянна ортостатична) и комбинацията с други симптоми са важни. Например, комбинацията от хематурия и варикоцеле показва възможността за персистиращо и изразено стесняване на вената. Комбинацията от хематурия с хидронефроза обикновено се дължи на наличието на множество венозни стволове или анормална пръстеновидна вена на бъбрека. Комбинацията от дисменорея и хематурия показва стенотично увреждане на вените на двата бъбрека с едновременно навлизане на дясната яйчникова вена в дясната бъбречна вена.

Препоръчително е да се вземат предвид клиничните прояви и тяхната еволюция във връзка с възрастта на пациента. Това ни позволява да предвидим вероятността за една или друга причина за стеноза на бъбречната вена. Младата възраст се характеризира с вродени фактори на стеноза: артериални "пинсети", множество артерии, компресиращи бъбречната вена, пръстеновидна вена. При по-възрастни пациенти по-често се наблюдават придобити венозни лезии, дължащи се на нефроптоза, артериален фиброзен пръстен и др.

Данните от фамилната анамнеза за наличие на подобни симптоми при роднините на пациента могат да бъдат важни, което предполага вроден генезис на стеноза на бъбречната вена. Анамнеза за лумбална или коремна травма предполага придобита стеноза. Оценката на продължителността и динамиката на симптомите помага за установяване на правилната етиологична и патогенетична диагноза. Например, ако ортостатичната варикоцеле, съществуваща от детството, е станала постоянна с възрастта, трябва да се помисли за трансформацията на артериалната „пинсета“ в артериален фиброзен пръстен. Ако прекратяването на хематурията при пациент, който преди това е страдал от кървене от левия бъбрек, съвпадне с постепенното развитие на левостранна варикоцеле, може да се предположи образуването на венозни колатерали, които са намалили венозната конгестия в бъбрека и са променили клиничната картина на заболяването.

Както показва опитът, правилното тълкуване на клиничните симптоми позволява не само да се подозира стеноза на бъбречната вена при пациент, но и да се прецени нейната етиология с различна степен на вероятност.

Прегледът започва с преглед на пациента. Определя се наличието на разширени вени на семенната връв, страната на лезията, естеството на варикоцеле (промени в пълненето на вените на пампиниформния плексус в хоризонтално и вертикално положение на пациента). Маневрата на Иванисевич е демонстративна: при легнало положение на пациента семенната връв на нивото на външния пръстен на ингвиналния канал се притиска към срамната кост. В този случай вените на връвта в скротума не се пълнят; когато пациентът се премести във вертикално положение, ако компресията на връвта не се спре, вените не се пълнят. Ако натискът върху връвта се спре, пампиниформният плексус веднага се пълни и става по-тежък. Още по време на прегледа на пациента е възможно да се предположи естеството на хипертонията в бъбречната вена (персистираща или преходна), да се определи наличието и степента на тестикуларна атрофия от страната на лезията.

[ 13 ]

Лабораторна диагностика на стеноза на бъбречната вена

Лабораторните диагностични методи включват анализ на урината по Алмейда-Нечипоренко, определяне на дневната екскреция на протеини, имунохимично изследване на урина и кръв.

Тези показатели са важни не толкова за установяване на диагноза (въпреки че степента и характерът на протеинурията характеризират тежестта на бъбречните хемодинамични нарушения), колкото за оценка на резултата от предприетото лечение въз основа на динамиката на екскрецията на протеини и промените в уропротеинограмата.

Инструментална диагностика на стеноза на бъбречната вена

Някои от най-съвременните методи за диагностициране на стеноза на бъбречната вена са 3D спирална болусна компютърна флебография с реконструкция на съдовото легло и високоефективен магнитен резонанс с контраст. Тези технологии позволяват получаване на изчерпателна информация за съдовата архитектура без използването на инвазивни диагностични методи.

Широко използваното цветно доплерово картографиране на съвременни ултразвукови апарати чрез определяне на ретрограден кръвен поток във венозното легло позволява диагностицирането на така наречените субклинични форми на варикоцеле, особено при деца в предучилищна и ранна училищна възраст.

Стенозата на бъбречните вени се диагностицира с помощта на венографски изследвания, които определят избора на метод на лечение на тази патология.

Катетеризацията на коремната аорта, долната куха вена и техните клонове се извършва по метода на Селдингер.

Методи за радиоконтрастно изследване на долната празна вена и нейните притоци

• Долна венчеста каваграфия:
  • необструктивни - антеградни и ретроградни;
  • обструктивен - антеграден.
• Ренална венокавография.
• Венозна фаза в бъбречната артериография.
• Необструктивни:
  • селективна ретроградна бъбречна венография;
  • селективна ретроградна бъбречна венография с предварително прекъсване или намаляване на артериалния приток (с помощта на балон, фармакологично лекарство, емболизиращо вещество).
• Рефлуксна ренална венография с долна венокаваграфия след оклузия на бъбречната артерия с помощта на балон, фармакологично лекарство или емболизиращ агент.
• Двустранна рефлуксна ренална венография с обструктивна долна кавография.
• Антеградно контрастно усилване на лявата бъбречна вена по време на лява тестикуларна венография.