Сърдечна катетеризация

Катетеризацията на сърдечните кухини се извършва чрез пункция и перкутанно поставяне на катетър в съд - периферна вена (улнарна, подключична, югуларна, бедрена) за десните камери на сърцето или артерия (брахиална, бедрена, аксиларна, радиална) за левите камери на сърцето.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Методология за извършване на сърдечна катетеризация

В случай на тежко стесняване на аортната клапа или нейния изкуствен протез, когато е невъзможно ретроградно да се прокара катетър в лявата камера, се използва транссептална пункция на междупредсърдната преграда от дясното предсърдие наляво и след това в лявата камера. Най-често използваният подход към съда е по метода на Seldinger (1953). След локална анестезия на кожата и подкожната тъкан с 0,5-1% разтвор на новокаин или 2% разтвор на лидокаин и малък прорез на кожата, вена или артерия се пробива с игла; когато от проксималния връх на иглата (павилион) се появи кръв (необходимо е да се опита да се прободе само предната стена на съда), през иглата се вкарва водач, иглата се изважда и по водача в съда се прокарва катетър, който, естествено, трябва да е по-дълъг от катетъра. Катетърът се придвижва до необходимото място под рентгенов контрол. В случай на използване на плаващи катетри от типа Swan-Gans с балон в края, местоположението на върха на катетъра се определя от кривата на налягането. За предпочитане е да се инсталира тънкостенен интродюсер с хемостатичен клапан и страничен клон за промиване в съда, като през него е лесно да се въведе катетърът и да се замени с друг, ако е необходимо. Катетърът и интродюсерът се промиват с хепаринизиран изотоничен разтвор на натриев хлорид, за да се предотврати образуването на тромби. С помощта на различни видове катетри е възможно да се достигне до различни части на сърцето и съдовете, да се измери налягането в тях, да се вземат кръвни проби за оксиметрия и други изследвания, да се въведе деснокамерна венозна кухина (ДВК) за определяне на анатомични параметри, стеснения, кръвоизлив и др.

Ако няма флуороскопски (рентгенов) контрол върху местоположението на катетъра, се използват катетри с надуваем плаващ балон в края, които могат да се движат с кръвния поток в дясното предсърдие, дясната камера, белодробната артерия и да записват налягането в тях. Клиничното налягане в белодробната артерия позволява индиректно да се прецени състоянието на функцията на лявата камера, нейното крайно диастолично налягане (КДН), тъй като КДН на лявата камера е средното налягане в лявото предсърдие или налягането в белодробните капиляри. Това е важно за мониторинг на терапията в случаи на хипотония, сърдечна недостатъчност, например при остър миокарден инфаркт. Ако катетърът има допълнителни устройства, е възможно да се измери сърдечният дебит чрез разреждане на багрило или термодилуция, да се запише вътрекухинна електрограма и да се извърши ендокардна стимулация. Кривите на вътрекухинното налягане се записват с помощта на течен сензор за налягане Statham и ЕКГ на струен рекордер или компютър с възможност за отпечатване на хартия; промените им могат да се използват за преценка на определена сърдечна патология.

Измерване на сърдечния дебит

Трябва да се отбележи, че няма абсолютно точни методи за измерване на сърдечния дебит. По време на сърдечна катетеризация най-често се използват три метода за определяне на сърдечния дебит: методът на Фик, термодилуционният метод и ангиографският метод.

Методът на Фик

Предложен е от Адолф Фик през 1870 г. Методът се основава на предположението, че в покой, снабдяването с кислород на белите дробове е равно на количеството кислород, използвано от тъканите, а количеството кръв, изхвърлена от лявата камера, е равно на обема кръв, преминаваща през белите дробове. Трябва да се вземе смесена венозна кръв, тъй като концентрацията на кислород в кръвта на празната вена и коронарния синус се различава значително. Кръв се взема от дясната камера или белодробната артерия, което е за предпочитане. Артериовенозната кислородна разлика може да се определи от концентрацията на кислород в артериалната (Ca) и венозната (Cv) кръв. Чрез изчисляване на съдържанието на кислород, абсорбирано за 1 минута, може да се изчисли обемът на кръвта, преминаваща през белите дробове за същия период от време, т.е. сърдечният дебит (CO):

MO = Q / Ca - St (л/мин),

Където Q е абсорбцията на кислород от тялото (ml/min).

Познавайки сърдечния индекс, можете да изчислите сърдечния индекс (СИ). За да направите това, разделете сърдечния индекс на площта на гелната повърхност на пациента, която се изчислява въз основа на неговия ръст и телесно тегло. Сърдечният индекс при възрастен обикновено е 5-6 л/мин, а СИ е 2,8-3,5 л/мин/ ^м2.

[ 7 ], [ 8 ]

Метод на терморазреждане

Този метод използва охладен изотоничен разтвор на натриев хлорид (5-10 ml), който се въвежда през многолуменен катетър в дясното предсърдие, като върхът на катетъра с термистора е в белодробната артерия. Калибрирането на кривите се извършва чрез краткотрайно включване на постоянно съпротивление, което дава отклонения на записващото устройство, съответстващи на определена промяна в температурата за даден термистор. Повечето термодилуционни устройства са оборудвани с аналогови изчислителни устройства. Съвременното оборудване позволява до 3 измервания на кръвния MO в рамките на 1 минута и многократни повторения на изследванията. Сърдечният дебит, или MO, се определя по следната формула: MO = V (T1 - T2) x 60 x 1,08 / S (l/min),

Където V е обемът на въведения индикатор; T1 е температурата на кръвта; T2 е температурата на индикатора; S е площта под кривата на разреждане; 1,08 е коефициентът, зависещ от специфичната плътност и топлинния капацитет на кръвта и изотоничния разтвор на натриев хлорид.

Предимствата на термодилуцията, както и необходимостта от катетеризация само на венозното русло, правят този метод в момента най-приемлив за определяне на сърдечния дебит в клиничната практика.

Някои технически аспекти на катетеризиращата лаборатория

Персоналът на лабораторията за катетеризационна ангиография включва ръководителя, лекарите, операционните сестри и рентгеновите техници (рентгенови техници), ако се използва кино и широкоформатно рентгеново заснемане. В лаборатории, използващи само видеофилми и компютърен запис на изображения, рентгенови техници не са необходими. Целият лабораторен персонал трябва да владее техниките за кардиопулмонална ресусцитация, за което рентгеновата операционна трябва да разполага с подходящи медикаменти, дефибрилатор, апарат за електрическа стимулация на сърцето с комплект електродни катетри, централно подаване на кислород и (за предпочитане) апарат за изкуствена вентилация на белите дробове.

Сложните и рискови диагностични процедури и PCI (ангиопластика, стентиране, атеректомия и др.) за предпочитане е да се извършват в клиники с екип по кардиохирургия. Според препоръките на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация, ангиопластиката и изследването на пациенти с висок риск от усложнения, остър миокарден инфаркт, могат да се извършват от опитни, квалифицирани специалисти без присъствието на кардиохирургична подкрепа в болницата, ако пациентът не може да бъде транспортиран до по-подходящо място без допълнителен риск. В Европа и някои други страни (включително Русия) ендоваскуларните интервенции все по-често се извършват без присъствието на кардиохирурзи, тъй като необходимостта от спешна кардиохирургия в момента е изключително ниска. Споразумение с близка клиника по кардиохирургия е достатъчно за спешно прехвърляне на пациента там в случай на пери- и постпроцедурни усложнения.

За да се поддържа физическата подготовка, квалификацията и уменията на операторите, лабораторията трябва да извършва поне 300 процедури годишно, а всеки лекар трябва да извършва поне 150 диагностични процедури годишно. За катетеризация и ангиография са необходими рентгенова ангиографска апаратура с висока резолюция, система за наблюдение на ЕКГ и вътресъдово налягане, архивиране и обработка на ангиографски изображения, стерилни инструменти и различни видове катетри (различните видове катетри за коронарна ангиография са описани по-долу). Ангиографската апаратура трябва да бъде оборудвана с приставка за киноангиографско или цифрово компютърно заснемане и архивиране на изображения, да има възможност за получаване на изображения онлайн, т.е. веднага с количествен компютърен анализ на ангиограмите.

Промени в кривите на вътрекухинното налягане

Кривите на вътрекухинното налягане могат да се променят при различни патологични състояния. Тези промени служат за диагностика при изследване на пациенти с различни сърдечни патологии.

За да се разберат причините за промените в налягането в кухините на сърцето, е необходимо да се имат представа за времевите връзки между механичните и електрическите процеси, протичащи по време на сърдечния цикъл. Амплитудата на a-вълната в дясното предсърдие е по-висока от амплитудата на y-вълната. Превишаването на y-вълната над a-вълната в кривата на налягането от дясното предсърдие показва нарушение на пълненето на предсърдието по време на камерна систола, което се наблюдава при недостатъчност или дефект на трикуспидалната клапа.

При трикуспидална стеноза, кривата на налягането в дясното предсърдие наподобява тази в лявото предсърдие при митрална стеноза или констриктивен перикардит, с понижение и плато в средата и късната диастола, типични за повишено налягане по време на ранната систола. Средното налягане в лявото предсърдие съответства сравнително точно на налягането в клиновидната артерия и диастоличното налягане в белодробния ствол. При митрална недостатъчност без стеноза се наблюдава бързо понижение на налягането в началото на систолата (намаляване на y-вълната), последвано от постепенно увеличение в късната диастола (диастаза). Това отразява постигането на равновесие между предсърдното и камерното налягане по време на късната фаза на камерното пълнене. За разлика от това, при пациенти с митрална стеноза y-вълната намалява бавно, докато налягането в лявото предсърдие продължава да намалява през цялата диастола и няма признаци на диастаза на пулсовото налягане в лявото предсърдие, тъй като атриовентрикуларният градиент на налягане е запазен. Ако митралната стеноза е съпроводена с нормален синусов ритъм, α-вълната в лявото предсърдие се запазва и свиването на предсърдията причинява създаването на голям градиент на налягането. При пациенти с изолирана митрална регургитация v-вълната е ясно изразена и има стръмно низходящо коляно на y-линията.

Върху кривата на налягането в лявата камера, точката на ЕДП непосредствено предшества началото на нейното изометрично свиване и се намира непосредствено след a-вълната, преди c-вълната на налягането в лявото предсърдие. ЕДП на лявата камера може да се увеличи в следните случаи: сърдечна недостатъчност, ако камерата изпитва голямо натоварване, причинено от прекомерен кръвен поток, например при аортна или митрална недостатъчност; хипертрофия на лявата камера, придружена от намаляване на нейната разтегливост, еластичност и податливост; рестриктивна кардиомиопатия; констриктивен перикардит; сърдечна тампонада, причинена от перикарден излив.

При стеноза на аортната клапа, която е съпроводена със затруднен отток на кръв от лявата камера и повишаване на налягането в нея в сравнение със систоличното налягане в аортата, т.е. поява на градиент на налягането, кривата на налягането в лявата камера наподобява кривата на налягането по време на изометрично свиване. Очертанията ѝ са по-симетрични, а максималното налягане се развива по-късно, отколкото при здрави индивиди. Подобна картина се наблюдава при записване на налягането в дясната камера при пациенти със стеноза на белодробната артерия. Кривите на кръвното налягане могат да се различават и при пациенти с различни видове аортна стеноза. Така, при клапна стеноза се наблюдава бавно и забавено повишаване на артериалната пулсова вълна, а при хипертрофична кардиомиопатия първоначалното рязко повишаване на налягането се заменя с бързо понижение и след това с вторична положителна вълна, отразяваща обструкцията по време на систола.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Производни индекси на интравентрикуларното налягане

Скоростта на промяна/увеличаване на кривата на интравентрикуларното налягане по време на изоволюмичната фаза на свиване се нарича първа производна - dр/dt. Преди това тя се е използвала за оценка на контрактилитета на камерния миокард. Стойността на dр/dt и втората производна - dр/dt/р - се изчисляват от кривата на интравентрикуларното налягане с помощта на електронни и компютърни технологии. Максималните стойности на тези показатели представляват индексите на честотата на камерните контракции и помагат за оценка на контрактилитета и инотропния статус на сърцето. За съжаление, широкият диапазон на тези показатели при различни категории пациенти не ни позволява да разработим някакви средни стандарти, но те са напълно приложими при един пациент с изходни данни и на фона на употребата на лекарства, които подобряват контрактилната функция на сърдечния мускул.

В момента, разполагайки с методи за изследване на пациенти като ехокардиография в различните ѝ модификации, компютърна (КТ), електроннолъчева и магнитно-резонансна томография (ЯМР), тези показатели за диагностициране на сърдечни патологии не са толкова важни, колкото преди.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Усложнения от сърдечна катетеризация

Сърдечната катетеризация е относително безопасна, но както всяка инвазивна техника, тя има определен процент усложнения, свързани както със самата интервенция, така и с общото състояние на пациента. Използването на по-модерни и тънки атравматични катетри, нискоосмоларни и/или нейонни RVS, съвременни ангиографски апарати с компютърна обработка на изображения в реално време за инвазивни интервенции значително намали честотата на възможните усложнения. По този начин, смъртността по време на сърдечна катетеризация в големи ангиографски лаборатории не надвишава 0,1%. S. Pepine et al. съобщават за обща смъртност до 0,14%, като 1,75% е за пациенти под 1 година, 0,25% за хора над 60 години, 0,03% за едносъдова коронарна болест, 0,16% за трисъдова болест и 0,86% за лява коронарна болест. В случай на сърдечна недостатъчност, смъртността също се увеличава в зависимост от класа по NUHA: при I-II ФК - 0,02%, III и IV ФК - съответно 0,12 и 0,67%. При някои пациенти рискът от сериозни усложнения е повишен. Това са пациенти с нестабилна и прогресираща ангина, скорошен (по-малко от 7 дни) миокарден инфаркт, признаци на белодробен оток, дължащ се на миокардна исхемия, с циркулаторна недостатъчност на III-IV ФК, тежка деснокамерна недостатъчност, клапни сърдечни дефекти (тежка аортна стеноза и аортна регургитация с пулсово налягане над 80 mm Hg), вродени сърдечни дефекти с белодробна хипертония и деснокамерна недостатъчност.

В многовариантен анализ на 58 332 пациенти, предиктори за сериозни усложнения са били тежка застойна сърдечна недостатъчност, хипертония, коронарна болест на сърцето, аортна и митрална клапа, бъбречна недостатъчност, нестабилна ангина и остър миокарден инфаркт през първите 24 часа, както и кардиомиопатия. При 80-годишни пациенти смъртността по време на инвазивни диагностични процедури също се е увеличила до 0,8%, а честотата на съдови усложнения на мястото на пункцията е достигнала 5%.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]