Мозъчна смърт.

Мозъчната смърт включва персистираща загуба на съзнание, продължително спонтанно дишане и рефлекси на мозъчния ствол; гръбначните рефлекси, включително дълбоките сухожилни рефлекси, плантарната флексия и рефлексите на отдръпване на крайниците (флексорни рефлекси), могат да персистират.

Концепцията за мозъчна смърт възниква с появата на възможността за поддържане на дишането и кръвообращението въпреки пълната загуба на мозъчна активност. Следователно, определението за човешка смърт като необратимо прекратяване на мозъчната дейност, особено в структурите на мозъчния ствол, е широко прието в правото и обществото.

По всяко време за човечеството не е имало по-вълнуващ и мистериозен проблем от живота, смъртта и преходните етапи между тези взаимосвързани и взаимно изключващи се понятия. Състоянията, граничещи със съществуване и несъществуване, винаги са предизвиквали и продължават да предизвикват голям интерес: летаргия, някои удивителни „комаподобни“ стадии на самохипноза на индийските йоги и др. Въпреки това, в началото тези явления са привличали вниманието повече на философи и писатели, отколкото на лекари. За лекарите им се е струвало очевидно, че няколко минути след като сърцето и дишането спрат, животът спира и настъпва смърт. Още през VII век Демокрит пише, че в действителност няма напълно убедителни признаци на смърт за лекарите. През 1896 г. В. Монтгомъри твърди, че случаите на погрешно погребение съставляват поне 2% по време на епидемии и масови битки. А известният разказ на Едгар По „Погребан жив“ е впечатлил съвременниците му толкова много, че през 1897 г. някой си Карнис патентова в Берлин гениално устройство за сигнализиране на другите за евентуалното „реанимиране на труп“.

От 1927 г., след създаването на „железния бял дроб“ от Пол Дринкър, който полага основите на реанимационните средства, започва ерата на активната подкрепа на отслабващите жизнени функции. Безпрецедентният напредък в този клон на медицината е свързан с огромните успехи на медицинските технологии. Използването на принудително синхронизирано дишане, дефибрилация, изкуствени пейсмейкъри, кардиопулсация, изкуствено кръвообращение, контролирана хипотермия, хемодиализа, хемосорбция и други методи предоставят привидно неограничени възможности за възстановяване и дългосрочно изкуствено поддържане на основните функции на човешкото тяло.

През 1959 г. френският изследовател Моларе е първият в света, който описва 8 пациенти, намиращи се в интензивното отделение на изкуствена вентилация, при които напълно липсват всички мозъчно-стволови рефлекси, реакции на болкови стимули и зенични реакции към светлина. При всички пациенти сърдечният арест е настъпил в рамките на 7 часа от момента на регистриране на описаното състояние, а аутопсията е разкрила изразени некротични промени в мозъчното вещество, включително образуване на детрит. Авторът нарича това състояние екстремна кома.

През 1968 г. са публикувани критериите на Харвард за човешка смърт, основани на мозъчна смърт. Те постулират възможността за диагностициране на смърт въз основа на прекратяване на мозъчната функция и са първите, които използват термина „мозъчна смърт“.

През последните десетилетия специалистът по възстановяване на нарушени функции при пациенти със спешни вътречерепни лезии (тежка черепно-мозъчна травма, руптура на голяма вътремозъчна аневризма и др.) все по-често е изправен пред много сериозна морална и правна отговорност - да участва в санкционирането на прекратяването на реанимационните мерки и вземането на органи от починалите за трансплантация. Значителният напредък в трансплантологията в областта на изкуственото присаждане не само на бъбреците, но и на сърцето, черния дроб и други органи прави проблема със създаването на „донорска банка“ изключително актуален. Най-тежко болните неврологични и неврохирургични пациенти - относително млади и соматично здрави хора, според повечето изследователи - са оптимални „кандидати за донори“.

Резултатите от съвременните изследвания показват, че патогенезата на умирането и смъртта на мозъка е изключително сложна и включва обратими и необратими етапи. Доскоро клиничните признаци на мозъчна смърт се считаха за липса на отговор на каквато и да е сензорна стимулация, липса на спонтанно дишане и каквито и да е спонтанни двигателни явления, поява на двустранна мидриаза с липса на зенична реакция на светлина, бързо спадане на артериалното налягане при спиране на изкуственото кръвообращение. Някои изследователи обаче смятат, че нито един от тези клинични критерии не може да се счита за патогномонично отражение на мозъчната смърт. От една страна, гръбначните рефлекси могат да присъстват известно време след документирана смърт на мозъка, от друга страна, всички признаци, считани за безспорни симптоми на мозъчна смърт, всъщност не могат да се считат за такива: те не винаги отразяват биологичната смърт на човек.

По този начин, от гледна точка на лекаря, човешката смърт не е спиране на сърдечната дейност (той може да бъде рестартиран и поддържан отново и отново, спасявайки живота на пациента), не е спиране на дишането (бързото прехвърляне на пациента на принудителна вентилация възстановява газообмена), а спиране на мозъчното кръвообращение. По-голямата част от изследователите по света смятат, че ако смъртта на човек като индивид, а не като организъм, е неразривно свързана със смъртта на мозъка, тогава мозъчната смърт е практически еквивалентна на спирането и невъзобновяването на мозъчната перфузия.

Патофизиологични механизми на мозъчната смърт

Тежките механични увреждания на мозъка най-често възникват в резултат на травма, причинена от внезапно ускорение с противоположно насочен вектор. Такива наранявания най-често се случват при автомобилни катастрофи, падания от голяма височина и др. Травматичното мозъчно увреждане в тези случаи се причинява от рязко антифазно движение на мозъка в черепната кухина, което директно разрушава части от мозъка. Критичното нетравматично мозъчно увреждане най-често възниква в резултат на кръвоизлив или в мозъчното вещество, или под мозъчните обвивки. Тежките форми на кръвоизлив, като паренхиматозно или субарахноидално, съпроводени с изливане на голямо количество кръв в черепната кухина, задействат механизми на мозъчно увреждане, подобни на травматичното мозъчно увреждане. Аноксията, която възниква в резултат на временно спиране на сърдечната дейност, също води до фатално мозъчно увреждане.

Доказано е, че ако кръвта напълно спре да тече в черепната кухина за 30 минути, това причинява необратими увреждания на невроните, чието възстановяване става невъзможно. Тази ситуация се среща в 2 случая: при рязко повишаване на вътречерепното налягане до нивото на систоличното артериално налягане, при спиране на сърцето и неадекватен индиректен сърдечен масаж през определения период от време.

Патофизиологични механизми на мозъчната смърт

Клинични критерии за мозъчна смърт

За да се направи медицинско заключение за мозъчна смърт, е необходимо да се установи причината за органично или метаболитно увреждане на мозъка, да се изключи употребата, особено самостоятелна, на анестетични и парализиращи лекарства. Хипотермията под 32°C трябва да се коригира и да се изключи епилептичният статус. Необходими са динамични изследвания за период от 6-24 часа. Изследването трябва да включва определяне на зеничния отговор, окуловестибуларните и окулоцефалните рефлекси, корнеалните рефлекси и тест за апнеична оксигенация. За потвърждаване на липсата на мозъчна активност и като допълнително доказателство за членове на семейството е възможно, но не е необходимо, да се използва ЕЕГ.

Няма известни случаи на възстановяване след адекватна диагноза на мозъчна смърт. Дори при условия на изкуствена вентилация, асистолия обикновено настъпва след няколко дни. Прекратяването на изкуствената вентилация е съпроводено с развитие на терминална аритмия. По време на терминална апнея могат да се появят спинални двигателни рефлекси: извиване на гърба, завъртане на врата, напрежение на мускулите на краката и флексия на горните крайници (т.нар. знак на Лазар). Членовете на семейството, които желаят да присъстват при прекратяване на изкуствената вентилация, трябва да бъдат предупредени за това.

Насоки за определяне на мозъчна смърт при лица над една година

За да се установи мозъчна смърт, трябва да бъдат изпълнени всичките 9 изисквания.

1. Правени са евентуални опити за уведомяване на роднини или други близки хора.
2. Причината за комата е известна и е напълно способна да доведе до необратимо спиране на мозъчната функция.
3. Изключени: възможността за действие на мускулни релаксанти и вещества, които потискат централната нервна система, хипотермия (<32°C) и артериална хипотония (систолно кръвно налягане <55 mm Hg)
4. Всички наблюдавани движения могат да се извършат благодарение на активността на гръбначния мозък.
5. Липсват кашлични и/или фарингеални рефлекси
6. Липсват корнеален рефлекс и зеничен отговор на светлина
7. Няма реакция при калоричния тест с промиване на тъпанчето с ледена вода през външния слухов канал.
8. Апнеичен оксигенационен тест с продължителност най-малко 8 минути не разкрива дихателни движения на фона на доказано повишаване на PaCO2 >20 mm Hg над първоначалното ниво преди теста.

Методология: Тестът се извършва чрез откачване на вентилатора от ендотрахеалната тръба, където кислород се подава през канюла със скорост 6 л/мин. Пасивното нарастване на PaCO2 стимулира дишането, но спонтанните дихателни движения не се появяват в рамките на 8-12 минути наблюдение.

Забележка: Рискът от хипоксия и хипотония трябва да бъде сведен до минимум по време на теста. Ако кръвното налягане спадне значително по време на теста, пациентът се поставя отново на вентилатор и се взема артериална кръвна проба, за да се определи дали PaCO се е повишило над 55 mmHg и дали се е увеличило с >20 mmHg спрямо нивото преди теста. Тези стойности потвърждават клиничната диагноза мозъчна смърт.

9. Изпълнен е поне един от следните четири критерия.

A. Позиции 2-8 са потвърдени два пъти в проучвания с интервал от поне 6 часа

Б. Позиции 2-8 са потвърдени И ЕЕГ не показва електрическа активност в мозъчната кора. Второто изследване е проведено поне 2 часа след първото, което потвърждава позиции 2-8.

Б. Точки 2-8 са потвърдени И вътречерепен кръвен поток не е открит при артериография. Второто изследване се извършва най-малко 2 часа след първото изследване, което е потвърдило точки 2-8.

Г. Ако потвърждаването на някоя от точки 2-8 е възпрепятствано от нараняване или състояние (напр. обширно травматично увреждане на лицето пречи на калорическото изследване), се използват следните критерии. Потвърждаване на точки, налични за оценка Няма данни за вътречерепен кръвен поток

Второто проучване е проведено 6 часа след първото, което потвърждава всички налични позиции за оценка.

SBP - средно артериално налягане; PaCO - парциално налягане на CO в артериалната кръв. От Насоките на Американската академия по неврология (1995 г.), с промени.

Мозъчна смърт - клинични критерии

Инструментални методи, потвърждаващи мозъчна смърт

Съществуват много проблеми при диагностицирането на клиничните критерии за мозъчна смърт. Често тяхната интерпретация е недостатъчна, за да се диагностицира това състояние със 100% точност. В тази връзка, още в първите описания, мозъчната смърт е била потвърждавана чрез спиране на биоелектричната активност на мозъка с помощта на ЕЕГ. Различни методи, които позволяват потвърждаване на диагнозата „мозъчна смърт“, са получили признание в целия свят. Необходимостта от тяхното използване е призната от повечето изследователи и клиницисти. Единствените възражения се отнасят до диагнозата „мозъчна смърт“, основана само на резултатите от параклинични изследвания, без да се вземат предвид данните от клиничен преглед. В повечето страни те се използват, когато е трудно да се проведе клинична диагноза и когато е необходимо да се намали времето за наблюдение при пациенти с клинична картина на мозъчна смърт.

Мозъчна смърт - Диагноза

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]