Синдром на оток

Синдромът на оток е прекомерно натрупване на течност в тъканите и серозните кухини на тялото, придружено от увеличаване на обема на тъканта или намаляване на серозната кухина с промяна във физическите свойства (тургор, еластичност) и функцията на тъканите и органите.

Разграничаването на отоците, дължащи се на системни патологични състояния, от тези, дължащи се на локални нарушения, може да варира по сложност - от проста и ясна клинична задача до много труден и сложен диагностичен проблем. Отоките могат да са резултат от повишена капилярна пропускливост, запушване на венозната кръв или лимфния дренаж; течност може да се натрупа в тъканите поради намалено онкотично налягане в кръвната плазма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява синдрома на отока?

Синдромът на отока е важен симптом на много заболявания на органи и регулаторната система и по външния си вид често служи за диференциална диагностика на заболявания, причинили синдром на отока. Прави се разлика между синдром на локален (локален) отока, свързан с нарушение на водния баланс в ограничена област на тялото или органа, и синдром на общ отока, като проява на положителен воден баланс в цялото тяло. Според заболяването, причинило развитието на отока, се прави разлика между: сърдечен, бъбречен, портален (асцит), лимфостатичен, ангионевротичен и др.

Белодробен оток, мозъчен оток и подуване, ларингеален оток, хидроторакс, хидроперикард и др. се разграничават като отделни форми, представляващи заплаха за живота или усложнения, тъй като отоците са лесно податливи на инфекция.

Преобладаващата локализация и характер на отока имат специфични особености при различните заболявания, които се използват за тяхната диференциална диагноза.

1. Сърдечно заболяване
2. Бъбречни заболявания
3. Заболявания на черния дроб
4. Хипопротеинемия
5. Венозен оток
6. Лимфен оток
7. Травматично
8. Ендокринна
   • Микседем.
   • Синдром на мастен оток.
9. Синдром на неврогенен оток
   • Синдром на идиопатичен оток (болест на Паршон).
   • Синдром на хипоталамичен оток.
   • Трофедема Межа.
   • Комплексна регионална болка (рефлекторна симпатикова дистрофия).
10. Ятрогенен (лекарствен)
    • Хормони (коргакостероиди, женски полови хормони).
    • Антихипертензивни лекарства (алкалоид на рауволфия, апресин, метилдопа, бета-блокери, клонидин, блокери на калциевите канали).
    • Противовъзпалителни лекарства (бутадион, напроксен, ибупрофен, индометацин).
    • Други лекарства (МАО-инхибитори, мидантан).

Сърдечно заболяване

При сърдечен оток обикновено е налице анамнеза за сърдечно заболяване или сърдечни симптоми: диспнея, ортопнея, палпитации, болка в гърдите. Отокът при сърдечна недостатъчност се развива постепенно, обикновено след предходна диспнея. Едновременното подуване на югуларните вени и застойното уголемяване на черния дроб са признаци на деснокамерна недостатъчност. Сърдечният оток се локализира симетрично, главно по глезените и пищялите при амбулаторни пациенти и в тъканите на лумбалната и сакралната област при лежащо болни. В тежки случаи се наблюдават асцит и хидроторакс. Често се открива ноктурия.

Бъбречни заболявания

Този вид оток се характеризира с постепенно (нефроза) или бързо (гломерулонефрит) развитие на оток, често на фона на хроничен гломерулонефрит, диабет, амилоидоза, лупус еритематозус, нефропатия на бременността, сифилис, тромбоза на бъбречните вени и някои отравяния. Отокът се локализира не само по лицето, особено в областта на клепачите (подуването на лицето е по-изразено сутрин), но и по краката, долната част на гърба, гениталиите и предната коремна стена. Често се развива асцит. Диспнея, като правило, не се появява. Острият гломерулонефрит се характеризира с повишаване на кръвното налягане и възможно развитие на белодробен оток. Наблюдават се промени в изследванията на урината. При продължително бъбречно заболяване могат да се наблюдават кръвоизливи или ексудати във фундуса. Томографията и ултразвукът разкриват промяна в размера на бъбреците. Показано е изследване на бъбречната функция.

Заболявания на черния дроб

Чернодробните заболявания обикновено причиняват отоци в късните стадии на постнекротичната и порталната цироза. Те се проявяват главно като асцит, който често е по-изразен от отока по краката. По време на прегледа се разкриват клинични и лабораторни признаци на основното заболяване. Най-често е налице предходен алкохолизъм, хепатит или жълтеница, както и симптоми на хронична чернодробна недостатъчност: артериални паякообразни хемангиоми („звездички“), чернодробни длани (еритема), гинекомастия и развити венозни колатерали по предната коремна стена. Асцитът и спленомегалията се считат за характерни признаци.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Хипопротеинемия

Отокът, свързан с недохранване, се развива при общо гладуване (кахектичен оток) или при рязка липса на протеини в диетата, както и при заболявания, съпроводени със загуба на протеини през червата, тежки витаминни дефицити (бери-бери) и при алкохолици. Обикновено са налице и други симптоми на хранителен дефицит: хейлоза, зачервен език, загуба на тегло. При отоци, причинени от чревни заболявания, анамнезата често включва индикации за чревна болка или обилна диария. Отокът обикновено е малък, локализиран главно по пищялите и стъпалата, като често се установява и подпухналост на лицето.

Как се проявява синдромът на отока?

Клинично, синдромът на общия оток става видим, когато тялото задържа повече от 2-4 литра вода, синдромът на локалния оток се открива с по-малко натрупване на течност. Синдромът на периферния оток е съпроводен с увеличаване на обема на крайник или част от тялото, подуване на кожата и подкожната тъкан и намаляване на тяхната еластичност. Палпацията разкрива тестообразна консистенция на кожата, натискането с пръст оставя ямка, която бързо изчезва, което ги отличава от фалшивия оток, например, при микседем се натиска трудно, ямката се задържа от няколко минути до няколко часа, а при склеродермия, локално затлъстяване, ямката изобщо не се образува. Кожата е бледа или цианотична, може да се напука с изтичането на подута серозна течност или лимфа през пукнатините по време на образуването на язви, на фона на микседем.

Синдром на венозен оток

В зависимост от причината, венозният оток може да бъде остър или хроничен. Острата дълбока венозна тромбоза обикновено е съпроводена с болка и чувствителност при палпация над засегнатата вена. При тромбоза на по-големи вени обикновено се наблюдава и засилване на повърхностния венозен кръвоток. Ако хроничната венозна недостатъчност е причинена от разширени вени или недостатъчност (постфлебитна) на дълбоките вени, тогава към ортостатичния оток се добавят симптоми на хроничен венозен застой: застойна пигментация и трофични язви.

Синдром на лимфния оток

Този вид оток се класифицира като локален оток; обикновено е болезнен, склонен към прогресия и е съпроводен от симптоми на хронична венозна конгестия. При палпация зоната на оток е плътна, кожата е удебелена („свинска кожа“ или портокалова кора), при повдигане на крайника отокът спада по-бавно, отколкото при венозен оток. Съществуват идиопатични и възпалителни форми на оток (най-честата причина за последния е дерматофитоза), както и обструктивни (в резултат на хирургическа интервенция, образуване на белези поради радиационно увреждане или неопластичен процес в лимфните възли), водещи до лимфостаза. Дългосрочният лимфатичен оток води до натрупване на протеин в тъканите с последваща пролиферация на колагенови влакна и деформация на органа - елефантиаза.

Синдром на травматичен оток

Отокът след механична травма също се отнася до локален оток; той е съпроводен с болка и чувствителност при палпация и се наблюдава в областта на предишното нараняване (натъртване, фрактура и др.)

Синдром на ендокринен оток

1. Тиреоидната недостатъчност (хипотиреоидизъм), освен други симптоми, се проявява с микседем - генерализирано подуване на кожата. Кожата е бледа, понякога с жълтеникав оттенък, суха, лющеща се, плътна. Изразен е мукозен оток на подкожната тъкан, особено по лицето, раменете и пищялите. При натиск няма вдлъбнатина в кожата (псевдоведем). Наблюдават се съпътстващи симптоми на хипотиреоидизъм (намален метаболизъм, брадикардия, депресия, намалено внимание, хиперсомния, приглушен глас и др.) и намалено съдържание на тиреоидни хормони в кръвта.
2. Мастен оток. Този вид оток се среща при жени и се проявява със забележимо симетрично затлъстяване на краката. Обичайното оплакване, с което се сблъскват лекарите, е „подути крака“, което всъщност се появява и се увеличава в ортостатично положение. Те обикновено се увеличават преди началото на менструацията, при къпане в топла вода, при продължително седене или неконтролирана употреба на сол. Зоната на отока е мека, с вдлъбнатина при натиск, няма симптоми на хронична венозна конгестия; дългосрочното съществуване на тези отоци ни позволява да изключим дълбока венозна тромбоза. При пациент с мастен оток стъпалата и пръстите на краката не се променят, докато при други видове оток на долните крайници те подуват. Диагностични трудности възникват при съпътстващи разширени вени, но симетрията на лезията и типичното местоположение на мастните натрупвания, както и нормалната форма на стъпалата и пръстите на краката, би трябвало да помогнат за установяване на правилната диагноза.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Синдром на неврогенен оток

1. Синдромът на идиопатичния оток (болест на Паршон) е клиничен симптом, наблюдаван главно при жени на възраст 30-60 години и характеризиращ се с намаляване на количеството урина, липса на жажда и поява на отоци, несвързани с патология на сърцето, черния дроб и бъбреците. Понякога се наблюдават симптоми на органична мозъчна и лека хипоталамична недостатъчност: склонност към затлъстяване, емоционални (демонстративни) и вегетативно-съдови нарушения, остатъчни неврологични микросимптоми. Провокиращ фактор често е психическата травма. Отокът се увеличава при продължително стоене. В допълнение към оток на долните крайници, пациентите могат да отбележат уголемяване на корема и млечните жлези. Пациентите често се оплакват от подуване на лицето и ръцете сутрин, което отшумява при движение. Изследване на хормоналния профил може да разкрие повишено съдържание на алдостерон, дисбаланс на половите хормони, промяна в активността на ренина.
2. Хипоталамичният оток може да се развие с участие (не непременно директно и незабавно) на хипоталамуса в един или друг патологичен процес (инфаркт, тумор, кръвоизлив, менингит, травма) и да причини симптом на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (обикновено преходна) с хипонатриемия и задържане на вода в организма.

Симптомите на водна интоксикация със задържане на течности са характерни и за болестта на Шварц-Бартер, причинена от повишена секреция на ADH-подобно вещество при бронхогенни карциноми и други неендокринни тумори. Съдържанието на ADH в задната хипофизна жлеза е нормално.

3. Трофедемът на Межа (оток на Межа) е много рядко заболяване с неизвестна етиология, проявяващо се с ограничен оток на кожата, който бързо се увеличава и продължава от няколко часа до няколко дни, след което регресира, но не отшумява напълно, оставяйки остатъчен оток. По-късно се наблюдават рецидиви на отока на същото място. Отокът е плътен; натиск с пръст не оставя вдлъбнатина. Уплътняването на кожата след рецидиви става по-изразено. Отокът постепенно се организира. Засегнатата част от кожата губи обичайната си нормална форма. Допълнителни симптоми: повишена телесна температура по време на оток, втрисане, главоболие, объркване.

Наред с подуване на лицето или крайниците, понякога може да се наблюдава белодробен или ларингеален оток, оток на езика. Описан е и оток на стомашно-чревния тракт, лабиринта и зрителния нерв. Такъв оток също е част от симптомите на Мелкерсон-Розентал.

4. Комплексната регионална болка (рефлекторна симпатикова дистрофия) на определен етап от развитието си може да бъде съпроводена с подуване на болезнената част на крайника. Основното оплакване на пациента е пареща вегетативна болка. Травмата и продължителното обездвижване са основните рискови фактори за развитие на едемален синдром. Характерни са алодиния и трофични нарушения (включително в костната тъкан).

Синдром на ятрогенен оток

Сред лекарствата, които могат да доведат до оток, най-често се отбелязват хормони (кортикостероиди и женски полови хормони), антихипертензивни лекарства (алкалоиди на рауволфия, апресин, метилдопа, бета-блокери, клонидин, блокери на калциевите канали), противовъзпалителни лекарства (бутадион, напроксен, ибупрофен, индометацин), МАО-инхибитори, мидантан (последното лекарство понякога води до излив в плевралната кухина).

Синдром на сърдечен оток

Развиват се постепенно при левокамерна недостатъчност, след предходна диспнея, локализират се по глезените и пищялите, симетрични са, при лежащо болни и по гърба. Кожата е доста еластична, бледа или цианотична, отокът лесно се прокарва, но при продължителен оток кожата може да стане груба. При деснокамерна недостатъчност, която се определя от едновременното уголемяване на черния дроб и подуване на югуларните вени, едновременно с оток в краката, може да се образува асцит, хидроторакс (обикновено отдясно), рядко хидроперикард. Възможно е да има белодробен оток при предходна диспнея.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Синдром на нефритен оток

Развива се в най-ранните стадии на острия гломерулонефрит. Отокът е локализиран предимно по лицето, горните и долните крайници. Кожата е бледа, плътна, нормална температура. Рядко се развиват хидроторакс, хидроперикард, може да има белодробен оток, но без предходна диспнея.

Синдром на нефротичен оток

Развива се при субакутен хроничен гломерулонефрит, бъбречна амилоидоза, нефропатия на бременността, някои отравяния, особено алкохолни, лупус еритематозус, сифилис и тромбоза на бъбречните вени.

Отоките са предимно по лицето, повече в областта на клепачите и под очите, увеличават се сутрин, освен това могат да бъдат по краката, гениталиите, кръста, предната коремна стена. Кожата е суха, мека, бледа, понякога лъскава. Отоките са рехави, лесно се притискат и изместват при промяна на позицията на тялото. Често се появява асцит, може да има хидроторакс, но те са с малък обем и не са силно изразени, няма задух.

Синдром на кахексичен оток

Развива се при продължително гладуване или недостатъчен прием на протеини, както и при заболявания, съпроводени с голяма загуба на протеини (гастроентерит, улцерозен колит, чревни фистули, алкохолизъм и др.).

Синдромът на отока обикновено е малък, локализиран по стъпалата и пищялите, лицето се характеризира с подпухналост, въпреки че самите пациенти са изтощени. Кожата е с тестообразна консистенция, суха.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Синдром на оток по време на бременност

Като проява на токсикоза, те се появяват след 25-30-та седмица от бременността, в по-ранни етапи са проява на сърдечна недостатъчност или се развиват поради обостряне на бъбречна патология. Първоначално отокът се локализира по краката, след което се разширява към гениталиите, предната коремна стена, долната част на гърба и лицето. Кожата е мека, влажна. Отокът лесно се прокарва. Асцит и хидроторакс се срещат много рядко.

Синдром на идиопатичен оток

Развиват се при жени, склонни към затлъстяване, вегетативни нарушения; в началния период на менопаузата. В същото време няма други системни заболявания и метаболитни нарушения. Отокът се появява сутрин, по лицето, повече под очите под формата на подути торбички, по пръстите. Отокът е лек, бързо изчезва след редовен лек масаж.

В горещо време, с ортостатична недостатъчност (продължително стоене, седене), синдромът на отока може да се прояви под формата на подуване на краката, кожата често е цианотична, еластичността ѝ е запазена и често има хиперестезия.

Особеността е отокът на Куинке, алергичен и неалергичен оток, когато е наследствено заболяване.

Характеризира се с внезапно развитие на общ или локален оток на подкожната тъкан и лигавиците на ларинкса; мозъка и гръбначния мозък, коремните органи. Синдромът на оток се развива много бързо, пациентът усеща подуване, но сърбежът не е типичен. Отокът на ларинкса може да причини асфиксия.

Като се има предвид, че оточните синдроми са проява на недостатъчност на някой основен орган или система, участващи в хомеостазата, при установяване на общ оток, пациентът трябва да бъде насочен или консултиран от специалист със съответния профил. Друг е проблемът с локализираните отоци, които са проява най-вече на хирургична патология, травми. Лекарите разглеждат тези въпроси във всеки конкретен случай според нозологията или в комбинация с други заболявания.

Специално място заема оточнитеят синдром при газова гангрена. Неговата особеност е голям обем (2-4 литра течност се отделят в излив на ден), бързо нарастване и разпространение в проксимална посока, което води до компресия на венозни и артериални стволове. Такъв бързо прогресиращ оточни синдром е патогномоничен за анаеробна клостридиална инфекция. Открива се чрез вземане на конец, завързан около сегмент от крайника, който се разрязва в кожата след 20-30 минути. Тази техника е описана от древни лекари, но няма авторско име. Самата техника е ненадеждна, тъй като същият оток може да бъде причинен от други видове инфекция, особено когато възпалението протича под формата на флегмон, травма, особено с увреждане на кръвоносните съдове. Отличителна черта е специфичният вид на кожата на оточните крайници под формата на ландкартовидни петна с необичаен цвят: бронзов, син, зеленикав. Неклостридиалните анаеробни отоци не дават такава специфична картина. Но и в двата случая пациентите трябва спешно да бъдат хоспитализирани или прехвърлени в специализирани гнойно-септични реанимационни отделения, които имат възможност да извършват хипербарна оксигенация с високо кислородно налягане (2-3 излишни атмосфери - барокамери от типа Енисей).

Нефротичен синдром

Нефротичен синдром при деца

Как да разпознаем синдрома на отока?

Електрофореза на серумни протеини, чернодробни функционални тестове, серумни нива на Т4 и Т3, радиоимунологично изследване на серумните нива на TSH, ЕКГ, рентгенография на гръдния кош, ехокардиография, компютърна томография на гръдния кош, сърдечна радиоизотопна ангиография, доплеров ултразвук на вени, флебография, бъбречна томография, коремна компютърна томография, лимфангиография, консултация с терапевт и ендокринолог.