Синдром на ектопично производство на АКТХ - Преглед на информацията

През 1928 г. У. Х. Браун за първи път описва пациент с овесеноклетъчен рак на белия дроб, който има клинични прояви на хиперкортицизъм: характерно затлъстяване, стрии, хирзутизъм и глюкозурия. Аутопсията разкрива уголемени надбъбречни жлези. По-късно са получени доказателства, че различни тумори могат да секретират вещества, подобни на АКТХ. През 1960 г. в белодробните тумори са открити пептиди с адренокортикотропна активност. Това води до идентифицирането на ново заболяване, наречено „синдром на ектопична продукция на АКТХ“.

Туморите на ендокринните жлези и неендокринните органи могат да секретират различни биологично активни вещества и са съпроводени с появата на определени клинични симптоми. Описани са тумори, произвеждащи ACTH, ADH, пролактин, паратироиден хормон, калцитонин и различни освобождаващи хормони. Честотата на ектопичната хормонална секреция все още не е добре известна. Доказано е, че 10% от всички пациенти с рак на белия дроб имат ектопична секреция на различни хормони. Един от първите описани е синдромът на ектопична продукция на ACTH и той е най-често срещаният сред другите подобни синдроми.

Причини за синдром на извънматочна продукция на ACTH

Синдромът на хиперкортицизъм, причинен от ектопично производство на ACTH, се открива при тумори както на неендокринни органи, така и на ендокринни жлези. Най-често този синдром се развива при тумори на гръдния кош (рак на белия дроб, карциноиден и бронхиален рак, злокачествени тимоми, първични карциноиди на тимуса и други медиастинални тумори). По-рядко синдромът съпътства тумори на различни органи: паротидна жлеза, слюнчени жлези, пикочен и жлъчен мехур, хранопровод, стомах, дебело черво. Описано е развитието на синдрома при меланом и лимфосаркома. Ектопично производство на ACTH е установено и при тумори на ендокринните жлези. Секрецията на ACTH често се открива при рак на островчетата на Лангерханс. Медуларен рак на щитовидната жлеза и феохромоцитом, невробластом се срещат със същата честота. Много по-рядко ектопично производство на ACTH се открива при рак на шийката на матката, яйчниците, тестисите и простатната жлеза. Установено е също, че при много злокачествени тумори, които произвеждат ACTH, не се наблюдават клинични прояви на хиперкортицизъм. Понастоящем причините за производството на ACTH в клетъчните тумори все още не са открити. Според предположението на Пиърс през 1966 г., базирано на концепцията за APUD системата, групи от клетки, образувани от нервна тъкан, присъстват не само в централната нервна система, но и в много други органи: белите дробове, щитовидната жлеза и панкреасът, урогениталната област и др. Клетките на туморите на тези органи, при условия на неконтролиран растеж, започват да синтезират различни хормонални вещества.

Причини и патогенеза на синдрома на ектопична продукция на ACTH

Симптоми на ектопичен ACTH синдром

Симптомите на ектопичен ACTH производствен синдром са различни степени на хиперкортицизъм. В случай на бързо прогресиране на туморния процес и високо производство на хормони от надбъбречната кора се развива типичен синдром на Иценко-Кушинг. Пациентите имат прекомерно отлагане на подкожна мазнина в лицето, шията, торса, корема. Лицето придобива вид на "пълна луна". Крайниците изтъняват, кожата става суха, придобива лилаво-цианотичен цвят. По кожата на корема, бедрата, вътрешните повърхности на раменете се появяват червено-виолетови "разтегателни" ивици. Наблюдава се както обща, така и фрикционна хиперпигментация на кожата. Хипертрихоза се появява по кожата на лицето, гърдите, гърба. Има склонност към фурункулоза и еризипел. Кръвното налягане е повишено. Скелетът е остеопоротичен, при тежки случаи има фрактури на ребрата и прешлените. Стероидният диабет се характеризира с инсулинова резистентност. Хипокалиемията с различна степен зависи от степента на хиперкортицизъм. Развитието на симптомите му зависи от биологичната активност и количеството хормони, секретирани от тумора и секретирани от надбъбречната кора - кортизол, кортикостерон, алдостерон и андрогени.

Един от характерните и постоянни симптоми на ектопичния АКТХ синдром е прогресивната мускулна слабост. Тя се изразява в бърза уморяемост, силна отпадналост. Това се наблюдава в по-голяма степен в долните крайници. Мускулите стават отпуснати и меки. Пациентите не могат да станат от стол или да се катерят по стълби без помощ. Често физическата астения при тези пациенти е съпроводена с психични разстройства.

Симптоми на ектопичен ACTH синдром

Диагностика на синдром на ектопична продукция на ACTH

Наличието на синдром на ектопична продукция на АКТХ може да се подозира по бързото нарастване на мускулната слабост и специфичната хиперпигментация при пациентите. Синдромът най-често се развива между 50 и 60-годишна възраст с еднаква честота при мъжете и жените, докато болестта на Иценко-Кушинг започва между 20 и 40 години, а при жените 3 пъти по-често, отколкото при мъжете. В повечето случаи жените се разболяват след раждане. Синдромът на ектопична продукция на АКТХ, причинен от костноклетъчен карцином, напротив, е по-често срещан при млади мъже пушачи. Синдромът на ектопична продукция на АКТХ рядко се наблюдава при деца и възрастни хора.

Описан е рядък случай на ектопичен синдром на производство на адренокортикотропен хормон, причинен от нефробластом, при 5-годишно японско момиче. В рамките на 2 месеца детето развива Кушингоидно затлъстяване, закръгленост на лицето, потъмняване на кожата и съответстващо на възрастта полово развитие. Кръвното налягане се повишава до 190/130 mm Hg, плазменото съдържание на калий е 3,9 mmol/l. В дневната урина е установено значително повишение на 17-OCS и 17-CS. Интравенозната пиелография показва анормална конфигурация на левия бъбрек, а селективната бъбречна артериография разкрива нарушено кръвообращение в долната му част. Туморът, нефробластом, е отстранен по време на операцията и метастази не са открити. Туморът синтезира „голям“ АКТХ, бета-липотропин, бета-ендорфин и активност, подобна на освобождаване на кортикотропин. След отстраняване на бъбречния тумор, симптомите на хиперкортицизъм регресират и надбъбречната функция се нормализира.

Диагностика на синдром на ектопична продукция на ACTH

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечение на синдром на ектопична продукция на ACTH

Лечението на ектопичния ACTH производствен синдром може да бъде патогенетично и симптоматично. Първото включва отстраняване на тумора - източник на ACTH и нормализиране на функцията на надбъбречната кора. Изборът на лечение за ектопичен ACTH производствен синдром зависи от локализацията на тумора, степента на туморния процес и общото състояние на пациента. Радикалното отстраняване на тумора е най-успешният вид лечение за пациентите, но често не може да се осъществи поради късна локална диагностика на ектопичния тумор и широко разпространения туморен процес или обширни метастази. В случаи на неоперабилност на тумора се използва лъчетерапия, химиотерапия или комбинация от двете. Симптоматичното лечение е насочено към компенсиране на метаболитните процеси при пациентите: елиминиране на електролитния дисбаланс, протеиновата дистрофия и нормализиране на въглехидратния метаболизъм.

По-голямата част от туморите, причиняващи синдром на ектопична продукция на ACTH, са злокачествени, така че лъчетерапията се предписва след хирургичното им отстраняване. MO Tomer et al. описват 21-годишен пациент с бързо клинично развитие на хиперкортицизъм, причинен от тимусен карцином. Резултатите от изследването позволяват да се изключи хипофизният източник на хиперсекреция на ACTH. С помощта на компютърна томография на гръдния кош е открит тумор в медиастинума. Преди операцията са приложени метопирон (750 mg на всеки 6 часа) и дексаметазон (0,25 mg на всеки 8 часа) за намаляване на функцията на надбъбречната кора. По време на операцията е отстранен тимусен тумор с тегло 28 g. След операцията е предписано външно облъчване на медиастинума в доза от 40 Gy в продължение на 5 седмици. В резултат на лечението пациентът е постигнал клинична и биохимична ремисия. Много автори считат комбинацията от хирургични и лъчеви методи за медиастинални тумори за най-добрия метод за лечение на ектопични тумори.

Лечение на синдром на ектопична продукция на ACTH

Превенция на синдрома на извънматочна продукция на ACTH

Синдромът на ектопично производство на АКТХ е много по-често срещан при мъжете пушачи и е причинен от рак на белите дробове, бронхите и медиастинума. В тази връзка борбата с тютюнопушенето може да играе положителна роля в предотвратяването на заболяването.

Прогноза за ектопичен ACTH синдром

Прогнозата в повечето случаи е лоша, в зависимост от степента на злокачественост на процеса, неговото разпространение, тежестта на хиперкортицизма и времето на поставяне на диагнозата. Повечето пациенти губят трудоспособността си.