Лечение на синдрома на ектопична продукция на АКТХ

Лечението на ектопичния ACTH производствен синдром може да бъде патогенетично и симптоматично. Първото включва отстраняване на тумора - източник на ACTH и нормализиране на функцията на надбъбречната кора. Изборът на лечение за ектопичен ACTH производствен синдром зависи от локализацията на тумора, степента на туморния процес и общото състояние на пациента. Радикалното отстраняване на тумора е най-успешният вид лечение за пациентите, но често не може да се осъществи поради късна локална диагностика на ектопичния тумор и широко разпространения туморен процес или обширни метастази. В случаи на неоперабилност на тумора се използва лъчетерапия, химиотерапия или комбинация от двете. Симптоматичното лечение е насочено към компенсиране на метаболитните процеси при пациентите: елиминиране на електролитния дисбаланс, протеиновата дистрофия и нормализиране на въглехидратния метаболизъм.

По-голямата част от туморите, причиняващи синдром на ектопична продукция на ACTH, са злокачествени, така че лъчетерапията се предписва след хирургичното им отстраняване. MO Tomer et al. описват 21-годишен пациент с бързо клинично развитие на хиперкортицизъм, причинен от тимусен карцином. Резултатите от изследването позволяват да се изключи хипофизният източник на хиперсекреция на ACTH. С помощта на компютърна томография на гръдния кош е открит тумор в медиастинума. Преди операцията са приложени метопирон (750 mg на всеки 6 часа) и дексаметазон (0,25 mg на всеки 8 часа) за намаляване на функцията на надбъбречната кора. По време на операцията е отстранен тимусен тумор с тегло 28 g. След операцията е предписано външно облъчване на медиастинума в доза от 40 Gy в продължение на 5 седмици. В резултат на лечението пациентът е постигнал клинична и биохимична ремисия. Много автори считат комбинацията от хирургични и лъчеви методи за медиастинални тумори за най-добрия метод за лечение на ектопични тумори.

Химиотерапевтичното лечение на синдрома на ектопична продукция на ACTH е доста ограничено. Понастоящем няма специфично общо противотуморно лечение за APUD тумори и ACTH-секретиращи тумори. Лечението може да се предприема индивидуално и зависи от местоположението на тумора. FS Marcus et al. описват пациент със синдром на Itsenko-Cushing и стомашен карциноид с метастази. На фона на противотуморна химиотерапия, нивата на ACTH на пациента се нормализират и се наблюдава значително клинично подобрение на хиперкортицизма.

Употребата на противотуморно лечение при пациенти с ектопичен ACTH синдром понякога може да доведе до смърт. FD Johnson съобщава за двама пациенти с първичен апудом, дребноклетъчен чернодробен карцином и клинични прояви на хиперкортицизъм. По време на курса на противотуморна химиотерапия (интравенозно циклофосфамид и винкристин), те починаха на 7-ия и 10-ия ден от началото на лечението. Освен това, SD Cohbe et al. съобщават за пациентка, чийто рак на гърдата протича с ектопичен ACTH синдром. Скоро след прилагането на химиотерапия пациентката също умира. Предполага се, че при пациенти с ектопичен тумор и излишък от кортикостероиди, когато се предписват противотуморни лекарства, настъпва така наречената карциноидна криза. Тя може да бъде причинена от непоносимост към химикали на фона на хиперкортицизъм.

Лечението на пациенти със синдром на ектопична продукция на АКТХ не включва само директно въздействие върху тумора. Клиничните симптоми на синдрома и тежестта на състоянието на пациентите зависят от степента на хиперкортицизъм. Следователно, важен момент за лечението е нормализирането на функцията на надбъбречната кора. За тези цели се използва хирургичен метод на лечение - двустранна тотална адреналектомия или се прилагат медикаменти - блокери на биосинтеза на надбъбречната кора.

При пациенти с ектопичен ACTH синдром, хирургичното отстраняване на надбъбречните жлези е с висок риск за живота поради тежестта на състоянието. Поради това повечето пациенти се подлагат на лекарствена блокада на хормоналната биосинтеза в надбъбречната кора. Лечение, насочено към нормализиране на функцията на надбъбречната кора, се използва и при подготовка за хирургично отстраняване на тумор или по време на лъчетерапия. Когато радикалните методи за лечение на ектопичен ACTH синдром са невъзможни, лекарства, които блокират биосинтеза на кортикостероиди, удължават живота на пациентите. Те включват метопирон, елиптен или ориметен и мамомит (глутетимид), хлодитан (o'r'DDD) или трилостан. Те се използват както при болестта на Иценко-Кушинг, така и при пациенти с ектопичен ACTH синдром. Метопирон се предписва в доза от 500-750 mg 4-6 пъти дневно, дневната доза е 2-4,5 g. Ориметен инхибира превръщането на холестерола в прегненолон. Това лекарство може да има странични ефекти: има седативно свойство, причинява загуба на апетит и кожни обриви. В резултат на това дозата на лекарството е ограничена до 1-2 g / ден.

По-успешно лечение е комбинирана терапия с метопирон и ориметен. Постига се значително намаляване на надбъбречната функция и се намалява токсичният ефект на лекарствата. Дозата им се избира в зависимост от чувствителността на пациента.

Наред с ефекта върху тумора и функцията на надбъбречната кора, при пациенти със синдром на ектопична продукция на АКТХ е показано симптоматично лечение. То е насочено към нормализиране на електролитните нарушения, протеиновия катаболизъм, стероидния диабет и други прояви на хиперкортицизъм. За нормализиране на хипокалиемията и проявите на хипокалиемична алкалоза се използва верошпирон, който насърчава забавянето на екскрецията на калий през бъбреците. Предписва се в доза от 150-200 mg/ден. Наред с верошпирон, на пациентите се прилагат различни калиеви препарати и се ограничава приемът на сол. При прояви на оточен синдром, диуретици се предписват с повишено внимание - фуроземид, бриналдикс и други в комбинация с верошпирон и калиев препарат. Показани са продукти, съдържащи калий, както и ретаболил в доза от 50-100 mg на всеки 10-14 дни за намаляване на протеиновата дистрофия.

Хипергликемията и глюкозурията, които често се срещат при пациенти, също изискват назначаване на захаропонижаваща терапия. Бигуанидите, по-специално силибин-ретард, се считат за най-подходящите лекарства за лечение на стероиден диабет. Диетата трябва да е без лесно смилаеми въглехидрати.

Пациентите с хиперкортицизъм развиват остеопороза на скелета, най-често на гръбначния стълб. Силният болков синдром, свързан с притискане на нервите и вторични радикуларни прояви, често принуждава пациентите да лежат. За намаляване на остеопорозата се предписват калциеви препарати и калцитриол (калцитонин).

При кардиопулмонална недостатъчност се използват сърдечни гликозиди и дигиталисови препарати. С оглед на стероидна кардиопатия, свързана с хипокалиемия, хипертония и протеинова дистрофия, е необходимо предписване на изоптин, панангин, калиев оротат. В случаи на персистираща тахикардия са показани кордарон, корданум, алфа-блокери.

Септичните усложнения при пациенти с хиперкортицизъм са тежки, така че е необходимо ранно приложение на антибиотици и широкоспектърни антибактериални лекарства. Поради честото наличие на инфекция в пикочните пътища е препоръчително да се предписват сулфонамидни лекарства (фталазол, бактрим) и нитрофуранови производни (фурадонин, фурагин).