Симптоми на мигрена

Симптомите на мигрена се характеризират с типична мигренозна болка, която често е с пулсиращ и притискащ характер, обикновено засяга половината от главата и е локализирана в областта на челото и слепоочията, около окото. Понякога главоболието може да започне в тилната област и да се разпространи напред към областта на челото. При повечето пациенти страната на болката може да се променя от пристъп на пристъп.

Мигрената не се характеризира със строго едностранен характер на болката; тя се счита за индикация за допълнително изследване, чиято цел е да се изключат органични увреждания на мозъка!

Продължителността на пристъпа при възрастни обикновено варира от 3-4 часа до 3 дни и е средно 20 часа. При епизодична мигрена честотата на пристъпите варира от един пристъп на всеки 2-3 месеца до 15 на месец, като най-типичната честота на пристъпите е 2-4 на месец.

Някои пациенти могат да изпитат продром (предшественик на главоболие) няколко часа или дори дни преди началото на симптомите на мигрена, включително различни комбинации от симптоми като слабост, влошаване на настроението, затруднена концентрация, а понякога, напротив, повишена активност и апетит, напрежение в мускулите на врата и повишена чувствителност към светлина, звук и обонятелни стимули. След пристъпа някои пациенти изпитват сънливост, обща слабост и бледа кожа за известно време, като често се появява и прозяване (постдром).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Свързани симптоми на мигрена

Мигренозният пристъп обикновено е съпроводен от гадене, повишена чувствителност към ярка светлина (фотофобия), звуци (фонофобия) и миризми, както и загуба на апетит. Повръщане,замаяност и припадък могат да се появят малко по-рядко. Поради тежката фото- и фонофобия, повечето пациенти предпочитат да бъдат в затъмнена стая по време на пристъп, в спокойна и тиха среда. Мигренозната болка се влошава от нормална физическа активност, като ходене или изкачване на стълби. Децата и младите пациенти обикновено изпитват сънливост, а след сън главоболието често изчезва безследно.

Основните симптоми на мигрена са:

• силна болка от едната страна на главата (слепоочието, челото, областта на очите, задната част на главата), редуващи се страни на главоболието;
• типични съпътстващи симптоми на мигрена: гадене, повръщане, фотофобия и фонофобия;
• повишена болка при нормална физическа активност;
• пулсиращ характер на болката;
• типични провокиращи фактори;
• значително ограничаване на ежедневните дейности;
• мигренозна аура (15% от случаите);
• пристъпите на главоболие се облекчават слабо от конвенционалните аналгетици;
• наследствен характер на мигрената (60% от случаите).

В 10-15% от случаите пристъпът се предшества от мигренозна аура - комплекс от неврологични симптоми, които се появяват непосредствено преди мигренозно главоболие или в неговото начало. Въз основа на тази характеристика се прави разлика между мигрена без аура (преди това „проста мигрена“) и мигрена с аура (преди това „асоциирана мигрена“). Аурата и продромалните симптоми на мигрена не трябва да се бъркат. Аурата се развива в рамките на 5-20 минути, продължава не повече от 60 минути и напълно изчезва с настъпването на болковата фаза. Повечето пациенти се характеризират с мигренозни пристъпи без аура, мигренозната аура никога не се развива или се появява много рядко. В същото време пациентите с мигрена с аура често могат да имат пристъпи без аура. В редки случаи мигренозен пристъп не се появява след аура (т.нар. аура без главоболие).

Най-често срещана е зрителната, или „класическата“, аура, която се проявява в различни зрителни феномени: фотопсия, „мушички“, едностранна загуба на зрителното поле, трептяща скотома или зигзагообразна светеща линия („фортификационен спектър“). По-рядко срещани са едностранна слабост или парестезия в крайниците (хемипарестетична аура), преходни нарушения на говора, изкривяване на възприятието за размера и формата на обектите („синдром на Алиса в Страната на чудесата“).

Мигрената е тясно свързана с женските полови хормони. По този начин, менструацията се превръща в спусък за пристъп при повече от 35% от жените, а менструалната мигрена, при която пристъпите се появяват в рамките на 48 часа след началото на менструацията, се среща при 5-10% от пациентите. При две трети от жените, след известно увеличение на пристъпите през първия триместър на бременността, се наблюдава значително облекчаване на главоболието през втория и третия триместър, до пълното изчезване на мигренозните пристъпи. На фона на приема на хормонални контрацептиви и хормонозаместителна терапия, 60-80% от пациентите отбелязват по-тежко протичане на мигрена.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Честота и протичане на мигренозните пристъпи

Всички описани форми на мигрена (с изключение на клъстерните мигрени) се срещат, като правило, с различна честота - от 1-2 пъти седмично или месечно до 1-2 пъти годишно. Протичането на мигренозна атака се състои от три фази.

Първата фаза е продромална (изразена при 70% от пациентите) - клинично се проявява в зависимост от формата на мигрена: при проста - след няколко минути, по-рядко часове, настроението и работоспособността намаляват, появяват се летаргия, апатия, сънливост и след това нарастващо главоболие; при мигрена с аура началото е - в зависимост от вида на аурата, която може да предшества пристъп на болка или да се развие в нейната пикова точка.

Втората фаза се характеризира с интензивно, предимно пулсиращо, по-рядко разпукващо, болезнено главоболие във фронталната, периорбиталната, темпоралната, по-рядко париеталната област, като правило е едностранно, но понякога засяга и двете половини на главата или може да се редува - лява или дясна.

В същото време се отбелязват някои особености в зависимост от латерализацията на болката: болката от лявата страна е по-интензивна, често се появява през нощта или рано сутрин, болката от дясната страна е 2 пъти по-често съпроводена с вегетативни кризи, оток на лицето и се появява по всяко време на деня. По време на тази фаза се наблюдава бледност на кожата на лицето, хиперемия на конюнктивата, особено от страната на болката, гадене (в 80%), а понякога и повръщане.

Третата фаза се характеризира с намаляване на болката, обща летаргия, умора и сънливост. Понякога протичането на пристъпа има така наречения мигренозен статус (1-2% от случаите), когато пристъпите на болка могат да следват един след друг през деня или няколко дни. Когато са съпроводени с многократно повръщане, настъпва дехидратация на тялото и хипоксия на мозъка. Често се появяват фокални неврологични симптоми на мигрена и гърчове. Всичко това изисква спешна терапевтична корекция и хоспитализация на пациента.

Най-значимите клинични разлики между мигрена и тензионно главоболие

Симптоми	Мигрена	Главоболие от напрежение
Характер на болката	Пулсиращ	Стискане, стискане
Интензитет	Висок	Слабо или средно
Локализация	Хемикрания (фронто-темпорална зона с периорбиталната област), по-рядко двустранна	Двустранна дифузна болка
Време на поява	По всяко време, често след събуждане; често атаката се появява по време на релаксация (през уикенди, ваканции, след разрешаване на стресова ситуация)	В края на работния ден, често след емоционален стрес
Продължителност на главоболието	От няколко часа до един ден	Много часове, понякога дни
Поведение по време на атака	Пациентът избягва движение, предпочита да лежи със затворени очи, ако е възможно, активността усилва болката	Пациентът продължава нормалните си дейности.
Фактори, които облекчават главоболието	Сън, повръщане в разгара на болката	Психична релаксация, релаксация на перикраниалните мускули

Клинични видове мигрена

Някои пациенти могат да изпитат вегетативни симптоми на мигрена по време на пристъп: учестен пулс, подуване на лицето, втрисане, симптоми на хипервентилация (задух, задушаване), лакримация, предприпадъчно състояние, хиперхидроза. При 3-5% от пациентите вегетативните симптоми са толкова многобройни и ярки, че достигат нивото на типична паническа атака с чувство на тревожност и страх. Това е така наречената вегетативна, или паническа, мигрена.

При повечето пациенти (60%), пристъпите се появяват изключително през деня, т.е. докато са будни, 25% от пациентите са обезпокоени както от пристъпи по време на будност, така и от пристъпи, които ги събуждат през нощта. Не повече от 15% от пациентите страдат изключително от мигрена по време на сън, т.е. болковите пристъпи се появяват по време на нощен сън или при събуждане сутрин. Изследванията показват, че основната предпоставка за трансформацията на мигрена по време на будност в мигрена по време на сън е наличието на тежка депресия и тревожност.

При 50% от жените, страдащи от мигрена, има тясна връзка между пристъпите и менструалния цикъл. Повечето пристъпи, свързани с менструация, са мигренозни пристъпи без аура. Предлага се такива пристъпи да се разделят на истинска менструална (катемениална) мигрена (когато пристъпите се появяват само в „перименструалния“ период) и мигрена, свързана с менструация (когато пристъпите могат да бъдат причинени не само от менструация, но и от други мигренозни тригери: промени във времето, стрес, алкохол и др.). Истинската менструална мигрена се среща при не повече от 10% от жените. Основният механизъм за развитие на катамениален мигренозен пристъп се счита за спад в нивата на естроген в късната лутеална фаза на нормалния менструален цикъл (обикновено по време на овулация).

Диагностичните критерии за менструална мигрена са следните.

• Истинска менструална мигрена.
• Пристъпи на главоболие при менструираща жена, които отговарят на критериите за мигрена без аура.
• Пристъпите се появяват изключително на 1-2 ден (в рамките на дни -2 до +3) в поне два от три менструални цикъла и не се появяват през други периоди от цикъла.
• Мигрена, свързана с менструацията.
• Пристъпи на главоболие при менструираща жена, които отговарят на критериите за мигрена без аура.
• Пристъпите се появяват на 1-2 ден (в диапазона от -2 до +3 дни) в поне два от три менструални цикъла, както и през други периоди от цикъла.

Хронична мигрена. При 15-20% от пациентите с епизодична мигрена в началото на заболяването честотата на пристъпите се увеличава с годините, докато се появят ежедневни главоболия, чийто характер постепенно се променя: болките стават по-малко силни, стават постоянни и могат да загубят някои типични симптоми на мигрена. Този тип, който отговаря на критериите за мигрена без аура, но се появява по-често от 15 дни в месеца в продължение на 3 месеца или повече, се нарича хронична мигрена (преди това се използваше терминът „трансформирана мигрена“). Наред с някои други разстройства (мигренозен статус, мигренозен инфаркт, мигренозно-индуциран пристъп и др.), хроничната мигрена е включена за първи път в раздела „Усложнения на мигрената“ на ICGB-2.

Хроничното тензионно главоболие и хроничната мигрена са основните клинични видове хронично ежедневно главоболие. Доказано е, че два основни фактора играят роля в трансформацията на епизодичната мигрена в хронична форма: злоупотреба с болкоуспокояващи (т.нар. наркомания) и депресия, която обикновено се проявява на фона на хронична психотравматична ситуация.

Най-важните критерии за поставяне на диагноза хронична мигрена са следните:

• ежедневно или почти ежедневно главоболие (повече от 15 дни в месеца) за повече от 3 месеца, продължаващо повече от 4 часа/ден (без лечение);
• анамнеза за типични мигренозни пристъпи, започнали преди 20-годишна възраст;
• увеличаване на честотата на главоболието в определен етап от заболяването (период на трансформация);
• намаляване на интензивността и тежестта на симптомите на мигрена (гадене, фото- и фонофобия), тъй като главоболието става по-често;
• вероятността за персистиране на типичните фактори, провокиращи мигрена, и едностранчивия характер на болката.

Доказано е, че мигрената често се комбинира с други разстройства, които имат тясна патогенетична (коморбидна) връзка с нея. Такива коморбидни разстройства значително влошават протичането на пристъпа, влошават състоянието на пациентите в интерикталния период и като цяло водят до значително влошаване на качеството на живот. Такива разстройства включват депресия и тревожност, вегетативни разстройства (хипервентилационни прояви, панически атаки), нарушения на съня, напрежение и болезненост на перикраниалните мускули, стомашно-чревни разстройства (билиарна дискинезия при жените и стомашна язва при мъжете). Коморбидните мигренозни разстройства включват и съпътстващи тензионни главоболия, които често притесняват пациентите между мигренозните пристъпи. Лечението на коморбидни разстройства, които нарушават състоянието на пациентите в интерикталния период, е една от целите на превантивната терапия за мигрена. Освен това има съмнение за коморбидна връзка между мигрена и неврологични разстройства като епилепсия, инсулт, синдром на Рейно и есенциален тремор.

При отделна „базиларна артериална мигрена“ се наблюдават пулсиращи болки в задната част на главата, зрителни нарушения, дизартрия, нарушения на равновесието, гадене и нарушения на съзнанието.

При офталмологичната форма мигрената се проявява със странична болка, диплопия, гадене и повръщане.

Описано е състояние, наречено мигренозен еквивалент, при което се появяват болезнени неврологични или симптоматични пристъпи без самото главоболие.

Симптомите на мигрена с аура зависят от съдовия басейн, в който протича патологичният процес:

1. офталмологична (т.е. това, което преди се наричаше класическа мигрена), започваща с ярки фотопсии в лявото или дясното зрително поле („трептящи скотоми“ според Ж. Шарко), последвана от краткотрайна загуба на зрителни полета или просто намаляването им - „воал“ пред очите с развитие на остра хемикрания. Причината за зрителните аури очевидно е дисциркулацията в басейна на задната мозъчна артерия;
2. ретинална, която се проявява като централен или парацентрален скотом и преходна слепота в едното или и двете очи. Предполага се, че зрителните нарушения са причинени от нарушения на кръвообращението в системата от клонове на централната ретинална артерия. В изолирана форма ретиналната мигрена е доста рядка, може да се комбинира или редува с пристъпи на офталмологична мигрена или мигрена без аура;
3. офталмоплегичен, когато в разгара на главоболието или едновременно с него се появяват различни окуломоторни нарушения: едностранна птоза, диплопия в резултат на частична външна офталмоплегия, която може да се дължи на:
   1. компресия на окомоторния нерв от разширена и подута каротидна артерия и кавернозен синус (известно е, че този нерв е най-податлив на такава компресия поради топографията си) или
   2. спазъм и последващо подуване на артерията, която я кръвоснабдява, което води до исхемия на окомоторния нерв и също се проявява със симптомите, описани по-горе;
4. парестезия, която обикновено започва с пръстите на едната ръка, след което засяга целия горен крайник, лицето и езика, като именно парестезията на езика е това, което повечето автори считат за мигрена [Olsen, 1997]. По честота на възникване, сензорните нарушения (парестезия) обикновено са на второ място след офталмологичната мигрена. При хемиплегичната мигрена хемипарезата е част от аурата. При приблизително половината от семействата с фамилна хемиплегична мигрена е установена връзка с хромозома 19 [Joutel et al., 1993]. Могат да се наблюдават комбинирани форми (хемипареза, понякога с хемианестезия, парестезия от страната, противоположна на главоболието, или много рядко от същата страна);
5. афазични - преходни речеви нарушения от различно естество: двигателна, сензорна афазия, по-рядко дизартрия;
6. вестибуларен (замаяност с различна тежест);
7. церебеларни (различни координационни нарушения);
8. Доста рядко - базиларна форма на мигрена; най-често се развива при момичета на възраст 10-15 години. Започва с нарушено зрение: усещане за ярка светлина в очите, двустранна слепота за няколко минути, след това замаяност, атаксия, дизартрия, шум в ушите. В средата на пристъпа се развива парестезия в ръцете и краката за няколко минути; след това - остро пулсиращо главоболие; в 30% от случаите се описва загуба на съзнание.

Посочените симптоми се основават на стесняване на базиларната артерия и/или нейните клонове (задна или задна церебеларна, вътрешна слухова и др.); нарушението на съзнанието се причинява от разпространението на исхемичния процес към ретикуларната формация на мозъчния ствол. Диагнозата обикновено се подпомага от фамилна анамнеза, пароксизмален характер на типичните главоболия, пълна регресия на описаните симптоми и липса на каквато и да е патология при допълнителни изследвания. Впоследствие, при достигане на пубертета, тези пристъпи обикновено се заменят с мигрена без аура. Пациентите често описват аура, която не е последвана от главоболие. Този тип „мигрена без главоболие“ е по-често срещан при мъжете.

През последните десетилетия е описана друга специална форма на едностранно съдово главоболие - клъстерно главоболие или клъстерен синдром (синоними: мигренозна невралгия на Харис, хистаминово главоболие на Хортън). За разлика от обикновената мигрена, тази форма е по-често срещана при мъжете (съотношението мъже към жени е 4:1), като са засегнати млади или хора на средна възраст (30-40 години). Пристъпът се проявява със силна болка в областта на очите, разпространяваща се в периорбиталната и темпоралната област, придружена от сълзене и ринорея (или запушен нос) от страната на главоболието, по-често отляво; болката може да се разпространява към врата, ухото, ръката и понякога е съпроводена със синдром на Хорнер (птоза, миоза). Ако при обикновена мигрена пациентите се опитват да легнат и предпочитат мир, тишина и затъмнена стая, то при клъстерно главоболие те са в състояние на психомоторна тревожност. Пристъпите продължават от няколко минути (10-15) до 3 часа (средната продължителност на болковия пристъп е 45 минути). Атаките се появяват серийно - от 1 до 4, но не повече от 5 на ден. Често се появяват през нощта, обикновено по едно и също време. Продължават 2-4-6 седмици, след което изчезват за няколко месеца или дори години. Оттук идва и името „клъстерно“ главоболие. Гадене и повръщане се появяват само в 20-30% от случаите. Обострянето настъпва по-често през есента или зимата. Външният вид на пациентите е забележителен: високи, атлетично телосложение, напречни гънки на челото, „лъвско“ лице. По природа те често са амбициозни, склонни към спорове, външно агресивни, но вътрешно безпомощни, плахи, нерешителни („вид на лъв и сърце на мишка“). Наследствени фактори при тази форма на мигрена се отбелязват само в малък брой случаи.

Има две форми на клъстерно главоболие: епизодично (периодът на ремисия е няколко месеца или дори години, среща се в 80% от случаите) и хронично (продължителността на „светлия“ интервал между пристъпите на болка е по-малка от 2 седмици).

Така наречената „хронична пароксизмална хемикрания“ (ХПХ) е доста близка до описаната форма по клинични прояви [Sjaastad, 1974]: ежедневни пристъпи на интензивна пареща, скучна, по-рядко - пулсираща болка, винаги едностранна, локализирана в орбитално-фронтално-темпоралната област. Продължителността на един пароксизъм е 10-40 минути, но честотата им може да достигне 10-20 на ден. Пристъпите са съпроводени със сълзене, зачервяване на окото и ринорея или запушен нос от страната на болката. За разлика от клъстерния синдром, жените преобладават (8:1), няма дълги „светли“ интервали, няма „снопове“. При употребата на индометацин се наблюдава „драматичен“ ефект: пристъпите, продължили в продължение на много години, преминават в рамките на няколко дни след лечението.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Усложнения на мигрената

Ранните клинични наблюдения и особено последните постижения в развитието на съвременни методи на изследване (компютърна томография, евокирани потенциали, ядрено-магнитен резонанс) показват, че в някои случаи честите, продължителни пристъпи на мигрена могат да служат като предпоставка за тежки съдови лезии на мозъка, най-често от типа на исхемичния инсулт. Според данните от извършената в този случай компютърна томография (КТ), в съответните зони са открити огнища с ниска плътност. Трябва да се отбележи, че съдовите инциденти най-често се случват в басейна на задната мозъчна артерия. Авторите разглеждат наличието в анамнезата на такива пациенти на чести мигренозни пристъпи с остро развиващо се главоболие и последващ исхемичен процес като „катастрофална“ форма на мигрена. Основание за предположението за обща патогенеза на тези състояния (мигрена, преходни исхемични атаки) е сходството в дисциркулацията в различни съдови басейни на мозъка (според ангиография и КТ) при гореспоменатите процеси.

Освен това, последващото проучване на 260 пациенти, прекарали мигренозни пристъпи в миналото, разкри, че 30% от тях впоследствие развиват хипертония. Има индикации за комбинация от мигрена с феномен на Рейно (до 25-30%), което отразява нарушения в дифузните неврорегулаторни съдови механизми.

В литературата са описани и пациенти с мигренозни пристъпи, които след това развиват редки епилептични припадъци. Впоследствие гореспоменатите пароксизмални състояния се редуват. ЕЕГ показва епилептична активност. Определено значение се отдава на мозъчната хипоксия, причинена от чести тежки мигренозни пристъпи, въпреки че генезисът на тези състояния не е напълно ясен. Има индикации, когато пролапсът на митралната клапа и симптомите на мигрена се комбинират (20-25%). Дискутира се въпросът за възможния риск от мозъчносъдови нарушения при комбинация от горните процеси. Дадени са наблюдения върху комбинацията от мигрена с болестта на Турет (при 26% от последните), което се обяснява с наличието на нарушение на метаболизма на серотонина и при двете заболявания.