Симптоми на когнитивно увреждане

Симптомите на деменция включват когнитивни, поведенчески, емоционални и ежедневни функционални нарушения.

Когнитивното увреждане е клиничното ядро на всяка деменция. Когнитивното увреждане е основният симптом на това състояние, така че наличието му е задължително за поставяне на диагноза.

Когнитивните функции (от англ. cognition - „знание“) са най-сложните функции на мозъка, с помощта на които се осъществява рационалното познание на света и взаимодействието с него. Синоними на термина „когнитивни функции“ са „висши мозъчни функции“, „висши психични функции“ или „когнитивни функции“.

Следните функции на мозъка обикновено се считат за когнитивни.

• Паметта е способността за улавяне, съхраняване и многократно възпроизвеждане на получена информация.
• Възприятието (гнозис) е способността да се възприема и разпознава информация, идваща отвън.
• Психомоторната функция (праксис) е способността за създаване, поддържане и изпълнение на двигателни програми.
• Речта е способността да разбирате и изразявате мислите си с помощта на думи.
• Интелигентността (мисленето) е способността за анализ на информация, обобщаване, идентифициране на прилики и разлики, правене на преценки и заключения и решаване на проблеми.
• Вниманието е способността да се избира най-важната информация от общия поток от информация, да се концентрираме върху текущите дейности и да поддържаме активна умствена работа.
• Регулиране на волевата дейност - способността за доброволен избор на целта на дейността, изграждане на програма за постигане на тази цел и контрол на изпълнението на тази програма на различни етапи от дейността. Недостатъчната регулация води до намаляване на инициативността, прекъсвания на текущата дейност, повишена разсейваемост. Такива разстройства обикновено се обозначават с термина „дисрегулаторни разстройства“.

По дефиниция деменцията е полифункционално разстройство, така че се характеризира с едновременна недостатъчност на няколко или всички когнитивни способности едновременно. Различните когнитивни функции обаче страдат в различна степен - в зависимост от причините за деменцията. Анализът на характеристиките на когнитивните разстройства играе важна роля за установяване на точна нозологична диагноза.

Най-често срещаният вид когнитивни нарушения при деменции с различна етиология са нарушенията на паметта. Тежките и прогресиращи нарушения на паметта, първо за скорошни, а след това и за отдалечени житейски събития, са основният симптом на болестта на Алцхаймер. Заболяването дебютира с нарушения на паметта, след което към тях се присъединяват нарушения на пространствената праксия и гнозиса. Някои пациенти, особено тези под 65-70 години, развиват и нарушения на говора, като акустично-амнестична афазия. Нарушенията на вниманието и регулирането на волевата дейност са изразени в по-малка степен.

В същото време, нарушенията в регулирането на волевата дейност се превръщат в основна клинична характеристика на съдовата деменция, деменцията с телца на Леви и заболяванията с предимно увреждане на подкорковите базални ганглии (болест на Паркинсон, болест на Хънтингтън и др.) в началните етапи. Наблюдават се и нарушения на пространствената гноза и праксия, но те имат различен характер и следователно не водят, по-специално, до дезориентация в областта. Наблюдават се и нарушения на паметта, обикновено изразени в умерена степен. Дисфазичните нарушения не са типични.

За фронтотемпоралната лобарна дегенерация (фронтотемпорална деменция) най-типичната комбинация е дисрегулаторни когнитивни нарушения и речеви нарушения, като акустично-амнестична и/или динамична афазия. В същото време паметта за житейски събития остава запазена за дълго време.

При дисметаболитната енцефалопатия динамичните характеристики на когнитивната дейност страдат в най-голяма степен: характерни са скоростта на реакция, активността на психичните процеси, повишената умора и разсеяността. Това често се съчетава с различна степен на нарушение на цикъла сън-бодърстване.

Емоционалните разстройства при деменции са най-често срещани и се изразяват в началните стадии на патологичния процес и постепенно регресират по-късно. Емоционални разстройства под формата на депресия се откриват при 25-50% от пациентите с начални стадии на болестта на Алцхаймер и в повечето случаи на съдова деменция и заболявания с предимно увреждане на подкорковите базални ганглии. Тревожните разстройства също са много типични, особено в ранните стадии на болестта на Алцхаймер.

Поведенческите разстройства са патологични промени в поведението на пациента, които предизвикват безпокойство у него и/или околните. Подобно на емоционалните разстройства, поведенческите разстройства не са задължителни за поставяне на диагноза деменция, но са доста често срещани (приблизително 80% от пациентите). Поведенческите разстройства обикновено се развиват на стадий на лека или умерена деменция.

Най-често срещаните поведенчески разстройства включват следното.

• Апатия - намалена мотивация и инициативност, липса или намаляване на каквато и да е продуктивна дейност на пациента.
• Раздразнителност и агресивност.
• Безцелна двигателна активност - ходене от ъгъл на ъгъл, скитане, местене на неща от място на място и др.
• Нарушения на съня - сънливост през деня и психомоторна възбуда през нощта (т.нар. синдром на залеза).
• Хранителни разстройства - намален или повишен апетит, промени в хранителните предпочитания (например, повишено желание за сладко), хипероризъм (постоянно дъвчене, смучене, пляскане, плюене, ядене на негодни за консумация предмети и др.).
• Липса на критичност - загуба на чувство за дистанция, нескромни или нетактични въпроси и коментари, сексуална невъздържаност.
• Заблуда - упорити погрешни заключения. Най-типичните заблуди са тези за повреда (роднини крадат или кроят нещо зло), ревност, двойници (съпругът е заменен от външно много подобен недоброжелател), заблуди от типа „не съм си вкъщи“.
• Халюцинациите обикновено са визуални, под формата на изображения на хора или животни, и по-рядко слухови.

Нарушенията на ежедневните дейности са неразделен резултат от когнитивните и поведенчески симптоми на деменция, както и от други неврологични разстройства, свързани с основното заболяване на мозъка. Терминът „нарушения на ежедневните дейности“ означава нарушения на професионалната, социалната и ежедневната адаптация на пациента. Наличието на нарушения на ежедневните дейности се доказва от невъзможността или значителните трудности на работното място, при взаимодействие с други хора, изпълнение на домакински задължения, а в тежки случаи - и при самообслужване. Наличието на нарушения на ежедневните дейности показва по-голяма или по-малка загуба на независимост и автономност от страна на пациента, с необходимост от външна помощ.

Следните видове дейности се считат за част от сферата на ежедневната дейност:

• професионален - способността да продължи да изпълнява ефективно работата си;
• социален - способността за ефективно взаимодействие с други хора;
• инструментален - способността за използване на домакински уреди;
• самообслужване - способността за обличане, извършване на хигиенни процедури, хранене и др.

Времето на развитие и последователността на поява на определени симптоми на деменция се определят от естеството на основното заболяване, но могат да се проследят някои от най-общите модели.

Като правило, деменцията се предшества от стадий на леко когнитивно увреждане (LCI). Лекото когнитивно увреждане обикновено се разбира като намаляване на когнитивните способности, което ясно надхвърля възрастовата норма, но не засяга съществено ежедневните дейности.

Модифицирани диагностични критерии за синдром на лека когнитивна недостатъчност (Touchon J., Petersen R., 2004)

• Когнитивно увреждане според пациента и/или непосредствената му среда (последното е за предпочитане).
• Доказателства за скорошен спад в когнитивните способности в сравнение с нормалния диапазон на индивида.
• Обективни доказателства за когнитивно увреждане, получени чрез невропсихологични тестове (намаление на резултатите от невропсихологичните тестове с поне 1,5 стандартни отклонения от средната възрастова норма).
• Няма нарушения в обичайните форми на ежедневна активност на пациента, но може да има трудности при сложни видове дейности.
• Липсва деменция - резултатът от Mini-Mental State Examination е най-малко 24 точки,

В стадия на умерено когнитивно увреждане пациентът се оплаква от нарушения на паметта или намалена умствена дейност. Тези оплаквания се потвърждават от данни от невропсихологично изследване: разкриват се обективни когнитивни нарушения. Когнитивните нарушения на този етап обаче са изразени в малка степен, така че не ограничават значително обичайната ежедневна активност на пациента. В същото време са възможни трудности при сложни и необичайни видове дейност, но пациентите с умерени когнитивни нарушения запазват способността си за работа, независими и самодостатъчни са в социалния живот и ежедневието и не се нуждаят от външна помощ. Критичността към състоянието им най-често се запазва, така че пациентите, като правило, са адекватно алармирани от промените в когнитивния си статус. Умерените когнитивни нарушения често са съпроводени с емоционални разстройства под формата на тревожност и депресия.

Прогресирането на нарушенията и появата на трудности в обичайните дейности на пациента (обичайна работа, взаимодействие с други хора и др.) показват формирането на синдром на лека деменция. На този етап пациентите са напълно адаптирани в рамките на апартамента си и непосредствената околност, но изпитват трудности на работното място, при ориентиране в непознати райони, шофиране на автомобил, извършване на изчисления, извършване на финансови транзакции и други сложни дейности. Ориентацията в мястото и времето обикновено е запазена, но поради нарушения на паметта е възможно погрешно определяне на точната дата. Критиката към собственото състояние е частично загубена. Диапазонът на интересите се стеснява, което е свързано с невъзможността за поддържане на по-сложни интелектуални видове дейност. Поведенческите разстройства често отсъстват, докато тревожно-депресивните разстройства са много чести. Много типично е обострянето на преморбидни личностни черти (например, пестелив човек става алчен и др.).

Появата на трудности в собствения дом е признак за преход към стадий на умерена деменция. В началото възникват трудности при използването на домакински уреди (т.нар. нарушения на инструменталните ежедневни дейности). Пациентите забравят как да готвят храна, да използват телевизор, телефон, да се заключват на вратата и др. Има нужда от външна помощ: отначало само в определени ситуации, а след това - през повечето време. В стадий на умерена деменция пациентите обикновено са дезориентирани във времето, но са ориентирани на място и в себе си. Наблюдава се значително намаляване на критиката: пациентите в повечето случаи отричат да имат нарушения на паметта или други висши мозъчни функции. Поведенческите нарушения са доста типични (но не задължителни), способни да достигнат значителна тежест: раздразнителност, агресивност, налудни идеи, неадекватно двигателно поведение и др. С по-нататъшното напредване на патологичния процес започват да се появяват трудности със самообслужването (обличане, извършване на хигиенни процедури).

Тежката деменция се характеризира с почти пълна безпомощност на пациента в повечето ежедневни ситуации, което изисква постоянна външна помощ. На този етап делириумът и други поведенчески разстройства постепенно регресират, което е свързано с нарастваща интелектуална недостатъчност. Пациентите са дезориентирани в пространството и времето, има изразени нарушения на праксиса, гнозиса и речта. Значителната тежест на когнитивните разстройства прави диференциалната диагноза между различните нозологични форми на деменция много трудна на този етап. Присъединяват се и неврологични разстройства, като походка и тазови нарушения. Крайните стадии на деменцията се характеризират със загуба на речта, невъзможност за самостоятелно ходене, уринарна инконтиненция и неврологични симптоми на декортикация.

Основните етапи на развитие на деменция:

• леко когнитивно увреждане;
• нарушение на професионалните и социалните дейности;
• намалена критика, промяна в личността;
• нарушаване на инструменталните ежедневни дейности;
• формиране на поведенчески разстройства;
• разстройство на самообслужването;
• загуба на говор, тазови нарушения, уринарна инконтиненция;
• декортикация.

Характеристики на основните етапи на когнитивния дефицит

Етап	Когнитивни функции	Емоционални и поведенчески разстройства	Ежедневни дейности
Леко когнитивно увреждане	Незначителни нарушения с непокътната критика	Тревожно-депресивни разстройства	Не е нарушено
Лека деменция	Тежки увреждания с намалена критика	Тревожно-депресивни разстройства. Промени в личността	Професионалната и социална активност е нарушена. Пациентът е самостоятелен вкъщи.
Умерена деменция	Изразени нарушения с намалена критика. Дезориентация във времето	Делириум, агресия, безцелна двигателна активност, нарушения на съня и апетита, нетактичност	Нарушени инструментални ежедневни дейности. Понякога се изисква външна помощ.
Тежка деменция	Груби нарушения. Дезориентация в пространството и времето	Регресия на заблудата, липса на инициатива	Нарушена самообслужване. Постоянно се нуждае от външна помощ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]