Диагностика на когнитивното увреждане

ФизикаПървият етап от диагностиката на деменцията е идентифициране на когнитивните нарушения и оценка на тяхната тежест (синдромна диагноза). За изследване на когнитивните функции се използват клинични методи (събиране на оплаквания, анамнеза на пациента) и невропсихологични тестове. В идеалния случай всеки пациент с когнитивни оплаквания трябва да премине през подробен невропсихологичен преглед, но на практика това е едва ли възможно. Поради това на невролози, психиатри и лекари от други специалности се препоръчва самостоятелно да използват т. нар. скали за скрининг на деменция по време на разговор с пациент, които отнемат сравнително кратко време и са доста лесни за провеждане и интерпретация. Най-често използваните са Мини-тестът за психичен статус и Тестът за рисуване на часовник.

Мини-изпит за психично състояние

Изследваната функция	Упражнение	Брой точки
Ориентация във времето	Назовете дата (ден, месец, година, ден от седмицата, сезон)	0-5
Ориентация на мястото	Къде се намираме (държава, регион, град, клиника, стая)?	0-5
Възприятие	Повторете три думи: лимон, ключ, топка	Оз
Концентрация на вниманието	Серийно броене (например, извадете 7 от 100) - пет пъти	0-5
Памет	Запомнете три думи (изречени по време на теста за възприятие)	0-3
Именуване на обекти	Какво е това? (Пациентът трябва да назове показаните му предмети, например химикалка и часовник.)	0-2
Повторение	Повторете фразата: „Без ако, без но“.	0-1
Разбиране на екипа	Вземете лист хартия с дясната си ръка, сгънете го наполовина и го поставете на масата	Оз
Четене	Прочетете на глас написаното („Затворете очи“) и го направете	0-1
Писмо	Помислете и напишете изречение	0-1
Рисуване	Копирайте тази снимка	0-1

Общият резултат е 0-30.

Инструкции и тълкуване

• Ориентация във времето. Помолете пациента да назове изцяло днешната дата, месец, година, ден от седмицата и сезон. За всеки верен отговор се присъжда 1 точка. По този начин пациентът може да получи от 0 до 5 точки.
• Ориентация на място. Задава се въпросът: „Къде се намираме?“. Пациентът трябва да посочи държавата, региона, града, институцията, където се провежда прегледът, номера на стаята (или етажа). За всеки верен отговор пациентът получава 1 точка. По този начин, за този тест, пациентът може да получи и от 0 до 5 точки.
• Възприятие. На пациента се дават следните инструкции: „Повторете и се опитайте да запомните три думи: лимон, ключ, топка“. Думите трябва да се произнасят възможно най-ясно със скорост една дума в секунда. Правилното повторение на всяка дума от пациента се оценява с 1 точка. След това питаме пациента: „Спомнихте ли си думите? Повторете ги отново.“ Ако пациентът има затруднения с повторението им, назоваваме думите отново, докато пациентът ги запомни (но не повече от 5 пъти). Само резултатът от първото повторение се оценява в точки. В този тест пациентът може да получи от 0 до 3 точки.
• Концентрация на вниманието. Дават се следните инструкции: „Моля, извадете 7 от 100, извадете отново 7 от резултата и направете това няколко пъти.“ Използват се 5 изваждания (до резултат 65). За всяко правилно изваждане се присъжда 1 точка. Пациентът може да получи от 0 до 5 точки в този тест. В случай на грешка, лекарят трябва да коригира пациента, като предложи правилния отговор. Точка не се присъжда за грешно действие.
• Памет. Пациентът се моли да си спомни думите, които е научил по време на теста за възприятие. Всяка правилно наречена дума се оценява с 1 точка.
• Назоваване на предмети. Покажете на пациента химикал и попитайте: „Какво е това?“, използвайте часовник по същия начин. Всеки верен отговор е на стойност 1 точка.
• Повторение на фрази. Пациентът се моли да повтори следната фраза: „Без ако, без но“. Фразата се произнася само веднъж. Правилното повторение се оценява с 1 точка.

• Разбиране на командата. Устно се дава команда, която изисква последователно изпълнение на 3 действия. „Вземете лист хартия с дясната си ръка, сгънете го наполовина и го поставете на масата.“ Всяко правилно изпълнено действие се оценява с 1 точка.
• Четене. На пациента се дава лист хартия, на който с големи букви е написано: „ЗАТВОРЕТЕ ОЧИТЕ СИ“. Дават се следните инструкции: „Прочетете на глас и направете това, което е написано тук.“ Пациентът получава 1 точка, ако след правилно четене на глас действително затвори очи.
• Писмо. Пациентът е помолен да измисли и напише изречение. Пациентът получава 1 точка, ако изречението, което измисля, е смислено и граматически правилно.
• Рисуване. На пациента се дава образец (2 пресичащи се петоъгълника с равни ъгли, на пресечната точка се образува четириъгълник), който той трябва да прерисува върху нелинирана хартия. Ако пациентът прерисува и двете фигури, всяка от които съдържа пет ъгъла, линиите на петоъгълниците се съединят, фигурите действително се пресичат, на пресечната точка се образува четириъгълник, пациентът получава 1 точка. Ако поне едно от условията не е изпълнено, не се присъжда точка.

Общият резултат от теста се получава чрез сумиране на резултатите за всеки елемент. 24 точки и по-малко са типични за деменция.

Тест за рисуване на часовник

Помолете пациента да нарисува кръгъл часовник върху нелинирана хартия със стрелки върху циферблата, показващи определено време (например, 15 минути без 2). Пациентът рисува часовника самостоятелно (без подкани), по памет (без да гледа истински часовник). Резултатът се оценява по 10-степенна скала.

• 10 точки - нормално, нарисуван е кръг, числата са на правилните места, стрелките показват посоченото време.
• 9 точки - незначителни неточности в разположението на ръцете.
• 8 точки - по-забележими грешки в позицията на ръцете (една от ръцете се отклонява от необходимото време с повече от час).
• 7 точки - и двете стрелки показват грешно време.
• 6 точки - стрелките не изпълняват функциите си (например, необходимото време е оградено с кръг или написано в числова форма).
• 5 точки - неправилно подреждане на числата на циферблата (те са в обратен ред, т.е. обратно на часовниковата стрелка или разстоянието между числата не е еднакво).
• 4 точки - часовникът не е непокътнат, някои числа липсват или са разположени извън кръга.
• 3 точки - числата и циферблатът не са свързани помежду си.
• 2 точки - активността на пациента показва, че той се опитва да следва инструкциите, но безуспешно.
• 1 точка - пациентът не прави опит да следва инструкциите.

Тълкуване: по-малко от 9 точки е признак на тежко когнитивно увреждане.

След това е необходимо да се оцени как когнитивното увреждане влияе върху ежедневните дейности на пациента. За целта е необходимо да се получи информация за неговите професионални дейности, хобита и интереси, степента на самостоятелност в социалната комуникация, домакинските задължения, използването на домакински уреди и грижата за себе си. Препоръчително е получената от пациента информация да се провери с негови роднини, приятели или колеги, тъй като дисимулацията е много типична за ранните стадии на деменция: пациентите крият дефекта си или омаловажават тежестта му. Ако има реални трудности в ежедневните дейности, можем да говорим за самата деменция, в противен случай синдромалната диагноза трябва да се формулира, както следва: „леко когнитивно увреждане“ или „умерено когнитивно увреждане“.

Вторият етап от диагностичното търсене е диференциалната диагноза на деменция и състояния, които имитират деменция, като псевдодеменция и делириум.

По дефиниция деменцията е тежко първично когнитивно увреждане, което не е причинно свързано с емоционални нарушения или нарушения в нивото на будност или съзнание.

Депресивна псевдодеменция - когнитивни и/или поведенчески разстройства, вторични на депресия. Такива разстройства могат да доведат до трудности в ежедневните дейности и да имитират деменция, но нямат органичен субстрат и регресират, когато настроението се нормализира.

Признаци, че пациентът страда от депресия:

• депресивно или потиснато състояние, което е налице през по-голямата част от времето през последния месец или повече;
• чувство на безнадеждност, изразено недоволство от живота, липса на желание за живот, чести мисли за смъртта, суицидни изказвания;
• затруднено заспиване или ранни сутрешни събуждания, които се случват почти всяка нощ;
• хронично главоболие (>15 дни на месец) или постоянна тежест в главата, която пречи на концентрацията;
• силна безпричинна тревожност, особено вечер, безпокойство, раздразнителност, водещи до чести конфликти в семейството или на работното място;
• изразено влошаване на апетита, загуба на тегло при липса на соматични причини за това;
• изрази загриженост относно загуба на паметта, въпреки нормалните или почти нормалните резултати от невропсихологичните тестове.

Наличието на клинично значима депресия е основание за консултация и наблюдение от психиатър и подходяща терапия. Същевременно, възрастните хора трябва да избягват лекарства с изразен антихолинергичен ефект, като например трициклични антидепресанти. Лекарствата от тази фармакологична група имат отрицателен ефект върху когнитивните функции. Следователно, селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина или инхибиторите на обратното захващане на серотонин и норепинефрин са по-предпочитани. Според някои данни, тези лекарства, напротив, допринасят за подобряване на когнитивните функции.

Регресията на когнитивните нарушения на фона на предписването на антидепресанти показва вторичния характер на нарушенията на висшите мозъчни функции по отношение на депресията. В тези случаи диагнозата псевдодеменция е правилна. Ако въпреки добрия антидепресивен ефект, когнитивните нарушения персистират, говорим за комбинация от истинска деменция и депресия, което е възможно при съдова и смесена деменция, болест на Паркинсон и други заболявания с увреждане на подкорковите базални ганглии с деменция, в ранните стадии на болестта на Алцхаймер, фронтотемпорална деменция. В тези случаи е необходима повторна оценка на нарушенията, клинично, лабораторно и инструментално изследване. По този начин диференциалната диагностика на псевдодеменция и истинска деменция в комбинация с депресия се провежда ex juvantibus въз основа на резултатите от подходящата терапия.

Делириумът е остро състояние на объркване с изразени мнестично-интелектуални разстройства. Делириумът трябва да се подозира във всички случаи на остро или подостро развитие на когнитивни разстройства и при наличие на забележими колебания в тежестта на разстройствата, например в зависимост от времето на деня. Делириумът обикновено е съпроводен с дезориентация в мястото и времето, психомоторна възбуда и психопродуктивни симптоми под формата на делириум и халюцинации. Тези признаци обаче не винаги са налице. Наличието на изразени когнитивни разстройства, свързани със замъглено съзнание или объркване на съзнанието, се счита за задължително.

Основните причини за делириум при възрастните хора са следните.

• Дисметаболитни нарушения; дехидратация, чернодробна или бъбречна недостатъчност, хипоксия, хипо- или хипергликемия, остра интоксикация.
• Инфекциозни заболявания: пневмония, инфекция на пикочните пътища, всяка инфекция с висока температура.
• Травма: травматично мозъчно увреждане, включително леки, фрактури на крайниците.
• Хирургични интервенции, особено тези с обща анестезия.
• Декомпенсация на сърдечна или дихателна недостатъчност.

Когато причината за делириума се установи и дисметаболитните или други нарушения се коригират своевременно, нивото на съзнание на пациента се възстановява, което е съпроводено със значително подобрение на когнитивните функции. Когнитивните способности обаче рядко се връщат към състоянието преди делириума. По-често, след излизане от състоянието на остра декомпенсация, пациентите демонстрират известно понижение на когнитивните функции в сравнение с първоначалното ниво.

Третият етап от диагностичното търсене е установяване на нозологична диагноза деменция. За тази цел се извършва клинично-лабораторно и невровизуално изследване на пациентите.

Нозологичната диагностика трябва да започне с търсене на така наречената потенциално обратима деменция. Потенциално обратимата деменция е състояние, при което навременната диагноза и правилното лечение могат да доведат до пълна или почти пълна регресия на нарушенията. Според статистиката, поне 5% от деменциите са потенциално обратими. Те включват следните видове:

• деменция, вторична на системни дисметаболитни нарушения (дисметаболитна енцефалопатия);
• деменция, дължаща се на мозъчни тумори или други процеси, заемащи пространство;
• деменция при хидроцефалия с нормално кръвно налягане.

Основните причини за дисметаболитна енцефалопатия са:

• хипотиреоидизъм;
• дефицит на витамин _B12 или фолат;
• чернодробна недостатъчност;
• бъбречна недостатъчност;
• хронично хипоксично състояние;
• отравяне със соли на тежки метали;
• алкохолизъм и наркомания;
• лекарствени интоксикации (антихолинергични лекарства, трициклични антидепресанти, невролептици, бензодиазепини и др.).

Минималното количество изследвания, необходими за идентифициране на тези причини, се състои от следните дейности:

• общ анализ на кръвта и урината;
• биохимичен кръвен тест за определяне на концентрацията на креатинин, уреен азот, активност на чернодробните ензими и, ако е възможно, съдържанието на витамин В12 _и фолиева киселина, хомоцистеин;
• лабораторно изследване на функцията на щитовидната жлеза (съдържание на трийодтиронин, тироксин, тиреостимулиращ хормон, антитела към тиреоглобулин).

Използването на невроизобразяващи методи позволява диагностицирането на потенциално обратими мозъчни лезии, като например хидроцефалия при нормално налягане и мозъчен тумор.

Клинични и образни характеристики на хидроцефалия при нормално налягане

Когнитивно увреждане	Неврологични разстройства	Признаци на КТ или ЯМР
Нарушения на регулирането на активността	Нарушение на походката. Уринарна инконтиненция.	Значително симетрично разширение на камерната система

Клинични и образни характеристики на мозъчния тумор

Когнитивно увреждане	Неврологични разстройства	Признаци на КТ или ЯМР
Различни по тежест и качествени характеристики (в зависимост от местоположението на тумора)	Фокални симптоми (в зависимост от местоположението на тумора). Главоболие, запушване на фундуса, зрителни нарушения	Фокална мозъчна лезия, която натрупва контрастно вещество. Вентрикуларна дилатация (оклузивна хидроцефалия)

Подозрението за хидроцефалия с нормално налягане или мозъчен тумор е причина за контакт с неврохирург, който решава за показанията за хирургично лечение.

След изключване на потенциално обратими форми на деменция, клиничните, психологическите и инструменталните характеристики на случая трябва да бъдат преразгледани.

Сравнителни характеристики на основните нозологични форми на деменция

	Болест на Алцхаймер	Съдова деменция	Деменция с телца на Леви	Фронтотемпорална деменция
Старт	Винаги постепенно, не преди 40 години, по-често след 60 години	Остро или постепенно, на всяка възраст, но по-често след 60 години	Постепенно, рядко остро, обикновено след 60 години	Постепенно, обикновено до 60 години
Семейна история	Понякога	Рядко	Понякога	Често
Основен когнитивен симптом	Нарушение на паметта	Дисрегулаторни разстройства	Зрително-пространствени нарушения, флуктуации	Дисрегулаторни разстройства, нарушения на говора
Неврологични разстройства	Няма	Нарушения на походката, псевдобулбарен синдром	Паркинсонизъм	„Примитивни рефлекси“ (напр. хващане)
Емоционални разстройства	Тревожност, депресия в началото на заболяването	Депресия, емоционална лабилност	Депресия	Безразличие, рядко депресия
Промени в ЯМР	Атрофия на кората, хипокампус	Постинфарктни кисти, левкоараиоза	Разширяване на задните рогове на страничните вентрикули	Локална атрофия на фронталния и предния темпорален лоб (често асиметрична)
Поведенчески разстройства	Делюзия за увреждане (в стадий на умерена деменция)	Раздразнителност	Зрителни халюцинации	Намалена критика, разсеяност, апатия

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]