Причини за гнойни гинекологични заболявания

Развитието и образуването на възпалителни заболявания се основава на много взаимосвързани процеси, вариращи от остро възпаление до сложни деструктивни тъканни промени.

Основният спусък за развитието на възпаление е, разбира се, микробната инвазия (микробен фактор).

От друга страна, в етиологията на гнойния процес, така наречените провокиращи фактори играят значителна и понякога решаваща роля. Тази концепция включва физиологично (менструация, раждане) или ятрогенно (аборти, спирала, хистероскопия, хистеросалпингография, операции, ин витро) отслабване или увреждане на бариерните механизми, което допринася за образуването на входни врати за патогенната микрофлора и по-нататъшното ѝ разпространение.

Освен това е необходимо да се подчертае ролята на фоновите заболявания и други рискови фактори (екстрагенитални заболявания, някои лоши навици, определени сексуални наклонности, социално обусловени условия).

Анализът на резултатите от множество бактериологични изследвания в гинекологията, проведени през последните 50 години, разкри промяна в микробите, причиняващи подобни заболявания през тези години.

Така, през 30-те и 40-те години, един от основните причинители на възпалителни процеси във фалопиевите тръби е гонококът. Водещи гинеколози от това време цитират данни за изолирането на гонокока при повече от 80% от пациентите с възпалителни заболявания на гениталиите.

През 1946 г. В. А. Полубински отбелязва, че честотата на откриване на гонококи намалява до 30% и асоциациите на стафилококи и стрептококи започват да се откриват все по-често (23%).

В следващите години гонококът постепенно започва да губи водещата си позиция сред водещите гнойни патогени, а през 40-60-те години това място е заето от стрептокока (31,4%), докато стафилококът е открит само при 9,6% от пациентите. Дори тогава е отбелязано значението на E. coli като един от патогените на възпалителния процес на маточните придатъци.

В края на 60-те и началото на 70-те години на миналия век ролята на стафилокока като причинител на различни инфекциозни заболявания при човека се е увеличила, особено след раждане и аборти. Според И. Р. Зак (1968) и Ю. И. Новиков (1960), стафилококът е открит при 65,9% от жените при култивиране на вагинален секрет (в чиста култура е изолиран само при 7,9%, в останалите преобладават асоциациите му със стрептококи и E. coli). Както отбелязват Т. В. Борим и др. (1972), стафилококът е причинител на заболяването при 54,5% от пациентите с остро и подостро възпаление на вътрешните полови органи.

През 70-те години на миналия век стафилококите продължават да играят важна роля, като същевременно се увеличава и значението на грам-отрицателната флора, по-специално E. coli, и анаеробната флора.

През 70-80-те години гонококът е бил причинител при 21-30% от пациентите с ГЕРБ, като заболяването често е хронизирало с образуване на тубо-овариални абсцеси, изискващи хирургично лечение. Подобни са данните за честотата на гонореята при пациенти с възпалителни процеси на маточните придатъци - 19,4%.

От 80-те години на миналия век повечето изследователи са почти единодушни в мнението си, че водещите инициатори на гнойни заболявания на вътрешните полови органи са асоциации от неспорообразуващи грам-отрицателни и грам-положителни анаеробни микроорганизми, аеробна грам-отрицателна и по-рядко грам-положителна аеробна микробна флора.

Причини за гнойни възпалителни заболявания на вътрешните полови органи

Вероятни патогени
Факултативни (аероби)			Анаероби
Грам +	Грам -	Полово предавани инфекции	Грам +	Грам-
Стрептококи (група B) Ентерококи Стафилококи ауреус Стафилококи епидермиди	Е. коли, Клебсиела, Протеус, Етитеробактер, Псевдомонаса	N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, Gardnerella vaginalis	Клостридиум Пептококус	Bacteroides fragilis, видове Prevotella, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melanogenica, Fusobacterium

Асоциациите на патогенните агенти на гнойния процес включват:

• Грам-отрицателни неспорообразуващи анаеробни бактерии, като например групата Bacteroides fragilis, видовете Prevotella, Prevotella bivia, Prevotella disiens и Prevotella melaninogenica;
• грам-положителни анаеробни стрептококи Peptostreptococcus spp. и грам-положителни анаеробни спорообразуващи пръчици от рода Clostridium, със специфично тегло не повече от 5%;
• аеробни грам-отрицателни бактерии от семейство Enterobacteriacea, като E. coli, Proteus;
• аеробни грам-положителни коки (ентеро-, стрепто- и стафилококи).

Чест компонент в структурата на патогените, причиняващи възпалителни заболявания на вътрешните полови органи, е и трансмисивната инфекция, предимно гонококи, хламидии и вируси, а ролята на хламидията и вирусите в образуването на абсцеси досега не е достатъчно оценена.

Учени, изследвали микрофлората на пациенти с остро възпаление на тазовите органи, получили следните резултати: Peptostreptococcus sp. е изолиран в 33,1% от случаите, Prevotella sp. - 29,1%, Prevotella melaninogenica - 12,7%, B. Fragilis - 11,1%, Enterococcus - 21,4%, стрептококи от група B - 8,7%, Escherichia coli - 10,4%, Neisseria gonorrhoeae - 16,4% и Chlamydia trachomatis - 6,4%.

Бактериологията на възпалителните заболявания е сложна и полимикробна, като най-често изолираните микроорганизми са грам-отрицателни факултативни аероби, анаероби, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae в комбинация с опортюнистични бактерии, които обикновено колонизират вагината и шийката на матката.

М. Д. Уолтър и др. (1990) са изолирали аеробни бактерии или техни асоциации от 95% от пациентите с гнойно възпаление, анаеробни микроорганизми от 38%, N. gonorrhoeae от 35% и C. trachomatis от 16%. Само 2% от жените са имали стерилни култури.

R.Chaudhry и R.Thakur (1996) са изследвали микробния спектър на абдоминален аспират при пациентки с остро гнойно възпаление на тазовите органи. Преобладаваща е полимикробната флора. Средно от една пациентка са изолирани 2,3 аеробни и 0,23 анаеробни микроорганизма. Аеробната микрофлора включва коагулазо-негативни стафилококи (изолирани в 65,1% от случаите), Escherichia coli (в 53,5%), Streptococcus faecalis (в 32,6%). Сред анаеробната флора преобладават микроорганизми от типа Peptostreptococci и видовете Basteroides. Симбиоза на анаеробни и аеробни бактерии е наблюдавана само при 11,6% от пациентите.

Твърди се, че етиологията на тазовите възпалителни заболявания е несъмнено полимикробна, но специфичният патоген в някои случаи е трудно да се диференцира поради особеностите на култивиране дори по време на лапароскопия. Всички учени са единодушни в мнението, че Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, аеробни и факултативно анаеробни бактерии трябва да бъдат обхванати от спектъра на антибактериалната терапия според клиничните и бактериологичните прояви на всеки отделен случай.

Смята се, че при появата на остри респираторни вирусни инфекции в съвременни условия, асоциациите от микроорганизми (анаероби, стафилококи, стрептококи, грипни вируси, хламидия, гонококи) са от по-голямо значение (67,4%), отколкото монокултурите.

Според данни от изследвания, аеробите, грам-отрицателните и грам-положителните микроорганизми се определят по-често под формата на микробни асоциации с различен състав и много по-рядко - монокултури; факултативните и облигатните анаероби присъстват изолирано или в комбинация с аеробни патогени.

Според някои лекари, при 96,7% от пациентите с остър миелит са установени предимно полимикробни асоциации, в които доминиращата роля (73,3%) принадлежи на опортюнистичните микроорганизми (E. coli, ентерококи, епидермален стафилокок) и анаеробните бактероиди. Сред другите микроорганизми (26,7%) са хламидии (12,1%), микоплазма (9,2%), уреаплазма (11,6%), гарднерела (19,3%), HSV (6%). Бактериоподобните микроорганизми и вируси играят определена роля в персистирането и хронизирането на процеса. Така, при пациенти с хронично възпаление са идентифицирани следните патогени: стафилокок - при 15%, стафилокок в асоциация с E. coli - 11,7%, ентерококи - 7,2%, HSV - 20,5%, хламидия - 15%, микоплазма - 6,1%, уреаплазма - 6,6%, гарднерела - 12,2%.

Развитието на остър гноен салпингит обикновено се свързва с наличието на полово предавана инфекция, предимно Neisseria gonorrhoeae.

Ф. Плъмър и др. (1994) считат острия салпингит за усложнение на цервикалната гонококова инфекция и основна причина за безплодие.

DESoper и др. (1992) се опитват да определят микробиологичните характеристики на острия салпингит: Neisseria gonorrhoeae е изолирана в 69,4%, Chlamydia trachomatis е получена от ендоцервикса и/или ендометриума в 16,7% от случаите. В 11,1% е имало комбинация от Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Полимикробна инфекция е установена само в един случай.

SEThompson et al. (1980), при изследване на микрофлората на цервикалния канал и ексудат, получен от ректумоутерината кухина на 34 жени с остър аднексит, откриват гонококи в цервикалния канал при 24 от тях и в коремната кухина при 10.

RLPleasant et al. (1995) са изолирали анаеробни и аеробни бактерии при 78% от пациентите с възпалителни заболявания на вътрешните полови органи, като C. trachomatis е изолиран в 10%, а N. gonorrhoeae в 71% от случаите.

В момента честотата на гонококова инфекция се е увеличила, но повечето изследователи отбелязват, че Neisseria gonorrhoeae често се среща не изолирано, а в комбинация с друга трансмисивна инфекция (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis).

C. Stacey et al. (1993) откриват Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum или комбинация от тези микроорганизми най-често в цервикалния канал, по-рядко в ендометриума и най-рядко в тръбите, но C. trachomatis е изолиран главно от тръбите. Има ясни доказателства, че N. gonorrhoeae и C. trachomatis са патогени.

Интерес представляват данните на J. Henry-Suehet et al. (1980), които по време на лапароскопия при 27 жени с остър аднексит изследват микробната флора, получена от дисталната част на тръбата. При 20 пациенти патогенът е гонокок в монокултура, а при останалите - аеробно-анаеробна флора.

Острото възпаление на тазовите органи е свързано с гонококови, хламидиални и анаеробни бактериални инфекции.

При пациенти с остро тазово-възпалително заболяване, Neisseria gonorrhoeae е изолирана по-често (33%) отколкото Chlamydia trachomatis (12%), но нито един от микроорганизмите не е преобладаващ в случаите с усложнено заболяване.

М. Г. Додсън (1990) смята, че Neisseria gonorrhoeae е отговорна за 1/2-1/3 от всички случаи на остра възходяща инфекция при жените, като същевременно не подценява ролята на Chlamydia trachomatis, която също е важен етиологичен агент. Авторът заключава, че острото възпаление все още е полимикробно, тъй като наред с N. gonorrhoeae и/или C. trachomatis, често се изолират анаероби като Bacteroides fragilis, Peptococcus и Peptostreptococcus, както и аероби, особено от семейство Enterobacteriaceae като E. coli. Бактериалният синергизъм, коинфекцията и наличието на резистентни на антибиотици щамове затрудняват адекватната терапия.

Съществува естествена съпротива, която защитава горния генитален тракт при жените.

Т. Арал, Й. Н. Несерхайт (1998) смятат, че два водещи фактора допринасят за развитието на остра възходяща инфекция при жените: хронична хламидиална инфекция на цервикалния канал и критични забавяния в определянето на естеството и лечението на цервикалната инфекция.

Ако развитието на остър гноен салпингит обикновено се свързва с наличието на полово предавана инфекция, предимно с Neisseria gonorrhoeae, то развитието на гнойно-деструктивни процеси в придатъците (усложнени форми на гнойно възпаление) се свързва от повечето изследователи с асоциации на грам-отрицателни анаеробни и аеробни бактерии. При такива пациенти употребата на антибиотици е практически неефективна, а прогресивното възпаление, дълбокото разрушаване на тъканите и развитието на гнойна инфекция водят до образуване на възпалителни тумори на придатъците.

Съществуващите наблюдения показват, че 2/3 от анаеробните бактериални щамове, по-специално Prevotella, произвеждат бета-лактамази, което ги прави изключително устойчиви на терапия.

Патогенезата на гнойните възпалителни заболявания ни позволи да разберем модела на Вайнщайн за интраабдоминален сепсис. В експерименталния модел на интраабдоминален сепсис на Вайнщайн, основната роля на патогените се играеше не от трансмисивни инфекции, а от грам-отрицателни бактерии и преди всичко E. coli, които са една от основните причини за висока смъртност.

Анаеробите играят важна роля в асоциацията на бактериите и следователно предписаната терапия трябва да има висока антианаеробна активност.

Сред анаеробните бактерии най-често срещаните патогени са B.fragilis, P.bivia, P.disiens и пептострептококи. B.fragilis, подобно на други анаероби, е отговорен за образуването на абсцеси и е практически универсална етиологична причина за образуването им.

Едностранен тубо-овариален абсцес при 15-годишно момиче, причинен от Morganella morganii и изискващ аднексектомия, е описан от A. Pomeranz, Z. Korzets (1997).

Най-тежките форми на възпаление се причиняват от Enterobacteriaceae (грам-отрицателни аеробни пръчици) и B. fragilis (грам-отрицателни анаеробни неспорообразуващи пръчици).

Анаеробите могат не само да причинят възпаление на маточните придатъци самостоятелно, но и да суперинфектират тазовите органи.

Аеробните стрептококи, като стрептококите от група В, също са честа етиологична причина за гинекологични инфекции.

Анализирайки ролята на други патогени на гнойно възпаление, може да се отбележи, че Streptococcus pneumoniae е считан за единствен причинител на гнойно възпаление още в началото на 19 век. Известно е, че той често е бил причина за пневмония, сепсис, менингит и отит при деца. Известни са 3 случая на перитонит с образуване на тубо-овариални абсцеси при три момичета, от които впоследствие е изолиран S. pneumoniae.

Ентерококите се изолират от 5-10% от жените с гнойно-възпалителни заболявания на гениталните органи. Въпросът за участието на ентерококите (грам-положителни аеробни стрептококи от типа E. Faecalis) в развитието на смесена анаеробно-аеробна инфекция при гнойно-възпалителни заболявания на гениталните органи все още е спорен.

Последните данни показват възможна роля на ентерококите в поддържането на смесено аеробно-анаеробно възпаление, което увеличава вероятността от бактериемия. Има факти, потвърждаващи синергичния ефект между Efaecalis и B. fragilis. Експериментални данни също така показват, че ентерококите участват във възпалителния процес като копатоген с E. coli.

Някои автори свързват развитието на ентерококова инфекция с предоперативна антибактериална профилактика или дълъг курс на цефалоспоринова терапия.

Други проучвания, проведени при пациенти с интраабдоминална инфекция, показват, че откриването на ентерококи в изолирани култури може да се разглежда като фактор, показващ липсата на ефективност на антибактериалната терапия.

Както вече бе споменато по-горе, ролята на тези бактерии все още е спорна, въпреки че преди 5-10 години започнаха да говорят за този патоген като за предстоящ сериозен проблем. Ако обаче днес някои автори смятат, че ентерококите не са иницииращата причина и нямат самостоятелно значение при смесени инфекции, то според други ролята на ентерококите остава подценена: ако тези микроорганизми бяха лесно игнорирани преди 10 години, сега те трябва да се считат за един от основните причинители на гнойно възпаление.

В съвременните условия, опортюнистичната флора със слаба имуногенност и склонност към персистиране в организма играе също толкова важна роля, колкото и етиологичен фактор.

По-голямата част от гнойните възпалителни заболявания на маточните придатъци са причинени от собствената опортюнистична микрофлора на организма, сред която в значителна степен преобладават облигатните анаеробни микроорганизми.

Когато се анализира ролята на отделните участници в гнойния процес, не може да се спрем отново на хламидийната инфекция.

Докато много развити страни в момента наблюдават намаляване на честотата на гонорейната инфекция, нивото на възпалителни заболявания на тазовите органи с хламидиална етиология, според многобройни автори, остава високо.

В Съединените щати най-малко 4 милиона души се заразяват с Chlamydia trachomatis всяка година, а в Европа - най-малко 3 милиона. Тъй като 50-70% от тези заразени жени нямат клинични прояви, заболяването представлява изключително предизвикателство за програмите за обществено здраве, а жените с цервикална хламидиална инфекция са изложени на риск от развитие на тазово-възпалително заболяване.

Хламидията е патогенен за хората микроорганизъм, който има вътреклетъчен жизнен цикъл. Подобно на много облигатни вътреклетъчни паразити, хламидиите са способни да променят нормалните защитни механизми на клетката гостоприемник. Персистенцията е дългосрочна асоциация на хламидията с клетката гостоприемник, когато хламидиите се намират в нея в жизнеспособно състояние, но не се откриват чрез култура. Терминът „персистираща инфекция“ означава липса на видим растеж на хламидиите, което предполага съществуването им в променено състояние, различно от типичните им вътреклетъчни морфологични форми. Може да се направи паралел между персистенцията, отнасяща се до хламидиалната инфекция, и латентното състояние на вируса.

Доказателство за персистиране се предоставя от следните факти: приблизително 20% от жените с цервикална инфекция, причинена от Ch. trachomatis, имат само незначителни признаци на заболяването или изобщо нямат такива. Така наречените „тихи инфекции“ са най-честата причина за тубарно безплодие и само 1/3 от безплодните жени имат анамнеза за тазово-възпалително заболяване.

Асимптоматичната персистация на бактериите може да служи като източник на антигенна стимулация и да доведе до имунопатологични промени в тръбите и яйчниците. Възможно е при продължителна или повтаряща се хламидиална инфекция, антигените на персистиращи променени хламидии да „задействат“ имунния отговор на организма със забавена реакция на свръхчувствителност, дори в случаите, когато патогенът не е открит чрез културални методи.

В момента по-голямата част от чуждестранните изследователи считат Chlamydia trachomatis за патоген и основен участник в развитието на възпаление на вътрешните полови органи.

Установена е ясна пряка корелация между хламидията, възпалителните заболявания на тазовите органи и безплодието.

C. trachomatis има слаба присъща цитотоксичност и по-често причинява заболявания с по-доброкачествени клинични признаци, които се появяват в по-късните стадии на заболяването.

Л. Уестксъм (1995) съобщава, че в развитите страни Chlamydia trachomatis понастоящем е най-често срещаният причинител на полово предавани болести при млади жени. Тя е причина за приблизително 60% от тазовите възпалителни заболявания при жени под 25-годишна възраст. Последиците от инфекцията с Chlamydia trachomatis, потвърдени чрез лапароскопски изследвания при 1282 пациенти, са били:

• безплодие поради запушване на маточните тръби - 12,1% (спрямо 0,9% в контролната група);
• извънматочна бременност - 7,8% (спрямо 1,3% в контролната група).

Изследванията показват, че основното огнище на хламидиална инфекция - фалопиевата тръба - е най-уязвимата сред другите (цервикален канал, ендометриум) части на гениталиите.

APLea, HMLamb (1997) установяват, че дори при асимптоматична хламидия, 10 до 40% от пациентите с лезии на уретрата и цервикалния канал впоследствие развиват остри възпалителни заболявания на тазовите органи. Хламидията увеличава риска от извънматочна бременност с 3,2 пъти и е съпроводена с безплодие при 17% от пациентите.

Въпреки това, при изучаването на световната литература, не успяхме да открием никакви индикации, че хламидията може директно да доведе до образуване на абсцес.

Експерименти върху плъхове са показали, че N. gonorrhoeae и C. trachomatis причиняват образуване на абсцес само в синергия с факултативни или анаеробни бактерии. Косвено доказателство за вторичната роля на хламидиите при образуването на абсцес е фактът, че включването или невключването на антихламидиални лекарства в лечебните схеми не влияе върху възстановяването на пациентите, докато схемите, които включват употребата на лекарства, повлияващи анаеробната флора, имат значителни предимства.

Ролята на Mycoplasma genitalium в развитието на възпалителния процес не е установена. Микоплазмите са опортюнистични патогени на урогениталния тракт. Те се различават както от бактериите, така и от вирусите, въпреки че са близки до последните по размер. Микоплазмите се срещат сред представители на нормалната микрофлора, но по-често - при промени в биоценозата.

Д. Тейлър-Робинсън и П. М. Фър (1997) описват шест разновидности на микоплазми с тропизъм към урогениталния тракт (Mycoplasma hominis, M. fermentans, M. pivum, M. primatum, M. penetrans, M. spermatophilum). Някои разновидности на микоплазми колонизират орофаринкса, други - дихателните пътища (M. Pneumoniae). Поради орогениталните контакти, щамовете на микоплазмата могат да се смесват и да засилват патогенните си свойства.

Има достатъчно доказателства за етиологичната роля на Ureaplasma urealyticum в развитието на остър и особено хроничен негонококов уретрит. Способността на уреаплазмите да причиняват специфичен артрит и понижен имунитет (хипогамаглобулинемия) също е безспорна. Тези състояния могат да бъдат приписани и на усложнения от ППИ.

Сред лекарите съществува ясна тенденция да се разглеждат микоплазмите като патогени на редица заболявания, като вагинит, цервицит, ендометрит, салпингит, безплодие, хориоамнионит, спонтанни аборти и тазово-възпалителни заболявания, при които микоплазмите се изолират значително по-често, отколкото при здрави жени. Такъв модел, когато резултатите от микробиологичните изследвания се интерпретират еднозначно (изолирани са гонококи - следователно пациентката има гонорея, микоплазми - следователно има микоплазмоза), не отчита сложните преходи от колонизация към инфекция. Същите тези изследователи смятат, че само масивен растеж на микоплазмени колонии (повече от 10-10 CFU/ml) или поне четирикратно увеличение на титъра на антителата в динамиката на заболяването трябва да се счита за доказателство за специфичен инфекциозен процес. Това всъщност се случва при следродилна бактериемия, сепсис и усложнения след аборти, което е документирано още през 60-те и 70-те години чрез изследвания на кръвни култури.

Повечето практикуващи лекари, въпреки съмнителната етиологична роля на микоплазмите и неяснотата на тяхното патогенетично действие, препоръчват използването на антибиотици, които действат върху микоплазмите и уреаплазмите, в случаите, когато тези микроорганизми се откриват в секрета от цервикалния канал. Трябва да се признае, че в някои случаи подобна терапия е успешна, тъй като е възможно при използване на широкоспектърни антибиотици да се санират огнища на инфекция, причинена от други патогени.

JTNunez-Trokonis (1999) не разкрива пряко влияние на микоплазмите върху безплодието, спонтанния аборт и развитието на интраепителен рак на шийката на матката, но същевременно установява пряка корелативна връзка между тази инфекция и остри възпалителни заболявания на тазовите органи. Окончателно заключение за ролята на Mycoplasma genitalium в развитието на остри възпалителни заболявания на тазовите органи може да се направи само след откриването ѝ чрез полимеразна верижна реакция в горните генитални пътища.

Гениталният херпес е често срещано заболяване. Според Л. Н. Хахалин (1999), 20-50% от възрастните пациенти, посещаващи клиники за венерически болести, имат антитела срещу вируса. Лезиите на гениталния тракт се причиняват от вируса на херпес симплекс от втори тип, по-рядко от първия (по време на орогенитални контакти). Най-често се засягат външните гениталии и перианалната област, но в 70-90% от случаите се диагностицира цервицит.

Ролята на вирусите при гнойно възпаление на вътрешните полови органи е косвена. Тяхното действие все още не е достатъчно изяснено и се свързва главно с имунодефицит, и по-специално с дефицит на интерферон.

В същото време, А.А. Евсеев и др. (1998) смятат, че водеща роля в развитието на дефицит на интерфероновата система при комбинирани лезии играе бактериалната флора.

Л.Н. Хахалин (1999) смята, че всички хора, които страдат от рецидивиращи херпесни вирусни заболявания, имат изолиран или комбиниран дефект в компонентите на специфичния антихерпесен имунитет - специфичен имунодефицит, който ограничава имуностимулиращите ефекти на всички имуномодулатори. Авторът смята, че е нецелесъобразно да се стимулира дефектната имунна система на пациенти с рецидивиращи херпесни вирусни заболявания.

Поради широкото използване на антибиотици и продължителното носене на спиралата, е отбелязано увеличение на ролята на гъбичките в развитието на гнойния процес. Актиномицетите са анаеробни лъчисти гъби, които причиняват хронични инфекциозни лезии на различни органи и тъкани (гръдна и коремна актиномикоза, актиномикоза на пикочно-половите органи). Актиномицетите причиняват най-тежкото протичане на процеса с образуване на фистули и перфорации с различна локализация.

Гъбите са много трудни за култивиране и обикновено са свързани с други аеробни и анаеробни микроорганизми, а точната роля на актиномицетите в образуването на абсцеси остава неясна.

О. Банура (1994) смята, че актиномикозата засяга коремните органи в 51% от случаите, тазовите органи в 25,5% и белите дробове в 18,5%. Авторът описва два случая на сложни гнойни коремни тумори с гигантски размери (тубо-овариални абсцеси с перфорация, инфилтративни лезии, стриктура на дебелото черво и образуване на фистула).

J. Jensovsky et al. (1992) описват случай на абдоминална актиномикоза при 40-годишна пациентка, която е страдала от необяснимо фебрилно състояние за дълъг период от време и е претърпяла многократна лапаротомия поради образуване на абдоминални абсцеси.

Н. Сукчароен и др. (1992) съобщават за случай на актиномикоза в 40-та гестационна седмица при жена, която е имала вътрематочна киста в продължение на 2 години. По време на операцията е открита десностранна гнойна тубо-овариална формация с размери 10x4x4 см, прорастваща в задния форникс.

Влошаването на качеството на живот на по-голямата част от украинското население през последните години (лошо хранене, недохранване, стрес) доведе до истинска епидемия от туберкулоза. В тази връзка клиницистите, включително гинеколозите, трябва постоянно да помнят за възможността от туберкулоза на вътрешните гениталии.

Така, Y. Yang et al. (1996) изследват голяма група (1120) пациенти с инфертилитет. Сред пациентите с тубарен инфертилитет, туберкулоза е открита в 63,6% от случаите, докато неспецифично възпаление се наблюдава само в 36,4%. Авторите описват четири вида туберкулозни лезии: милиарна туберкулоза в 9,4%, тубо-овариална формация в 35,8%, сраствания и петрификации в 43,1% и нодуларна склероза в 11,7%. Пълно запушване на тръбите е наблюдавано при 81,2% от пациентите с генитална туберкулоза и при 70,7% с неспецифично възпаление.

J. Goldiszewicz, W. Skrzypczak (1998) описват тубо-овариален абсцес с туберкулозен генезис с увреждане на регионалните лимфни възли при 37-годишен пациент, който в миналото е имал „лека“ белодробна туберкулоза.

Един от основните моменти в патогенезата на възпалителния процес е симбиозата на патогените. Преди се смяташе, че връзката на анаеробите с аеробите се основава на принципите на антагонизма. Днес съществува диаметрално противоположна гледна точка, а именно: бактериалният синергизъм е водещата етиологична форма на неклостридиална анаеробна инфекция. Многобройни изследвания и анализ на литературата ни позволяват да заключим, че синергизмът не е произволна механична, а физиологично обусловена комбинация от бактерии.

По този начин, идентифицирането на патогените е изключително важно за избора на антибактериална терапия, но резултатите от бактериологичните изследвания се влияят от различни фактори, а именно:

• продължителност на заболяването;
• характеристики на събирането на материал: техника, задълбоченост, време за събиране (преди антибактериална терапия за нов процес, по време на или след нея, по време на обостряне или ремисия);
• продължителност и естество на антибактериалната терапия;
• лабораторно оборудване.

Трябва да се изследват само култури, изолирани от течността в коремната кухина или от съдържимото на абсцеса, тъй като това са единствените надеждни микробиологични индикатори за инфекция. Поради това, по време на предоперативната подготовка, използвахме материал за бактериологични изследвания не само от цервикалния канал, вагината, уретрата, но и директно от абсцеса чрез еднократна пункция през задния вагинален форникс или по време на лапароскопия.

При сравняване на микрофлората открихме някои интересни данни: патогените, получени от гнойния фокус и матката, бяха идентични при 60% от пациентите, докато подобна микрофлора се наблюдава само при 7-12% от гнойния фокус, цервикалния канал и уретрата. Това още веднъж потвърждава, че инициирането на хиоидния израстък на придатъците става от матката, а също така показва ненадеждността на бактериологичната картина при вземане на материал от типични места.

Според данните, при 80,1% от пациентите с гнойно-възпалителни заболявания на вътрешните полови органи, усложнени от образуването на генитални фистули, са установени различни асоциации на микробна флора, като 36% от тях имат аеробно-анаеробна флора с преобладаване на грам-отрицателни.

Гнойните заболявания, независимо от етиологията, са съпроводени с изразена дисбактериоза, която се утежнява от употребата на антибактериални лекарства, а всеки втори пациент развива алергична реакция, което ограничава употребата на антибактериални лекарства.

В допълнение към микробния фактор, провокиращите фактори играят основна роля в развитието на възпалителния процес и тежестта на неговите клинични прояви. Те са основният механизъм за инвазия или активиране на инфекциозния агент.

Първото място сред факторите, които провокират гнойно възпаление, заемат вътрематочните спирали (ВМС) и абортите.

Многобройни проучвания показват отрицателното въздействие на определен метод за контрацепция, особено на спиралата, върху развитието на възпалителния процес на вътрешните гениталии.

Само малка група автори смятат, че при внимателен подбор на пациенти за поставяне на вътрематочна спирала, рискът от тазово-възпалително заболяване е нисък.

Честотата на възпалителните усложнения при използване на вътрематочна контрацепция, според различни автори, варира значително - от 0,2 до 29,9% от случаите.

Според някои лекари, възпалителни заболявания на матката и придатъците се срещат при 29,9% от носителките на вътрематочна спирала, менструална дисфункция - при 15%, изхвърляне - при 8%, бременност - при 3% от жените, докато авторът счита възпалителните заболявания за най-опасното усложнение от употребата на вътрематочна спирала, както по време на тяхното възникване и развитие, така и във връзка с дългосрочните последици за репродуктивната функция на жената.

В структурата на възпалителните усложнения на фона на спиралата преобладават ендомиометритът (31,8%) и комбинираните лезии на матката и придатъците (30,9%).

Рискът от развитие на тазова инфекция за жена, която е носител на спирала, се увеличава три пъти, а за жени, които не са раждали, седем пъти.

Контрацептивният ефект на спиралата е да промени характера на вътрематочната среда, което влияе негативно върху преминаването на сперматозоидите през матката - образуването на „биологична пяна“ в маточната кухина, съдържаща фибринови нишки, фагоцити и ензими, разграждащи протеините. Вътрематочните спирали стимулират образуването на простагландини в маточната кухина, което причинява възпаление и постоянно свиване на матката. Електронната микроскопия на ендометриума при носителки на спирала разкрива възпалителни промени в повърхностните му отдели.

Известен е и „фитилният“ ефект на спиралата – той улеснява трайното разпространение на микроорганизми от влагалището и шийката на матката към горните части.

Някои автори смятат, че появата на възпалителни заболявания при носители на вътрематочна спирала е свързана с обостряне на вече съществуващ хроничен възпалителен процес в матката и придатъците.

Според Международната федерация по планирано родителство, рисковата група за развитие на възпалителни усложнения на фона на спиралата трябва да включва жени с анамнеза за хронични възпалителни заболявания на маточните придатъци, както и пациенти, при които по време на бактериоскопско изследване са изолирани персистиращи микроорганизми.

Смята се, че тазовото възпалително заболяване, свързано с употребата на вътрематочна спирала, е свързано с гонорейна или хламидиална инфекция и следователно вътрематочните спирали не трябва да се използват при жени с признаци на ендоцервицит. Според тези автори, 5,8% от носещите вътрематочна спирала са били диагностицирани с хламидия, а 0,6% от тях впоследствие са развили възходяща инфекция.

Различните видове спирали се различават по степента на възможен риск от развитие на тазови възпалителни заболявания. По този начин, най-опасни в това отношение са спиралите тип Далкон, които вече не се произвеждат. При спиралите, съдържащи прогестерон, рискът от тазови възпалителни заболявания се увеличава 2,2 пъти, при спиралите, съдържащи мед - 1,9 пъти, при Saf-T-Coil - 1,3 пъти, а при спиралата тип Lippes - 1,2 пъти.

Смята се, че спиралите увеличават риска от PID средно три пъти, като моделите от инертна пластмаса го увеличават с 3,3 пъти, а спиралите, съдържащи мед, с 1,8 пъти.

Не е доказано, че периодичната смяна на контрацептива намалява риска от гнойни усложнения.

Според някои лекари, най-голям брой възпалителни усложнения се наблюдава през първите три месеца от момента на въвеждане на контрацептива, а именно през първите 20 дни.

Честотата на PID намалява от 9,66 на 1000 жени през първите 20 дни след въвеждането до 1,38 на 1000 жени по-късно.

Наблюдавана е ясна корелация между тежестта на възпалението и продължителността на носене на спиралата. Така, в структурата на възпалителните заболявания през първата година от носенето на контрацептива, салпингоофоритът представлява 38,5% от случаите, като не са установени пациенти с тубоовариални заболявания. При продължителност на носене на спиралата от една до три години, салпингоофорит е наблюдаван при 21,8% от пациентите, тубоовариални заболявания се развиват при 16,3%. При продължителност на носене на контрацептива от 5 до 7 години, салпингоофоритът и тубоовариалните заболявания представляват съответно 14,3 и 37,1%.

Има многобройни съобщения за развитие на възпаление, образуване на тубо-овариални тумори и образуване на абсцеси на придатъците при използване на вътрематочни спирали.

Учените посочват, че спиралите са способни да колонизират различни микроби, от които E. coli, анаероби и понякога актиномицети представляват особена опасност за образуване на абсцес. Употребата на вътрематочни контрацептиви е довела до развитието на тежки форми на тазова инфекция, включително сепсис.

Така, Смит (1983) описва серия от фатални случаи във Великобритания, свързани с употребата на вътрематочни спирали, където причината за смъртта е тазова сепсис.

Дългосрочното носене на спиралата може да доведе до развитие на тубо-овариални и в някои случаи множествени екстрагенитални абсцеси, причинени от Actinomycetis Israeli и анаероби, с изключително неблагоприятен клиничен ход.

Описани са шест случая на тазова актиномикоза, пряко свързана с вътрематочна спирала. Поради тежестта на лезията, във всички случаи е извършена хистеректомия с двустранна или едностранна салпинго-оофоректомия. Авторите не откриват връзка между появата на тазова актиномикоза и вида на вътрематочната спирала, но отбелязват пряка корелация между заболяването и продължителността на носене на контрацептива.

Известно е, че тежко гнойно възпаление на вътрешните полови органи често се развива след спонтанни и особено криминални аборти. Въпреки факта, че честотата на извънболничните аборти е намаляла в момента, най-тежките усложнения на гнойния процес, като тубо-овариални абсцеси, параметрит и сепсис, са причина за майчината смъртност и представляват до 30% от нейната структура.

Смята се, че възпалителните заболявания на вътрешните полови органи са чести усложнения при изкуствено прекъсване на бременността, а наличието на ППИ увеличава риска от усложнения по време на прекъсване на бременността.

Спонтанното и изкуственото прекъсване на бременността, изискващо кюретаж на маточната кухина, често са начален етап на тежки инфекциозни усложнения: салпингоофорит, параметрит, перитонит.

Установено е, че развитието на PID при 30% от пациентите се предшества от вътрематочни интервенции, 15% от пациентите преди това са имали епизоди на възпалителни заболявания на тазовите органи.

Втората най-честа (20,3%) причина за гнойно възпаление в таза са усложненията от предишни операции. В този случай всякакви коремни или лапароскопски гинекологични интервенции и особено палиативни и нерадикални хирургични операции при гнойни заболявания на маточните придатъци могат да бъдат провокиращ фактор. Развитието на гнойни усложнения несъмнено се улеснява от грешки в хода на хирургичните интервенции (салфетки, дренажи или техни фрагменти, оставени в коремната кухина), както и от лошо техническо изпълнение понякога на най-рутинните операции (недостатъчна хемостаза и образуване на хематоми, многократно лигиране на рекламни маси с дълги копринени или найлонови лигатури, оставени върху пънчетата под формата на „топчета“, както и продължителни операции със значителна кръвозагуба).

При анализа на възможните причини за нагнояване в таза след гинекологични операции се открояват използването на неадекватен шев и прекомерната диатермокоагулация на тъканите, докато болестта на Крон и туберкулозата се считат за рискови фактори.

Според изследователите, „инфекция на тазовата кухина“ – инфилтрати и абсцеси на паравагиналната тъкан и инфекция на пикочните пътища – са усложнили протичането на следоперативния период при 25% от пациентите, претърпели хистеректомия.

Съобщава се, че честотата на инфекциозните усложнения след хистеректомия (анализ на 1060 случая) е 23%. От тях 9,4% са раневи инфекции и инфекции в хирургичната област, 13% са инфекции на пикочните пътища и 4% са инфекции, несвързани с хирургичната област (тромбофлебит на долните крайници и др.). Повишен риск от следоперативни усложнения е надеждно свързан с процедурата на Wertheim, загуба на кръв над 1000 ml и наличието на бактериална вагиноза.

Според някои лекари в развиващите се страни, особено в Уганда, честотата на следоперативните гнойни инфекциозни усложнения е значително по-висока:

• 10,7% - след операция за извънматочна бременност;
• 20,0% - след хистеректомия;
• 38,2% - след цезарово сечение.

Специално място в момента заемат възпалителните усложнения от лапароскопските операции. Въвеждането на ендоскопски методи на лечение в широката клинична практика с либерализирането на показанията за тях, често неадекватното изследване на пациенти с хронични възпалителни процеси и безплодие (например липса на тестове за ППИ), използването на хромохидротубация по време на лапароскопия и често масивната диатермокоагулация за хемостаза доведоха до увеличаване на леките до умерени възпалителни заболявания, за които пациентите се подлагат на амбулаторно лечение, включително с мощни антибактериални средства, както и на тежки гнойни заболявания, водещи до хоспитализация и повторни операции.

Характерът на тези усложнения е изключително разнообразен - от обостряне на съществуващи хронични възпалителни заболявания или развитие на възходяща инфекция в резултат на увреждане на цервикалната бариера (хромохидротубация или хистероскопия) до нагнояване на обширни хематоми в тазовата кухина (дефекти на хемостазата) и развитие на фекален или пикочен перитонит поради неразпознато увреждане на червата, пикочния мехур или уретерите поради нарушение на техниката или технологията на операцията (коагулационна некроза или увреждане на тъканите по време на отделяне на сраствания).

Използването на масивна коагулация по време на хистерорезектоскопия и навлизането на реактивни некротични емболи в съдовото легло на матката може да доведе до развитие на остър септичен шок с всички произтичащи от това последици.

За съжаление, понастоящем няма надежден отчет за тези усложнения, много от тях просто се потулват; редица пациенти се прехвърлят или след изписване се приемат в хирургични, гинекологични или урологични болници. Липсата на статистически данни води до липса на необходимата бдителност относно възможните гнойно-септични усложнения при пациенти, подложени на ендоскопски методи на лечение, и късното им диагностициране.

През последните десетилетия методите за ин витро оплождане (IVF) са широко разработени и разпространени в световен мащаб. Разширяването на показанията за този метод без адекватен преглед на пациентите и санитарни условия (по-специално, трансмисивни инфекции) напоследък доведе до появата на тежки гнойни усложнения.

Така, AJ Peter et al. (1993), след като съобщават за случай на пиосалпинкс, потвърден чрез лапароскопия след ин витро фертилизация с поетапно зачеване, изброяват възможните причини за образуване на абсцес:

• активиране на персистираща инфекция при пациенти със субакутен или хроничен салпингит;
• пункция на червата по време на операция;
• въвеждане на цервиковагинална флора в тази област.

Авторите смятат, че рискът от инфекция след IVF-ET изисква профилактично приложение на антибиотици.

SJ Bennett et al. (1995), след като анализираха последствията от 2670 пункции на задния форникс с цел събиране на яйцеклетки за ин витро, отбелязаха, че всяка десета жена е имала доста тежки усложнения: 9% от пациентите са развили хематоми в яйчника или малкия таз, което в два случая е наложило спешна лапаротомия (отбелязан е и случай на образуване на тазов хематом в резултат на увреждане на илиачните съдове), 18 пациенти (0,6% от случаите) са развили инфекция, като половината от тях са развили тазови абсцеси. Най-вероятният път на инфекция, според авторите, е въвеждането на вагинална флора по време на пункция.

С. Д. Марлоу и др. (1996) заключават, че всички лекари, участващи в лечението на безплодие, трябва да са наясно с възможността за образуване на тубо-овариален абсцес след трансвагинална хистеректомия за извличане на ооцити в програма за инвитро фертилизация. Редките причини за образуване на абсцес след инвазивни процедури включват потенциални усложнения след инсеминация. По този начин С. Фридлер и др. (1996) смятат, че сериозен възпалителен процес, включително тубо-овариален абсцес, трябва да се разглежда като потенциално усложнение след инсеминация, дори без трансвагинално извличане на ооцити.

Гнойни усложнения възникват след цезарово сечение. Освен това, в резултат на тези операции те се появяват 8-10 пъти по-често, отколкото след спонтанно раждане, заемайки едно от първите места в структурата на майчината заболеваемост и смъртност. Смъртността, пряко свързана с операцията, е 0,05% (Scheller A., Terinde R., 1992). DB Petitti (1985) смята, че нивото на майчина смъртност след операцията в момента е много ниско, но въпреки това цезаровото сечение е 5,5 пъти по-опасно от вагиналното раждане. F. Borruto (1989) говори за честотата на инфекциозните усложнения след цезарово сечение в 25% от случаите.

Подобни данни предоставя и С. А. Расмусен (1990). Според неговите данни 29,3% от жените са имали едно или повече усложнения след кесарево-кистозно обезболяване (8,5% интраоперативно и 23,1% следоперативно). Най-честите усложнения са били инфекциозни (22,3%).

П. Лита и П. Вита (1995) съобщават, че 13,2% от пациентките са имали инфекциозни усложнения след цезарово сечение (1,3% - инфекция на раната, 0,6% - ендометрит, 7,2% - треска с неизвестна етиология, 4,1% - инфекция на пикочните пътища). Учените считат възрастта на майката, продължителността на раждането, преждевременното разкъсване на околоплодните мехури и анемията (но под 9 г/л) за рискови фактори за развитие на инфекциозни усложнения и особено на ендометрит.

А. Шелер и Р. Теринде (1992) отбелязват сериозни интраоперативни усложнения с увреждане на съседни органи при 3799 случая на планирани, спешни и „критични“ цезарови сечения (в 1,6% от случаите при планирани и спешни цезарови сечения и в 4,7% от случаите при „критични“ цезарови сечения). Инфекциозните усложнения възлизат съответно на 8,6; 11,5 и 9,9%, което може да се обясни с по-честата профилактична употреба на антибиотици в „критичната“ група.

Най-честото интраоперативно усложнение се счита за увреждане на пикочния мехур (7,27% от пациентите), следоперативните усложнения са инфекция на раната (20,0%), инфекция на пикочните пътища (5,45%) и перитонит (1,82%).

Третото място сред провокиращите фактори заемат спонтанните раждания. Значителното намаляване на броя на спонтанните раждания, както и появата на ефективни антибактериални лекарства, не доведоха до значително намаляване на гнойните усложнения след раждането, тъй като неблагоприятните социални фактори рязко се увеличиха.

В допълнение към гореспоменатите микробни и провокиращи фактори („входни врати за инфекция“), в момента съществуват значителен брой рискови фактори за развитие на възпалителни заболявания на вътрешните полови органи, които могат да бъдат своеобразен колектор на персистираща инфекция. Сред тях е необходимо да се откроят: генитални, екстрагенитални, социални и поведенчески фактори (навици).

Гениталните фактори включват наличието на следните гинекологични заболявания:

• хронични заболявания на матката и придатъците: 70,4% от пациентите с остри възпалителни заболявания на маточните придатъци страдат от хронично възпаление. 58% от пациентите с гнойни възпалителни заболявания на тазовите органи са били лекувани преди това за възпаление на матката и придатъците;
• полово предавани инфекции: до 60% от потвърдените случаи на възпалителни заболявания на таза са свързани с наличието на ППИ;
• бактериална вагиноза: усложненията на бактериалната вагиноза включват преждевременно раждане, следродилен ендометрит, възпалителни заболявания на тазовите органи и следоперативни инфекциозни усложнения в гинекологията; те считат наличието на анаеробни факултативни бактерии във вагиналната флора на пациенти с бактериална вагиноза за важна причина за възпаление;
• наличието на урогенитални заболявания при съпруга (партньора);
• анамнеза за усложнения от възпалителен характер след раждане, аборти или каквито и да било вътрематочни манипулации, както и спонтанен аборт и раждане на деца с признаци на вътрематочна инфекция.

Екстрагениталните фактори предполагат наличието на следните заболявания и състояния: захарен диабет, нарушения на липидния метаболизъм, анемия, възпалителни заболявания на бъбреците и пикочната система, имунодефицитни състояния (СПИН, рак, продължително лечение с антибактериални и цитостатични лекарства), дисбактериоза, както и заболявания, изискващи употребата на антиациди и глюкокортикоиди. В случай на неспецифична етиология на заболяването, има връзка с наличието на екстрагенитални възпалителни огнища.

Социалните фактори включват:

• хронични стресови ситуации;
• нисък жизнен стандарт, включително недостатъчно и нездравословно хранене;
• хроничен алкохолизъм и наркомания.

Поведенческите фактори (навици) включват някои характеристики на сексуалния живот:

• ранно начало на сексуална активност;
• висока честота на полов акт;
• голям брой сексуални партньори;
• нетрадиционни форми на полов акт - орогенитален, анален;
• полов акт по време на менструация и използване на хормонална, а не бариерна контрацепция. Жените, които са използвали бариерни методи за контрацепция в продължение на две или повече години, имат 23% по-ниска честота на тазово-възпалителни заболявания.

Смята се, че употребата на орални контрацептиви води до латентен ход на ендометрит.

Смята се, че при употреба на орални контрацептиви лекият или умерен характер на възпалението се обяснява с изчезването на клиничните прояви.

Предполага се, че промиването с цел контрацепция и хигиена може да бъде рисков фактор за развитието на остри възпалителни заболявания на тазовите органи. Установено е, че аналният секс допринася за развитието на генитален херпес, кондиломи, хепатит и гонорея; промиването с хигиенна цел увеличава риска от възпалителни заболявания. Смята се, че честото промиване увеличава риска от възпалителни заболявания на тазовите органи със 73%, риска от извънматочна бременност със 76% и може да допринесе за развитието на рак на маточната шийка.

Разбира се, изброените фактори не само създават фона, на който протича възпалителният процес, но и определят характеристиките на неговото развитие и протичане в резултат на промени в защитните сили на организма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]