Патогенеза на гнойни гинекологични заболявания

В момента възпалителните заболявания на тазовите органи имат мултимикробен произход и се основават на сложно взаимодействие между синергични инфекциозни агенти.

Женското тяло, за разлика от мъжкото, има отворена коремна кухина, която комуникира с външната среда чрез влагалището, цервикалния канал, маточната кухина и фалопиевите тръби, и при определени условия инфекцията може да проникне в коремната кухина.

Описани са два варианта на патогенеза: първият е възходяща инфекция с флора от долните части на гениталния тракт, вторият е разпространението на микроорганизми от екстрагенитални огнища, включително от червата.

В момента преобладаващата теория е за възходящия (интраканаликуларен) път на инфекцията.

Увредените тъкани (микро- и макроувреждания по време на инвазивни интервенции, операции, раждане и др.) са входните точки за инфекцията. Анаеробите проникват от съседни екологични ниши на лигавиците на вагината и цервикалния канал, а също и отчасти от дебелото черво, външните гениталии, кожата; те се размножават, разпространяват и причиняват патологичния процес. Възходящият път на инфекцията е характерен и за други форми на микроорганизми.

При наличие на спирала, микроорганизмите могат да се разпространяват и чрез капилярен ефект по нишките, висящи във влагалището. Описани са пътища за разпространение на стриктни анаероби чрез сперматозоиди или трихомонади, като в този случай те сравнително лесно навлизат в матката, фалопиевите тръби и коремната кухина.

Според данни от изследвания, хламидиите от цервикалния канал проникват в лигавицата на тялото на матката и интраканално от ендометриума във фалопиевите тръби. При наличие на цервицит, хламидии са открити в ендометриума при 41% от пациентите, при наличие на салпингит - при 21% от случаите, докато клиничните прояви на ендометрит при жените са или отсъстващи, или слабо изразени.

Въз основа на ултраструктурни изследвания, експериментът предполага, че тежкото натрупване на слуз, придружено от оток и загуба на цилиарен епител, играе основна роля в увреждането на маточните тръби в резултат на инфекция с Chlamydia trachomatis.

При усложнени форми на възпаление и неблагоприятно протичане на процеса, изследователите особено често изолират C. trachomatis от фалопиевите тръби, откъдето е изолиран заедно с Escherichia coli и Haemophilus influenzae като част от полимикробна инфекция. Въз основа на това авторите заключават, че C. trachomatis може да се разглежда като „средство за напредък“ в случаи на усложнена и тежка инфекция.

Посочено е, че образуването на тубо-овариални абсцеси в момента се случва в резултат на вторична инвазия на C. trachomatis след първична лезия на фалопиевата тръба и яйчника от гонокок. Разграничават се две фази на такава лезия: първата е лезия на фалопиевата тръба с нейното запушване, втората е вторична инфекция на тръбата на фона на съществуващи промени.

Към специфичните патогени по-късно може да се присъедини ендогенната флора на долните генитални пътища - грам-положителни и грам-отрицателни аеробни бактерии, както и анаероби, което води до прогресиране на заболяването и поява на усложнения от гнойния процес.

Експериментът показа, че тумор-некротичният фактор (TNF), освобождаван главно от макрофаги при излагане на Chlamydia trachomatis, е съществен компонент на патогенезата на възпалението.

TNF (цитокини) са открити от FM Guerra-Infante и S. Flores-Medina (1999) в перитонеалната течност на пациенти с остро възпаление, като най-често изолираните микроорганизми са Chlamydia trachomatis.

В механизма на увреждане на ендотела на фалопиевите тръби от гонококи, PA Rice et al. (1996) отреждат място на липоолигозахаридите и пентидогликаните. Тези амини също стимулират хемотаксиса на полиморфонуклеарните левкоцити, чиито метаболити могат да увредят тъканите. Авторите подчертават, че трябва да се обърне повече внимание на изучаването на имунологичните механизми на развитие на възпалението. LSvenson (1980) смята, че N. gonorrheae причинява увреждане на епителните клетки и е по-вирулентен от C. trachomatis.

Имунопатологичните нарушения по време на развитието на възпалението са изключително сложен и динамичен процес. Нарушенията се представят най-общо по следния начин: в началото на остър бактериален или вирусен възпалителен процес основната роля принадлежи на цитокините (някои интерлевкини, интерферони, TNF - тумор некрозис фактор и други), както и на полизахаридите и мурамилпептидите на бактериалната стена, които са неспецифични активатори на В-лимфоцитите и плазмените клетки. Следователно, през първите 1-2 седмици от началото на генерализирания инфекциозен процес се наблюдава поликлонално активиране на В-клетъчната връзка, съпроводено с повишаване на серумното съдържание на антитела от различни класове и много различна антигенна специфичност, включително поради патологично увеличение на синтеза и секрецията на множество автоантитела.

След 7-10 или повече дни от началото на заболяването, основна роля започват да играят специфични имунни реакции (производство на антитела към патогена и неговите отпадъчни продукти) и антиген-специфичните Т-клетки. С отшумяването на острия инфекциозен процес обикновено се наблюдава постепенно намаляване на производството на хетероклонални антитела и едновременно увеличаване на производството (титри) на антитела към специфични антигени на инфекциозния агент. В началото се наблюдава увеличаване на синтеза на специфични антитела от клас Ig M, което след още 2 седмици се заменя от синтеза на антитела от клас Ig G със същата антигенна ориентация. Специфичните антитела допринасят за елиминирането на патогена от организма главно благодарение на механизмите на опсонизация, активиране на комплементната система и антитяло-зависим лизис. На същите етапи се наблюдава активиране и диференциация на антиген-специфични цитотоксични Т-лимфоцити, осигуряващи селективно унищожаване на собствените клетки на организма, съдържащи патогени. Последното се постига или чрез стартиране на генетично обусловена програма за клетъчна смърт (апоптоза), или чрез освобождаване на цитолитични фактори от Т-лимфоцити и естествени убийци, които увреждат мембраните на онези клетки в тялото, върху които се осъществява представянето на фрагменти от патогенни антигени.

След отшумяване на острия период, заболяването може да стане хронично, бавно, с изчезнали симптоми или да настъпи клинично възстановяване, придружено от пълно елиминиране на инфекциозния агент. Най-често обаче патогенът персистира в организма гостоприемник на фона на установяване на нови, почти неутрални взаимоотношения между микро- и макроорганизма. Последното е типично за почти всеки човешки вирус (с много редки изключения), както и за много невирусни форми на микрофлора, като хламидия, микоплазма и др. Съответните явления се проявяват под формата на персистираща или латентна инфекция и сравнително рядко са съпроводени с реактивиране на инфекциозната патология.

Оцеляването на микроорганизмите в условията на постоянно действаща система за имунологичен надзор изисква сложни тактики за излизане от контрола на имунната система на гостоприемника. Тази тактика се основава на използването на редица адаптивни механизми, които позволяват, първо, да се осъществи генерализирано инхибиране на имунитета, чийто интензитет става недостатъчен за елиминиране на патогена, второ, да се включат някои допълнителни механизми, които позволяват на микроорганизма да остане „невидим“ за ефекторните механизми на имунитета или да индуцира тяхната толерантност, и трето, да се изкривят имунните реакции на гостоприемника, намалявайки тяхната антимикробна активност. Стратегията за персистиране на микроорганизмите задължително включва, от една страна, обща имуносупресия (с различна степен на тежест), която може да бъде доживотна, а от друга страна, води до изкривяване на ефекторните звена на имунитета.

Ендосалпингитът се характеризира морфологично с наличието на възпалителен инфилтрат, състоящ се главно от полиморфонуклеарни левкоцити, макрофаги, лимфоцити, плазматични клетки и, в случай на образуване на абсцес, гнойни тела.

Възпалителният процес на лигавицата на тръбата (ендосалпингит) се разпространява към мускулната мембрана, където се появяват хиперемия, нарушения на микроциркулацията, ексудация, образуват се периваскуларни инфилтрати и интерстициален оток.

След това се засягат серозната обвивка на тръбата (перисалпингит) и покриващият епител на яйчника (периоофорит), след което възпалението се разпространява към перитонеума на малкия таз.

Яйчникът не винаги участва във възпалителния процес, тъй като покриващият го зародишен епител служи като доста мощна бариера за разпространението на инфекция, включително гнойна инфекция.

След разкъсването на фоликула обаче, неговата гранулирана мембрана се инфектира, възниква гноен оофорит, след това пиовар. В резултат на слепването на фимбриите и развитието на сраствания в ампуларната част на тръбата възникват сакуларни "тумори" със серозно (хидросалпинкс) или гнойно (пиосалпинкс) съдържание. Възпалителни образувания в яйчниците (кисти, абсцеси) и хидросалпинксът и пиосалпинксът, които се сливат с тях, образуват т.нар. тубо-овариален "тумор", или възпалителна тубо-овариална формация.

Хронифицирането, прогресията и периодичното обостряне на възпалителния процес протичат на фона на разпадане на мускулната тъкан на фалопиевите тръби, както и дълбоки функционални и структурни промени в съдовете на маточните придатъци до развитие на аденоматозна пролиферация.

При образуване на хидросалпинкс се наблюдават не само дълбоки морфологични, но и не по-малко тежки функционални промени в тръбата, следователно всякакви реконструктивни операции в тези случаи са обречени на неуспех.

Повечето пациенти имат кистозни промени от различен характер в яйчниците - от малки единични до големи множествени кисти. При някои пациенти вътрешната обвивка на кистите не е запазена или е представена от индиферентен епител. По-голямата част от тях са фоликуларни кисти, както и кисти на жълтото тяло.

Хроничният стадий се характеризира с наличието на инфилтрати - тубо-овариални образувания - с изход във фиброза и склероза на тъканите. В острия стадий тубо-овариалните образувания значително се увеличават по обем, което дава право този процес на практика да се приравнява с остър.

При чести рецидиви на хроничен гноен салпингит, рискът от инфекция на кистозните образувания се увеличава значително. Това се улеснява от образуването на единичен тубо-яйчников конгломерат, често с обща кухина. Увреждането на яйчниците почти винаги протича под формата на абсцес, който възниква в резултат на нагнояване на кисти. Само такъв механизъм позволява да се представи възможността за развитие на големи и множествени яйчникови абсцеси.

Нашите проучвания показват, че съвременната антибактериална терапия е довела до значителни промени в клиничната картина и морфологията на гнойното възпаление. Ексудативните форми на възпаление стават все по-рядко срещани. При пациенти с хроничен гноен процес ролята на първичния патоген не е съществена. Морфологичните промени се състоят предимно в заличаване на всякакви различия, дължащи се на полиетиологията на микробния фактор. Морфологичната специфичност е трудна за определяне от особеностите на структурните промени в стените на фалопиевите тръби и клетъчния състав на възпалителния инфилтрат. Изключение прави туберкулозният салпингит, при който в лигавицата и стените на тръбите винаги се откриват специфични грануломи.

Вторият път - разпространението на микроорганизми от екстрагенитални огнища, включително от червата - е изключително рядък, но е необходимо да се помни тази възможност.

Т. Н. Хънгъп и др. съобщават за случай на тазов абсцес (двустранен гноен салпингит и абсцес на Дъгласовата торбичка) при девствена ориентация, причинен от Salmonella, което потвърждава рядък вариант на протичане на тазова инфекция с участието на стомашно-чревни микроорганизми при пациенти с гастроентерит. Подобен случай на тубо-овариален абсцес, причинен от Salmonella, е описан от Е. Кемман и Л. Къмминс (1993). Очевидната инфекция е настъпила девет месеца преди операцията на абсцеса.

Съвременната антибактериална терапия е ограничила възможностите за хематогенни и лимфогенни пътища на разпространение на патогени на гнойна инфекция, които в момента са значими само при генерализация на инфекциозния процес.

Наличието на други пътища на инфекция освен възходящия път е съобщено от WJHueston (1992), който наблюдава пациентка с тубо-овариален абсцес, развил се 6 години след хистеректомия, което изключва най-честия възходящ път на инфекция. Пациентката не е имала съпътстващ апендицит или дивертикулит. Авторът предполага, че източникът на образуване на абсцес е субакутно възпаление в придатъците, предшестващо операцията.

Подобен случай е описан от N. Behrendt et al. (1994). Тубоовариален абсцес се развива при пациентка 9 месеца след хистеректомия поради миома на матката. Преди операцията пациентката е използвала спирала в продължение на 11 години. Причинителят на абсцеса е Actinomyces Israilii.

В заключение може да се каже, че разнообразието от увреждащи агенти и фактори, промяната на патогените на възпалителните процеси, използването на различни методи за терапевтична интервенция, от които трябва да се отбележи особено антибиотичната терапия, са довели до промяна в класическата клинична и патоморфологична картина на гнойното възпаление.

Трябва да се подчертае, че гнойното възпаление почти винаги се основава на необратимия характер на процеса. Неговата необратимост се причинява не само от гореспоменатите морфологични промени, тяхната дълбочина и тежест, но и от функционални нарушения, при които единственият рационален метод на лечение е хирургичният.

Ходът на гнойния процес до голяма степен се определя от състоянието на имунната система.

Имунните реакции са най-важното звено в патогенезата на гнойния процес, като до голяма степен определят индивидуалните характеристики на протичането и изхода на заболяването.

При 80% от жените с хронично възпаление на маточните придатъци извън обостряне, според имуноцитобиохимични изследвания, се диагностицира персистиращ, латентен възпалителен процес, а една четвърт от пациентките имат риск или наличие на имунодефицитно състояние, което изисква имунокоригентна терапия. Резултатът от дългосрочните рецидивиращи възпалителни процеси са гнойни възпалителни заболявания на маточните придатъци.

По този начин, когато се обсъжда концепцията за етиологията и патогенезата на гнойните заболявания в гинекологията, могат да се направят определени изводи.

1. В момента гнойната микрофлора на всяка генитална локализация е предимно асоциативна по природа, като основните разрушителни фактори са грам-отрицателните и анаеробните микроорганизми. В същото време гонококът като причинител на гнойния процес в тръбите и по-рядко в матката и яйчника не само не е загубил своето значение, но и е увеличил степента на своята агресия поради съпътстващата микрофлора и на първо място ППИ.
2. В съвременните условия прогресията на нагнояване и последващото разрушаване на тъканите на фона на активна антибактериална терапия е характерна, следователно, при възпалителен процес на гениталиите с една или друга локализация, степента и тежестта на интоксикация, както и възможността за развитие на септични усложнения, се увеличават значително поради нарастващата вирулентност и резистентност на микрофлората.
3. Недостатъчността на имунната система при пациенти с гнойни заболявания на тазовите органи е не само следствие от тежък възпалителен процес и продължително лечение, но и в много случаи причина за нови рецидиви, обостряния и по-тежко протичане на следоперативния период.
4. В близко бъдеще не бива да се очаква намаляване на броя на гнойните процеси в гениталиите и следоперативните гнойни усложнения. Това се дължи не само на увеличаването на броя на пациентите с имунопатология и екстрагенитална патология (затлъстяване, анемия, захарен диабет), но и на значителното увеличение на хирургическата активност в акушерството и гинекологията. В частност, това се отнася до значително увеличение на броя на коремните раждания, ендоскопските и общохирургичните операции.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]