Диагностика на гнойни гинекологични заболявания

Показателите на периферната кръв отразяват стадия на острота на възпалителния процес и дълбочината на интоксикация. Така, ако на стадия на остро възпаление характерните промени са левкоцитоза (главно поради лентовидни и млади форми на неутрофили) и повишаване на СУЕ, то по време на ремисия на възпалителния процес първото нещо, което привлича вниманието, е намаляване на броя на еритроцитите и хемоглобина, лимфопения с нормални показатели на неутрофилната формула и повишаване на СУЕ.

Обективните лабораторни критерии за тежестта на интоксикация се считат за комбинация от такива лабораторни показатели като левкоцитоза, СУЕ, количеството протеин в кръвта и нивото на средните молекули.

Леката интоксикация е типична за пациенти с краткотраен процес и неусложнени форми, а тежката и умерена интоксикация е типична за пациенти с така наречените конгломератни тумори, които имат ремитентен ход и изискват дългосрочно консервативно лечение.

Клиничният ход на гнойния процес до голяма степен се определя от състоянието на имунната система.

Почти всички изследователи смятат, че острите възпалителни заболявания на маточните придатъци са съпроводени със стрес върху имунната система на пациента.

Имунните реакции са най-важното звено в патогенезата на гнойното възпаление, като до голяма степен определят индивидуалните характеристики на протичането и изхода на заболяването. Авторите смятат, че гнойното възпаление е съпроводено със сложно преструктуриране на имунната хомеостаза, засягащо почти всички етапи на диференциация и пролиферация на имунокомпетентни клетки, а 69,2% от пациентите имат абсолютна и относителна лимфопения.

Промените в образуването на антитела зависят от тежестта на възпалението, неговата продължителност и етиология.

Твърди се, че по време на остро първично възпаление се наблюдават най-изразени промени в съдържанието на Ig M, а по време на обостряне на хроничния процес - Ig G. Повишено ниво на Ig A се наблюдава при почти всички пациенти.

Отбелязва се, че промяната в съдържанието на имуноглобулини зависи и от етиологията на процеса: при септичния процес се наблюдава увеличение на количеството и на трите вида имуноглобулини, докато при гонорейния процес нивото само на Ig A и Ig G намалява.

Само при тежки форми на гнойно-септична инфекция на вътрешните гениталии се наблюдава намаляване на концентрацията на Ig G и повишаване на нивото на Ig M, като нивото на Ig G се променя значително по време на протичането на заболяването: по време на обостряне на възпалението то намалява, а по време на облекчаване - се увеличава.

Отбелязва се дефицит на цялата имунна система, проявяващ се с отклонения от нормата на повечето фактори, по-специално намаляване на нивото на Ig A и Ig G. В тези случаи повечето показатели на имунитета не достигат нормата дори след лечение.

При продължителни гнойни процеси, съпроводени с тежка интоксикация, отбелязахме имунодепресия, докато намаляването на Ig G беше прогностично надежден неблагоприятен фактор, показващ развитието на усложнения.

Неспецифичните защитни фактори включват:

• фагоцитоза;
• система на комплемента;
• лизозимна бактерицидна система;
• С-реагиращ протеин;
• интерферонова система.

При остри възпалителни заболявания, независимо от вида на патогена, се наблюдава рязко потискане на фагоцитната активност на кръвните неутрофили.

Степента на тяхното потискане зависи от продължителността на заболяването и активността на възпалителния процес.

При гнойно възпаление на маточните придатъци броят на полиморфонуклеарните левкоцити и моноцити в периферната кръв се увеличава, но фагоцитната им активност е значително намалена.

Предполага се, че гнойните процеси променят диференциацията на имунокомпетентните клетки, което води до появата в циркулиращата кръв на множество функционално дефектни популации, лишени от фагоцитна активност.

При пациенти с тежки форми на гнойно възпаление, фагоцитният индекс в 67,5% е с високи стойности (от 75 до 100%), което показва максимална мобилизация на защитните сили на организма и изключително изчерпване на резервните възможности, докато фагоцитното число е повишено и варира от 11 до 43%, което отразява непълнотата на фагоцитозата. При 32,5% от пациентите фагоцитната активност на моноцитите е изключително потисната (фагоцитният индекс е намален от 46 на 28%).

Нивото на циркулиращи имунни комплекси (ЦИК) е повишено при почти всички пациенти (93,6%) - от 100 до 420 единици с норма до 100, като повишаването се дължи на ЦИК със средни и малки размери, т.е. най-патогенните и показващи прогресивно клетъчно разрушение.

Въпреки това, рязкото понижение на нивото на CIC е прогностично неблагоприятен фактор, който надеждно показва развитието на опасни усложнения, по-специално образуването на генитални фистули.

Комплементът е сложна многокомпонентна система от протеини в кръвния серум, която е и един от основните фактори на неспецифична защита. Нивото на комплемента при здрави възрастни е постоянна величина и промените зависят от тежестта на възпалителния процес.

В условията на целия организъм, активирането на комплемента протича паралелно с повишаване на нивото на антимикробните ензими във фокуса на възпалението. При остър инфекциозен салпингит, в разгара на ексудативния процес, се активира комплементарната система. Това активиране се отбелязва и в случаи на обостряне на възпалителния процес в гнойни тубо-овариални образувания, въпреки че в този случай понякога се наблюдават значителни колебания в титъра на комплемента в различните стадии на възпалението.

Нивото на комплемента е пряко зависимо от продължителността на процеса: така, при пациенти с остър ход на възпалителния процес с продължителност на заболяването от 1 до 3 месеца, комплементът и неговите компоненти, особено C-3, са значително повишени (от 100 до 150 единици). При пациенти с продължителност на гнойния процес от 3 до 6 месеца, показателят на комплемента е в нормалните граници (относителна компенсация на процеса или преход от активността на комплементната система към нейната депресия).

При пациенти с гноен процес, продължаващ от 6 месеца до 5 години, е наблюдавано значително намаляване на комплементарната активност на кръвния серум (от 40 до 20 единици и по-малко) при норма от 78 единици, като показателят е бил по-нисък, колкото по-продължително е протичането на заболяването.

Най-тежките хронични адхезивни процеси, особено с участието на съседни органи във възпалителния процес, както и рецидивиращите и дългосрочни гнойни процеси, се характеризират с недостатъчност на цялата имунна система, проявяваща се по-специално в намаляване на титъра на комплемента. Изследователят смята, че коригирането на промените в неспецифичните фактори на реактивност при тези пациенти винаги е трудно.

Сред показателите за неспецифичен имунитет, лизозимът има по-висока чувствителност, което има важна диагностична стойност. Острият салпингоофорит е съпроводен с намаляване на лизозимната активност на кръвния серум.

С-реактивният протеин (CRP) липсва в кръвния серум на здрави индивиди и се открива при пациенти с остри възпалителни процеси, съпроводени с деструктивни промени в тъканите,

Установено е, че 96,1% от пациентите с остри възпалителни заболявания на тазовите органи имат повишени нива на С-реактивен протеин.

Според данни от изследвания, реакцията към CRP винаги е положителна при тубо-овариални абсцеси и може да се използва за диференциална диагноза на възпалителни заболявания на маточните придатъци, а точността на този метод надвишава 98%.

Според нашите данни, всички пациенти с гнойни възпалителни заболявания на тазовите органи са имали положителна реакция към С-реактивен протеин, като при пациенти с неусложнени форми концентрацията на протеин не е надвишавала ++, а при образуване на абсцеси в острата фаза е била ++, а по-често +++.

Счита се, че концентрацията на С-реактивен протеин корелира положително с обемите на възпалителните лезии, определени чрез ултразвуково изследване. Авторите считат за полезно да се определи концентрацията на С-реактивен протеин, особено при провеждане на диференциална диагноза с невъзпалителни заболявания, и препоръчват изследването да се повтори поне 3 месеца след лечението.

Много автори препоръчват използването на CRP за оценка на ефективността на антибиотичната терапия при възпалителни заболявания на гениталните органи.

Според данните от изследването, при успешно лечение, концентрацията на CRP значително намалява до 3-4-ия ден при пациенти без тубо-овариални абсцеси и до 6-8-ия ден при пациенти с тубо-овариални абсцеси и достига нормални стойности и в двете групи на 18-21-ия ден. Промените в клиничното състояние съответстват на промените в нивото на CRP. Въз основа на това е направено заключението, че определянето на нивото на CRP е по-диагностично надеждно от наблюдението на телесната температура и определянето на нивото на левкоцитите и СУЕ.

Смята се, че нивото на С-реактивния протеин при пациенти с остри възпалителни процеси с адекватна антибактериална терапия започва да намалява до третия ден от лечението и намалява значително до шестия ден, което отразява клиничния отговор на терапията по-бързо в сравнение с други методи, което може да бъде полезно за получаване на краткосрочна прогноза за лечението. Персистирането на патогените и хронифицирането на процеса се характеризират с първоначално понижение на нивото на CRP с по-малко от 20% на ден с последващо стабилизиране на количествените показатели на CRP.

Прогресивното повишаване на нивата на CRP показва генерализация на инфекцията и реална възможност за сепсис.

Интерферонът е протеин, който се появява в тъканите няколко часа след инфекция с вирус и предотвратява неговото размножаване. Установен е и интерфероногенният ефект на някои бактерии.

Интерфероновият статус при пациенти с възпалителни заболявания се характеризира с рязко потискане на функционалната активност на Т-лимфоцитите, което в някои случаи води до пълна липса на способността им да произвеждат гама-интерферон и до частично потискане на алфа връзката на интерфероновата система.

Смята се, че водеща роля в развитието на дефицит на интерфероновата система играе бактериалната флора. В същото време, наличието на вируси в асоциацията на бактерии и хламидии вероятно стимулира имунния отговор на организма в началния етап, а дългосрочното излагане на бактериална инфекция (без вируси) води до по-изразено понижение на нивата на интерферон.

Степента на потискане на производството на алфа и гама интерферон показва тежестта на заболяването и необходимостта от интензивна терапия.

В литературата има противоречиви данни за промените в нивото на маркера Ca-125 при възпалителни заболявания на таза. Така е установено, че при пациенти с остър салпингит нивата на Ca-125 надвишават 7,5 единици, а пациенти с нива над 16 единици имат гноен салпингит.

Установено е повишаване на концентрацията на този маркер, което корелира с тежестта на възпалението на маточните придатъци, и неговото намаляване по време на лечението. Други не са открили достоверни промени в Ca-125 при пациенти с възпалителни заболявания на малкия таз.

Дългосрочният гноен процес винаги е съпроводен с дисфункция на почти всички органи, т.е. полиорганна недостатъчност. Това се отнася преди всичко до паренхиматозните органи.

Най-често страда протеинообразуващата функция на черния дроб и се появява „изолиран пикочен синдром“, изразяващ се в протеинурия, левкоцитурия и цилиндрурия, и е „... дебют на тежко бъбречно увреждане“.

Полиорганната недостатъчност съпътства протичането на всички генерализирани форми на инфекция и изходът от процеса зависи от степента на нейната тежест.

По този начин, гнойните възпалителни заболявания на тазовите органи са полиетиологични заболявания, които причиняват тежки нарушения в хомеостазната система и паренхимните органи и изискват, наред с хирургичната интервенция, и подходяща патогенетична терапия.

Основният диагностичен метод, използван при всички пациенти с гнойно възпаление на тазовите органи, е ехографията.

Методът е най-ефективен (информативност до 90%) при изразени процеси, когато има доста голяма формация, но дори опитни специалисти допускат недостатъчна диагностика, а броят на фалшиво положителните резултати достига 34%.

Методът е по-малко чувствителен при ендометрит (25%), както и при определяне на малки количества гнойна течност (под 20 ml) в ректутериналното пространство (33,3%).

При пациенти с възпалителни заболявания на тазовите органи, трансвагиналната ехография има предимства пред трансабдоминалната ехография. Данните от трансвагиналната ехография (определяне на обема на пиосалпинкс/пиовари и количеството свободна течност в ректумо-маточната торбичка) корелират положително с концентрацията на С-реактивен протеин и стойността на СУЕ. Изследователите препоръчват задължително използване на метода 3 месеца след остър епизод при всички пациенти.

Чувствителността на ултразвука при пациенти с остри възпалителни заболявания на тазовите органи е много висока - 94,4%. Според изследователите най-честата находка е разширяване на фалопиевите тръби - 72,2%. Признаци на ендосалпингит са открити при 50% от пациентите, течност в Дъгласовия джоб - при 47,2%. Учените смятат, че внимателният ултразвуков скрининг ще подобри диагностиката на гнойни възпалителни заболявания при пациенти с клинични признаци на инфекция.

Описани са резултатите от използването на цветна доплерова ехокардиография. Наблюдавано е намаление на пулсаторния индекс (PI) на маточните артерии, което положително корелира с концентрацията на С-реактивен протеин. Стойностите на PI се нормализират след спиране на инфекцията. В случай на хронична инфекция, PI остава нисък и не се увеличава, въпреки клиничната ремисия.

Трябва да се отбележи, че диференциалната диагностика на възпалителни тумороподобни образувания и истински тумори на маточните придатъци често е трудна, а точността при определяне на нозологичната принадлежност на заболяването е недостатъчна дори при използване на цветен доплеров ултразвук.

Редица изследователи съобщават за сходства в промените в параметрите на цветния доплеров ултразвук при пациенти с тазови възпалителни заболявания и тумори на маточните придатъци.

Смята се, че доплеровият ултразвук е точен метод за изключване на злокачествени тумори, но в случаите на диференцирането им от възпалителни тумори могат да възникнат някои грешки.

В момента в акушерството и гинекологията няма толкова важен метод на изследване, колкото ехографията. За пациенти със сложни форми на възпаление ехографията е най-достъпният, високоинформативен, неинвазивен метод на изследване. За да се определи степента на разпространение на гнойния процес и дълбочината на тъканното разрушаване, е препоръчително да се комбинират трансабдоминални и трансвагинални техники и да се използват модификации (контрастиране на ректума).

При пациенти със сложни форми на гнойно възпаление, ултразвуковото изследване, ако е възможно, трябва да се извършва на устройства, използващи секторен и трансвагинален сензор в двуизмерен режим на визуализация и с цветно доплерово картографиране, тъй като чувствителността и точността на диагнозата се повишават значително.

Според данни от изследвания, ако са изпълнени горепосочените условия, точността на ехографския метод при оценка на гнойни възпалителни заболявания на вътрешните полови органи е 92%, предперфорационни състояния - 78%, гнойни фистули - 74%.

Други съвременни диагностични методи - компютърна томография, ЯМР или ЯМР (магнитно-резонансна томография) позволяват с висока точност (90-100%) да се диференцират тумори и тумороподобни образувания на яйчниците, но, за съжаление, тези методи не винаги са достъпни.

ЯМР се счита за нова обещаваща неинвазивна техника. Диагностичната точност на ЯМР при пациенти с гнойни възпалителни заболявания на вътрешните полови органи е 96,4%, чувствителността - 98,8%, специфичността - 100%. Според автора, информацията, получена от ЯМР, е в добро съответствие с резултатите от ултразвукови и патоморфологични изследвания. Използването на количествени параметри на относителния интензитет на сигнала (IS), времето за релаксация (T2) и протонната плътност (PP) помага да се определи вероятно естеството на заболяването.

Според изследвания, диагностичната стойност на ЯМР при оценката на аднексалните структури е 87,5%. Авторите считат този диагностичен метод за инструмент от втори избор, заместващ компютърната томография.

Подобни данни предоставят и MD'Erme et al. (1996), които смятат, че диагностичната точност на ЯМР при пациенти с тубо-овариални образувания е 86,9%.

Ефективността на магнитния резонанс при пациенти с остри възпалителни заболявания на тазовите органи: чувствителност - 95%, специфичност - 89%, пълна точност - 93%. Диагностичната стойност на трансвагиналната ехография е съответно 81,78 и 80%. Авторите заключават, че ЯМР изобразяването осигурява диференциална диагностика по-точно от трансвагиналния ултразвук и следователно този метод намалява необходимостта от диагностична лапароскопия.

Компютърната томография (КТ) е високоефективен метод, но поради ограничената си наличност може да се използва само при ограничен брой от най-тежките пациенти или ако диагнозата не е ясна след ултразвуково изследване.

Смята се, че родилките с възпалителни процеси, които не реагират на антибактериална терапия, трябва да бъдат изследвани с помощта на компютърна томография (КТ). Така, при пациенти със следродилен сепсис, използвайки КТ, авторите идентифицираха тубо-овариални абсцеси в 50% от случаите, тромбоза на тазовите вени в 16,7% и панметрит в 33,3%.

Ефективността на компютърната томография (КТ) при откриване на гнойни фистули е 95,2%, а при извършване на фистулография информативността се увеличава до 100%.

Някои автори посочват необходимостта от търсене на нови методи за диференциална диагноза на възпалителни тубо-овариални образувания.

През последните години ендоскопските диагностични методи се използват широко в гинекологията.

JPGeorge (1994) отбелязва, че до средата на 80-те години лапароскопията е била предимно диагностична процедура; в момента този метод позволява различни хирургични интервенции в гинекологията, включително хистеректомия.

Лапароскопското изследване позволява да се потвърди или отхвърли диагнозата възпалително заболяване, да се идентифицира съпътстваща патология на вътрешните гениталии. В литературата има съобщения за успешно лечение на пациенти с остро гнойно възпаление.

Лапароскопията обаче има редица противопоказания, особено в случаи на обширни сраствания и повтаряща се лапаротомия. Така, JPGeorge (1994) описва два случая на лапароскопско лечение на пациенти с пиосалпинкс и тубо-овариален абсцес. В следоперативния период и двамата пациенти развиват частична чревна непроходимост.

Наличието на такива високоинформативни диагностични методи като ултразвук, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) в момента прави диагностичната лапароскопия неподходяща и дори рискована. Използваме този метод на изследване като компонент на хирургичното лечение след преглед на пациент в случай на остро гнойно възпаление с анамнеза за процеса не повече от 3 седмици, т.е. с рехави сраствания в малкия таз.

Лапароскопията е противопоказана при пациенти със сложни форми на гнойно възпаление, тъй като изследването в контекста на гнойно-инфилтративен процес не предоставя допълнителна информация, а опитите за отделяне на срастванията могат да доведат до тежки интраоперативни усложнения (нараняване на червата, пикочния мехур), изискващи спешна лапаротомия и влошаващи вече тежкото състояние на пациентите.

В обобщение, можем да стигнем до заключението, че понастоящем няма единен метод на изследване, който би ни позволил да определим с голяма сигурност възпалителния характер на тазовата лезия, и само цялостно проучване може да установи не само факта на гнойно възпаление, но и да определи тежестта и степента на увреждане на тъканите на гениталиите и съседните органи, както и да избере оптималната тактика за лечение на конкретен пациент.

Интраоперативното изпълнение на хирургичния план след цялостен преглед на пациентите с помощта на съвременни неинвазивни методи беше възможно при 92,4% от жените със сложни форми на гнойно възпаление.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]