Лечение на гнойни гинекологични заболявания

Тактиката за лечение на пациенти с гнойни възпалителни заболявания на тазовите органи до голяма степен се определя от навременността и точността на диагностицирането на естеството на процеса, степента на неговото разпространение и оценката на реалния риск от развитие на гнойни усложнения, като клиничният подход и крайната цел са от основно значение - навременното и пълно елиминиране на този процес, както и предотвратяването на усложнения и рецидиви.

Ето защо значението на правилната и най-важното - навременна диагноза при тези пациенти е трудно да се надцени. Концепцията за диагностициране на гнойни лезии (клинично ясно обмислено и инструментално доказано определяне на етапите на локализация на процеса и стадия на нагнояване) трябва да бъде основата на успешното лечение.

Основното в тази концепция е следното:

1. Определяне на точната локализация на лезията, като е важно да се идентифицират не само основните „генитални“, но и екстрагенитални огнища. Необходимо е да се изясни дали има огнища на гнойно разрушаване на клетъчните пространства, съседни и отдалечени органи и каква е тяхната дълбочина и степен на разпространение.
2. Определяне на степента на увреждане на орган или органи (например гноен салпингит или пиосалпинкс; гноен ендометрит, гноен ендомиометрит или панметрит), т.е. решаване на най-важния въпрос за обратимостта на процеса и съответно определяне на адекватния индивидуален обем и оптимален метод на хирургична интервенция (дренаж, лапароскопия или лапаротомия), както и прогнозиране на непосредствените и далечни перспективи (живот, здраве, репродукция) за всеки пациент.
3. Определяне на формата на гнойно възпаление (остро, подостро, хронично) и фазата на хроничния гноен процес (обостряне, ремисия) за избор на оптимален момент за хирургична интервенция и определяне на обема и характера на консервативната терапия по време на предоперативната подготовка (включване на антибактериална терапия в комплекса от препарати или отказ от използването ѝ, например при пациенти с хронично гнойно възпаление в стадий на ремисия на процеса).
4. Определяне на тежестта на интоксикация и общи нарушения, тъй като при пациенти с гнойни заболявания на гениталиите, както и при гноен процес на всяка друга локализация, степента на интоксикация е пряко свързана с естеството и тежестта на увреждането. Следователно, само чрез оценка на степента на метаболитни нарушения и интоксикация е възможно да се извърши необходимата корекция (до екстракорпорални методи за детоксикация) и да се подготви пациентът за последващи манипулации и интервенции.

По този начин лекуващият лекар трябва да отговори на основните въпроси: къде се намира лезията, кои органи и тъкани и до каква степен са засегнати, какъв е стадият на възпалителния процес и каква е степента на интоксикация.

Изборът на инструментални, лабораторни и други диагностични методи на изследване зависи, разбира се, от самия лекар - неговия опит, квалификация и знания. Но той трябва да направи всичко, така че отговорите на горните въпроси за такива пациенти да са изчерпателни, защото от това в крайна сметка зависи изходът от заболяването.

Успешният резултат от лечението се основава на хирургичния и медикаментозния компонент и те винаги трябва да се разглеждат като едно цяло. Медикаментозният компонент е пролог към хирургичното лечение (дори при спешни интервенции при пациенти с гнойно възпаление е необходима кратка, но енергична корекция на волемичните и метаболитните нарушения) и освен това винаги следва хирургичния компонент, осигурявайки незабавна и отложена рехабилитация.

Следното е от основно значение в хирургичния компонент на лечението:

1. Пълно отстраняване на фокуса на гнойно разрушение. Това може да бъде „блок“ от органи, орган, негова част, целулоза и др. Основното условие за извършване на хирургични реконструктивни органосъхраняващи операции е пълното отстраняване на гной, деструктивни некротични тъкани, пиогенна мембрана и др. Тезата „да се запази репродуктивната функция на всяка цена“ при редица пациенти с гнойни генитални лезии е неприемлива, освен това е опасна за живота им. Въпреки това, има и винаги ще има ситуации и операции, които наричаме „ситуации и операции на съзнателен риск“. Това са предимно хирургични интервенции при млади пациенти със сложни, а понякога и септични форми на гнойна инфекция, когато според всички хирургически канони е необходимо да се извърши радикална операция, която несъмнено ще има най-пагубен ефект върху бъдещата съдба на това момиче. Въпреки това, като съзнателно ограничава обхвата на операцията и дава шанс на такава пациентка да реализира менструалната и евентуално репродуктивната си функция в бъдеще, от друга страна, лекарят рискува прогресия или дори генерализация на гнойния процес, т.е. тежки и понякога фатални усложнения. Поемайки пълна отговорност за съдбата на пациента, хирургът трябва да реши във всеки конкретен случай дали рискът е оправдан. Само висококвалифициран специалист, използващ оптимална хирургична техника, дренаж, динамично постоперативно наблюдение (при влошаване - своевременна релапаротомия и радикална операция) и интензивно лечение (включително антибиотици от последна инстанция), може да извършва операции с „съзнателен риск“. Трябва да се подчертае, че във всяка ситуация, дори при извършване на радикални интервенции, е необходимо да се борим за запазване на хормоналната функция на пациента при най-малката възможност, т.е. да оставим поне част от яйчниковата тъкан (на всяка възраст, с изключение на менопаузата), тъй като хирургическата кастрация, дори при наличие на съвременни средства за заместителна терапия, е осакатяваща интервенция.
2. Адекватен дренаж на всички зони на хирургично разрушение. Трябва да се помни, че терминът „адекватен“ означава аспирационен дренаж, който осигурява постоянна евакуация не само на раневия секрет, но и на хирургическия субстрат - течна кръв и съсиреци, остатъци от гной, некротични маси. Ето защо евакуацията трябва да бъде постоянна и принудителна.
3. Отказ от локално (интраоперативно) приложение при пациенти с гнойни лезии на тазовите органи на различни локални сорбенти, хемостатични гъби и особено тампони и др., защото в тези случаи се нарушава основното условие за успешен изход - свободна евакуация на раневия секрет - и се създават предпоставки за натрупване на микроби и токсини, т.е. реална основа за следоперативни усложнения, и по-специално образуване на абсцеси.
4. Категоричен отказ от интраоперативно използване на електрокоагулатори, коагулационни скалпели и други устройства за хирургична коагулация при такива пациенти. Всяка, дори минимална, коагулационна некроза в условия на гнойно възпаление води до неговото влошаване (идеална среда за анаеробни микроорганизми, възможност за тежко коагулационно увреждане на тъканите дори при правилно използване на устройствата поради нарушаване на тъканния трофизъм и промени в проводимостта - повишена хидрофилност, тъканна инфилтрация, промени в пространствените взаимоотношения) и усложнява и без това трудния ход на следоперативния период.

Тези концептуални принципи съвсем не означават изключване на строго индивидуален хирургичен подход във всеки конкретен случай: в техниката на приближаване и изолиране на мястото на разрушаване, в техниката на неговото отстраняване и хемостаза, в характеристиките и продължителността на дренажа и др.

Лекарственият компонент е по същество интензивна терапия за пациент с гнойни генитални лезии. Нейният обем и характеристики, разбира се, винаги трябва да бъдат индивидуални, но е необходимо да се спазват следните принципи:

1. Адекватно облекчаване на болката в следоперативния период (от ненаркотични аналгетици до дългосрочна епидурална анестезия). Този компонент е изключително важен, тъй като само при условия на облекчаване на болката протичането на репаративните процеси не се нарушава.
2. Антимикробна терапия, чието значение, необходимост и значение не се нуждаят от обяснение.
3. Детоксикираща терапия. Подходът към този вид лечение е, разбира се, строго индивидуален, но е важно да се помни, че няма гноен процес без интоксикация, последната продължава дълго време след отстраняването на гной и гнойно огнище, често степента ѝ зависи от тежестта на съпътстващите екстрагенитални заболявания.

Разбира се, медикаментозното лечение на тези пациенти е много по-широкообхватно, във всеки конкретен случай то е индивидуално и често включва употребата на имуномодулатори, адаптогени, стероидни хормони, хепарин, симптоматични средства и др.

По този начин, по отношение на пациенти с гнойни заболявания на гениталните органи, е важен активният подход като цяло и спазването на основните фундаментални концептуални положения в частност, без които резултатът от процеса може да бъде поставен под въпрос.

Съществуващите в момента различни гледни точки относно методите на лечение са свързани с липсата на единна класификация на гнойните заболявания на тазовите органи и единна терминология при интерпретацията на формите на гнойно възпаление.

Що се отнася до съществуващите класификации, е необходимо да се каже, че в чужбина се използва главно класификацията на G. Monif, която разделя острите възпалителни процеси на вътрешните полови органи на:

1. остър ендометрит и салпингит без признаци на възпаление на тазовия перитонеум;
2. остър ендометрит и салпингит с признаци на перитонеално възпаление;
3. остър салпингоофорит със запушване на фалопиевите тръби и развитие на тубо-овариални образувания;
4. разкъсване на тубоовариалната формация.

Въз основа на клиничния ход на заболяването и патоморфологичните изследвания, нашата клиника счита за уместно да разграничи две клинични форми на гнойни възпалителни заболявания на гениталиите: неусложнени и усложнени, което в крайна сметка определя избора на тактика на лечение. Неусложнените форми на практика включват само остър гноен салпингит, усложнените форми включват всички капсулирани възпалителни тумори на придатъците - гнойни тубо-овариални образувания.

Острият гноен салпингит се развива, като правило, в резултат на специфична инфекция - гонорея. С навременна диагноза и целенасочена терапия процесът може да се ограничи до увреждане на ендосалпинкса с последваща регресия на възпалителните промени и възстановяване.

В случай на късно или неадекватно лечение, острият гноен салпингит се усложнява от пелвиоперитонит с частично отпускане на гноен ексудат в утерокеталната торбичка (абсцес на Дъгласовата торбичка) или преминава в хроничен стадий - пиосалпинкс или гнойно тубоовариално образувание. В тези случаи промените във всички слоеве на фалопиевата тръба и яйчниковата строма са необратими, което се потвърждава от морфологични изследвания.

Ако ранното и адекватно комплексно лечение на гноен салпингит дава възможност на пациентите да се възстановят напълно и да се реализира репродуктивната функция, то при гнойни тубо-овариални образувания перспективите за последващо раждане са рязко намалени или проблематични и пациентката може да се възстанови само след хирургично лечение. При забавена хирургична интервенция и по-нататъшно прогресиране на процеса се развиват тежки гнойни усложнения, които застрашават живота на пациента.

По-нататъшното развитие на гнойния процес следва пътя на усложненията: прости и сложни генитални фистули, микроперфорация на абсцеса в коремната кухина с образуване на интеринтестинални и субдиафрагмални абсцеси, гнойно-инфилтративен оментит. Смъртността в такива случаи, според литературни данни, достига 15%. Крайният резултат от тежките усложнения на гнойния процес е перитонит и сепсис.

Клиничните прояви на гноен възпалителен процес на маточните придатъци са разнообразни. Те се причиняват от редица фактори: естеството на микробните патогени, продължителността на заболяването, стадия на възпалението, дълбочината на деструктивния процес и естеството на увреждането на органите и системите, както и особеностите на предходното консервативно лечение, дозировката и естеството на използваните антибактериални лекарства.

Дори и с възможността за използване на най-съвременните методи на изследване, основният диагностичен метод, който демонстрира професионална квалификация и ниво на клинично мислене, е клиничният. Според нашите данни съвпадението на клиничната (анамнеза и данни от общ и гинекологичен преглед) и интраоперативната диагноза е 87,2%. Всички гнойни заболявания имат специфични симптоми, отразени в субективни оплаквания или данни от обективни изследвания. Развитието на усложненията също преминава през последователни етапи и е ясно проследимо при всички пациенти при събиране на информация за историята на заболяването (ако, разбира се, лекарят е запознат с особеностите на протичането на заболяването и задава целенасочени въпроси). Например, епизод в анамнезата на чести изпражнения с отделяне на слуз или гной през ректума и последващо подобрение на състоянието на пациент с дългосрочен гноен процес може косвено да показва перфорация на абсцес в ректума. Периодичното повтаряне на такива симптоми най-вероятно ще показва възможността за функционираща гнойна апендикоинтестинална фистула, чийто характер може да се изясни с помощта на ултразвук и допълнително контрастиране на ректума, както и инвазивни методи на изследване, по-специално колоноскопия или компютърна томография с фистулография.

Дори заболяванията да имат сходна клинична картина до известна степен (например гноен салпингит, гнойни тубо-овариални образувания в острия стадий), винаги са налице клинични признаци (начало на заболяването, неговата продължителност, степен на интоксикация и др., както и микросимптоматология), които позволяват по-прецизна първична клинична диагноза.

Всички последващи диагностични мерки трябва да са насочени към определяне на дълбочината на гнойно-деструктивните лезии на матката и придатъците, тазовата тъкан и съседните тазови органи (черва, уретери, пикочен мехур).

Продължителността на предоперативната подготовка и обхватът на предложената хирургична интервенция трябва да бъдат изяснени преди операцията.

Достатъчно информация може да се получи чрез използване на неинвазивни и инвазивни диагностични методи.

В неусложнени форми:

• Етап 1 - клиничен преглед, включително бимануален, както и бактериологични и лабораторни изследвания;
• Етап 2 – трансвагинален ултразвук на тазовите органи;
• Етап 3 - лапароскопия.

В сложни форми:

• Етап 1 - клиничен преглед, включващ бимануално и ректовагинално изследване, бактериологична и лабораторна диагностика;
• Етап 2 - трансабдоминална и трансвагинална ехография на тазовите органи, коремната кухина, бъбреците, черния дроб и далака; ехография с допълнителен контраст на ректума, при показания - компютърна томография (напоследък я използваме изключително рядко при ограничен брой пациенти поради високата информативност на съвременния ултразвук);
• Етап 3 - допълнителни инвазивни методи на изследване: цистоскопия и колоноскопия, фистулография, рентгеново изследване на червата и пикочната система.

Принципи на лечение

Тежестта на общите и локалните промени при пациенти с гнойни образувания на маточните придатъци, морфологично доказаната необратимост на деструктивните промени и накрая, изключителната опасност от усложнения с различен характер и тежест, сякаш дават всички основания да се смята, че само хирургичното лечение е най-добрият и най-важното - единственият път към възстановяване за тези пациенти. Въпреки очевидността на тази истина, и до днес някои гинеколози се застъпват за тактиката на консервативно лечение на такива пациенти, която се състои от две манипулации:

1. пункция и евакуация на гной;
2. въвеждане на антибиотици и други лекарствени вещества в лезията.

Наскоро в местната и чуждестранната преса се появиха съобщения за успешни резултати от терапевтично дрениране на гнойни възпалителни образувания на маточните придатъци и тазови абсцеси под контрола на трансвагинален ултразвук или компютърна томография.

Въпреки това, няма консенсус относно показанията, противопоказанията и честотата на усложненията в сравнение с отворените или лапароскопските хирургични интервенции нито в местната, нито в чуждестранната литература, както и няма консенсус относно терминологията.

Както съобщава А.Н. Стрижаков (1996), „поддръжниците на този метод отбелязват неговата безопасност, вярвайки, че евакуацията на гной и въвеждането на антибиотици директно в мястото на възпалението подобряват резултатите от лечението и в много случаи избягват травматична хирургическа интервенция“.

Въпреки че авторите смятат, че няма абсолютни противопоказания за използването на предложения от тях метод, те въпреки това смятат, че употребата му е неподходяща „при наличие на гнойни образувания с множество вътрешни кухини (тубо-овариален абсцес с кистозно-солидна структура), както и в случай на висок риск от нараняване на чревни бримки и главни съдове“.

Трудовете на чуждестранни автори съдържат противоречива информация. Така, V. Caspi et al. (1996) извършват дрениране на тубо-овариални абсцеси под ултразвуков контрол в комбинация с въвеждане на антибиотик в абсцесната кухина при 10 пациенти. Средната продължителност на заболяването преди дрениране е 9,5 седмици. Не са наблюдавани тежки усложнения в непосредствения следоперативен период. Въпреки това, впоследствие е отбелязан рецидив на гнойния процес при трима от десет пациенти (30%).

Счита се, че дори множествени абсцеси могат да бъдат дренирани под ултразвуков контрол. Авторите разглеждат метода на дрениране под ултразвуков контрол като метод на избор за лечение на тубо-овариални абсцеси, който същевременно при някои пациенти трябва да бъде само палиативна предходна лапаротомия.

Има съобщения за усложнения от този метод и рецидиви на заболяването: така, T. Perez-Medina et al. (1996) отбелязват рецидив на гнойния процес при 5% от пациентите 4 седмици след изписването. Според G. Casola et al. (1992), след дрениране на тубо-овариални абсцеси, усложнения са наблюдавани при 6 от 16 пациенти (38%) (сепсис се развива при трима от тях, а един пациент се нуждае от радикална операция поради неадекватен дренаж и развитие на обширен флегмон). Двама пациенти са имали рецидиви 3 и 4 месеца след дренажа. Sonnenberg et al. (1991) извършват трансвагинален дренаж на тубо-овариални абсцеси при 14 пациенти (при половината с игла, при останалите - с катетър). Катетърът е отстранен средно след 6-7 дни. Двама пациенти (14%) впоследствие са претърпели операция поради развитие на обширен флегмон.

Процентът на успех на перкутанното дрениране на интраперитонеални абсцеси е 95%, докато 5% са починали от септичен шок.

FWShuler и CNNewman (1996) оценяват ефективността на перкутанния дренаж на абсцеси в 67% от случаите. Една трета от пациентите (33%) се нуждаят от хирургично лечение поради неадекватен дренаж (22% поради клинично влошаване след дренаж и 11% поради усложнения - перфорация на абсцеса и образуване на гнойна чревна фистула). Има и технически проблеми, включително изместване или загуба на дренаж в 16,6% от случаите и неговото запушване в 11,1% от пациентите. В резултат на това авторите стигат до заключението, че методът на дренаж е неподходящ в една трета от случаите и предлагат незабавно да се идентифицира група пациенти, при които дренажът е малко вероятно да бъде успешен.

O.Goletti и PVLippolis (1993) са използвали метода на перкутанен дренаж при 200 пациенти с единични и множествени интраабдоминални абсцеси. Процентът на успешните опити е бил 88,5% (94,7% за „прости“ абсцеси и 69% за „сложни“). В същото време фатален изход е отбелязан в 5% от случаите (1,3% за прости и 16% за сложни абсцеси). Следователно, както смятат авторите, дренажът може да бъде първоначалната процедура при пациенти с „прости“ абдоминални абсцеси, докато при множествени абсцеси дренажът е рискована манипулация.

TRMcLean и K. Simmons (1993) използват перкутанно дрениране на следоперативни интраабдоминални абсцеси като алтернатива на хирургичния метод. Само 33% от опитите са били успешни. Авторите заключават, че методът е полезен само в определени редки ситуации, докато лапаротомията е показана в повечето случаи.

Така средно всеки трети пациент развива рецидиви или тежки усложнения след дрениране на абсцеси, а в 5% от случаите пациентите умират от генерализация на гнойния процес.

Пункционният метод е възможен при някои пациенти с определени показания като предоперативна подготовка. Този метод на лечение е противопоказан при пациенти със сложни форми на възпаление, тъй като гнойните образувания на маточните придатъци се характеризират с наличието, като правило, на множество гнойни кухини - от микроскопични до много големи. В тази връзка е невъзможно да се говори за пълна евакуация на гной в тези случаи. Освен това, с отстраняването на гнойното съдържание от основната кухина, тя намалява и се образуват няколко други камери, от които е невъзможно напълно да се отстрани гнойта. Накрая, необратимите деструктивни процеси не само в абсцесната кухина, но и в околните тъкани създават предпоставки за развитие на нов рецидив. Многократното използване на пункционния метод може да допринесе за образуването на апендовагинални фистули. Подобна информация е предоставена от R. Feld (1994), който описва дренажни усложнения при 22% от пациентите, като най-често срещаното от тях е образуването на апендовагинални фистули.

Особено внимание трябва да се обърне на препоръките на редица местни и чуждестранни автори за въвеждане на различни антибиотици в гнойната кухина.

Необходимо е да се изключи от арсенала локалната употреба на антибиотици при гнойни процеси (прилагане на антибактериални лекарства чрез пункция на гнойно образувание, чрез дренаж в коремната кухина и др.), като се вземе предвид фактът, че при локална употреба на лекарства резистентност към тях се развива по-бързо, отколкото при всеки друг път на приложение. Такава резистентност се запазва и в генетичния апарат на клетката. В резултат на прехвърлянето на фактора на резистентност, клетките, резистентни на антибактериални лекарства, бързо се размножават в микробната популация и съставляват нейното мнозинство, което води до неефективност на последващото лечение.

Локалното приложение на антибиотици причинява рязко повишаване на полирезистентността на щамовете. До 5-ия ден от такова лечение патогените, чувствителни към това лекарство, практически изчезват и остават само резистентни форми, което е резултат от директното непрекъснато действие на антибиотиците върху микробната флора.

Предвид тежестта на общите и локалните промени при пациенти с гнойни заболявания на тазовите органи и изключителния риск от генерализация на процеса, според нас са важни следните основни разпоредби: при всяка форма на гнойно възпаление лечението може да бъде само комплексно, консервативно-хирургично, състоящо се от:

• патогенетично насочена предоперативна подготовка;
• навременен и адекватен обем хирургическа интервенция, насочена към отстраняване на източника на разрушение;
• рационално управление, включително интензивно лечение, на следоперативния период (колкото по-рано се извърши хирургично отстраняване на лезията, толкова по-добър е изходът от заболяването).

Тактики за лечение на пациенти с неусложнени форми на гнойно възпаление

Към лечението на пациентите трябва да се подхожда диференцирано, като се вземе предвид формата на гнойно възпаление. Както беше посочено по-горе, ние класифицираме гнойния салпингит като неусложнени форми на гнойно възпаление.

Предоперативната подготовка при пациенти с гноен салпингит трябва да бъде насочена към облекчаване на острите прояви на възпаление и потискане на агресията на микробния патоген, следователно лекарствената терапия за гноен салпингит е основна лечебна мярка, чийто „златен стандарт“ е правилният избор на антибиотик.

На фона на консервативното лечение е необходимо евакуиране на гноен ексудат през първите 2-3 дни (хирургичен компонент на лечението).

Методът на „малка“ хирургична интервенция може да варира и изборът му зависи от редица фактори: тежестта на състоянието на пациента, наличието на усложнения на гнойния процес и техническото оборудване на болницата. Най-лесният и прост метод за отстраняване на гнойния секрет е пункция на утерокеталната кухина през задния вагинален форникс, чиято цел е да се намали степента на интоксикация на организма в резултат на действието на гнойните продукти на разпадане и да се предотврати генерализацията на процеса (перитонит и други усложнения на тазовия абсцес). Пункцията има по-голям ефект, ако се извърши през първите три дни.

Използването на аспирационен дренаж повишава ефективността на лечението. NJ Worthen и др. съобщават за перкутанно дрениране на 35 тазови абсцеса при гноен салпингит. Процентът на успешните опити с конвенционален дренаж е 77%, докато с аспирационен дренаж се е увеличил до 94%.

Въпреки това, най-ефективният метод за хирургично лечение на гноен салпингит на настоящия етап трябва да се счита за лапароскопия, която е показана при всички пациенти с гноен салпингит и някои форми на усложнено възпаление (пиосалпинкс, пиовар и гнойно тубо-овариално образувание), когато заболяването продължава не повече от 2-3 седмици, когато няма груб адхезивно-инфилтративен процес в малкия таз.

Ако гнойният салпингит бъде диагностициран своевременно и пациентът бъде хоспитализиран своевременно, лапароскопията трябва да се извърши в рамките на следващите 3-7 дни, когато острите признаци на възпаление се облекчат. По време на лапароскопията тазът се санира, засегнатите тъкани се отстраняват щадящо (ако се е образувала тубо-овариална формация) и тазът се дренира трансвагинално през колпотомна рана. Поставянето на дренажи през контраотвори на предната коремна стена е по-малко ефективно. Най-добри резултати се постигат при активна аспирация на гноен ексудат. Лапароскопията е задължителна при млади, особено нераждали пациентки.

При гноен салпингит, адекватен обем на интервенцията е адхезиолиза, санация и трансвагинален (през колпотомния отвор) дренаж на малкия таз. В случаи на гноен салпингоофорит и тазов перитонит с образуване на капсулиран абсцес в ректутеринната торбичка, за адекватна помощ се счита мобилизацията на маточните придатъци, според показанията, отстраняването на фалопиевата тръба, изпразването на абсцеса, санацията и активният аспирационен дренаж през колпотомния отвор. Ако се е образувал пиосалпинкс, е необходимо отстраняване на фалопиевата тръба или тръби. При малък пиовариум (до 6-8 см в диаметър) и запазване на непокътната яйчникова тъкан е препоръчително да се енуклеира гнойното образувание. Ако има яйчников абсцес, той се отстранява. Показание за отстраняване на маточните придатъци е наличието на необратими гнойно-некротични промени в тях. В следоперативния период, в продължение на 2-3 дни след операцията, е препоръчително да се извърши аспирационно-промивен дренаж с помощта на апарат OP-1.

В следоперативния период (до 7 дни) се продължава антибактериалната, инфузионната терапия и резорбционната терапия, последвана от рехабилитация в продължение на 6 месеца.

Рехабилитацията на репродуктивната функция се улеснява чрез провеждане на контролна лапароскопия за извършване на адхезиолиза след 3-6 месеца.

Тактики за лечение на пациенти със сложни форми на гнойни заболявания

Състои се и от три основни компонента, но при наличие на капсулирано гнойно образувание на маточните придатъци, основният компонент, който определя изхода на заболяването, е хирургичното лечение.

Най-често всички капсулирани тазови абсцеси са усложнения на остър гноен процес и всъщност представляват форма на хронично гнойно-продуктивно възпаление.

За разлика от пациенти с остро гнойно възпаление (гноен салпингит, тазов перитонит), употребата на антибиотици при пациенти с капсулирани абсцеси в предоперативния период при липса на остра възпалителна реакция е неподходяща поради следните причини:

• поради изразено нарушение или липса на кръвообращение в гнойно-некротични тъкани се създава недостатъчна концентрация на лекарства;
• при пациенти със сложни форми на възпаление, с процес, продължаващ много месеци, се придобива резистентност към много лекарства, тъй като на различни етапи от лечебния процес те получават поне 2-3 курса антибиотична терапия;
• Повечето инфекциозни агенти са резистентни на антибактериални лекарства извън обостряне и провеждането на „провокации“ при такива пациенти е абсолютно противопоказано;
• Използването на резервни антибиотици в „студения“ период, които действат върху бета-лактамазни щамове, изключва възможността за тяхното приложение в интра- и следоперативния период, когато това е наистина жизненоважно.

По този начин, в повечето случаи, антибактериалната терапия не е показана при пациенти със сложни форми на гнойно възпаление (хроничен гнойно-продуктивни процеси). Има обаче клинични ситуации, които са изключение от това правило, а именно:

• наличието на очевидни клинични и лабораторни признаци за активиране на инфекцията, включително наличието на клинични, лабораторни и инструментални симптоми на предперфорация на абсцеса или генерализация на инфекцията;
• всички генерализирани форми на инфекция (перитонит, сепсис).

В тези случаи емпиричната антибактериална терапия се предписва незабавно, продължава интраоперативно (превенция на бактериален шок и следоперативни усложнения) и в следоперативния период.

Следователно, детоксикацията и детоксикиращата терапия са от първостепенно значение в предоперативната подготовка (подробно описано в Глава 4 на тази монография).

Ефектът от детоксикацията и подготовката на пациентите за операция се засилва значително чрез евакуацията на гнойния ексудат.

Дренажът, включително лапароскопският, като самостоятелен метод на лечение може да бъде безопасен и успешен само в случаи на гноен салпингит и тазов перитонит с образуване на абсцес на ректумо-маточната торбичка, тъй като в тези случаи няма капсула на образуванието и отстраняването на гнойния ексудат се извършва от коремната кухина, която поради анатомичните предпоставки е добре дренирана във всяка позиция на пациента.

В други случаи дренажът трябва да се разглежда като елемент от комплексната предоперативна подготовка, позволяващ операцията да се извърши при условия на ремисия на възпалителния процес.

Показания за дрениращи палиативни операции (пункция или колпотомия) при пациенти със сложни форми на гнойно възпаление са:

• заплахата от перфорация на абсцес в коремната кухина или кух орган (с цел предотвратяване на перитонит или образуване на фистули);
• наличие на остър тазов перитонит, на фона на който хирургичното лечение е най-неблагоприятно;
• тежка степен на интоксикация. Условията за извършване на пункция са:
• достъпност на долния полюс на абсцеса през задния вагинален форникс (долният полюс е омекотен, изпъкнал или лесно се идентифицира при преглед);
• По време на прегледа и допълнителните изследвания е открит абсцес, но не и множество абсцеси (в придатъците и екстрагениталните огнища).

Колпотомията е препоръчително да се извършва само в случаите, когато се предполага последващо аспирационно-промивно дрениране. При пасивно дрениране оттокът на гнойно съдържимо бързо се нарушава, а въвеждането на каквато и да е асептична течност за промиване на абсцеса не гарантира пълното му отстраняване и допринася за разпространението на микробната флора. Пункцията и дренажът през страничните и предните вагинални сводове, както и през предната коремна стена, са неприемливи. Многократните пункции на задния свод и колпотомии при един пациент също са непрепоръчителни, тъй като това допринася за образуването на тежка патология - апендовагинални фистули.

Продължителността на предоперативната подготовка се определя индивидуално. Оптималният етап за операция се счита за стадий на ремисия на гнойния процес.

При наличие на абсцес в малкия таз, интензивното консервативно лечение трябва да продължи не повече от 10 дни, а ако се развие картина на заплаха от перфорация, не повече от 12-24 часа (ако не може да се извърши палиативна интервенция за елиминирането му).

При спешни показания за операция, предоперативната подготовка се провежда в рамките на 1,5-2 часа. Тя включва катетеризация на подключичната вена с трансфузионна терапия под контрола на централното венозно налягане в обем най-малко 1200 ml течност (колоиди, протеини и кристалоиди в съотношение 1:1:1).

Показания за спешна интервенция са:

• перфорация на абсцес в коремната кухина с развитие на дифузен гноен перитонит;
• перфорация на абсцес в пикочния мехур или заплаха от това;
• септичен шок.

При развитие на септичен шок, антибактериалната терапия трябва да започне само след стабилизиране на хемодинамичните параметри; в други случаи - веднага след поставяне на диагнозата.

При неусложнени форми естеството на хирургичния компонент също се различава. В тези случаи е показана само лапаротомия.

Обхватът на хирургичната интервенция при пациенти с гнойни заболявания на тазовите органи е индивидуален и зависи от следните основни моменти: естеството на процеса, съпътстващата патология на гениталиите и възрастта на пациентите.

Представа за обхвата на операцията трябва да се формира преди нея, след получаване на данните от изследването и определяне на степента на увреждане на матката, придатъците, идентифициране на усложнения и екстрагенитални огнища.

Показания за извършване на реконструктивна хирургия със запазване на матката са предимно: липса на гноен ендомиометрит или панметрит, множество екстрагенитални гнойни огнища в малкия таз и коремната кухина, както и друга съпътстваща тежка генитална патология (аденомиоза, миома). При наличие на двустранни гнойни тубо-овариални абсцеси, усложнени от генитални фистули, изразен обширен гнойно-деструктивен процес в малкия таз с множество абсцеси и инфилтрати на тазова и параметрална тъкан, потвърждаване на гноен ендомиометрит или панметрит, е необходимо да се извърши екстирпация на матката със запазване, ако е възможно, на поне част от непроменения яйчник.

При обширни гнойни процеси в малкия таз, както усложнени, така и неусложнени от образуването на фистули, е неподходящо да се извършва суправагинална ампутация на матката, тъй като прогресията на възпалението в цервикалния пън създава реална заплаха от рецидив на гнойния процес след операцията и образуване на абсцес в него с развитието на неговата недостатъчност и образуването на фистули, особено в случаите на използване на реактивен шевен материал, като коприна и найлон. Освен това, при извършване на суправагинална ампутация на матката е трудно да се създадат условия за трансвагинално дрениране.

За да се предотврати бактериален токсичен шок, на всички пациенти се дават антибиотици едновременно по време на операцията, като антибактериалната терапия продължава в следоперативния период.

Основният принцип на дренажа е да се поставят дренажи в основните места на миграция на течности в коремната кухина и малкия таз, т.е. основната част от дренажите трябва да са в страничните канали и ретроутеринното пространство, което осигурява пълно отстраняване на патологичния субстрат. Използваме следните методи за поставяне на дренажни тръби:

• трансвагинално през отворения вагинален купол след екстирпация на матката (дренажи с диаметър 11 мм);
• чрез задна колпотомия със запазена матка (препоръчително е да се използва един дренаж с диаметър 11 мм или два дренажа с диаметър 8 мм);
• В допълнение към трансвагинално, се допуска трансабдоминално въвеждане на дренаж през контраотвори в мезо- или епигастралните области при наличие на субхепатални или интеринтестинални абсцеси (дренажи с диаметър 8 mm). Оптималният вакуумен режим в апарата по време на дрениране на коремната кухина е 30-40 cm H2O. Средната продължителност на дренажа при пациенти с перитонит е 3 дни. Критериите за спиране на дренажа са подобряване на състоянието на пациента, възстановяване на чревната функция, облекчаване на възпалителния процес в коремната кухина, тенденция към нормализиране на клиничните кръвни изследвания и телесната температура. Дренажът може да се спре, когато промивните води станат напълно прозрачни, леки и нямат утайка.

Принципите на интензивната терапия, насочена към коригиране на полиорганна дисфункция (антибиотична терапия, адекватно облекчаване на болката, инфузионна терапия, чревна стимулация, приложение на протеазни инхибитори, хепарин терапия, глюкокортикоидно лечение, приложение на нестероидни противовъзпалителни средства, лекарства, ускоряващи репаративните процеси, използване на екстракорпорални методи за детоксикация), са описани подробно в Глава 4 на тази монография.

В заключение на тази глава бихме искали да подчертаем, че гнойната гинекология е специална дисциплина, съществено различна от гнойната хирургия поради съществуващите особености както в етиологията, патогенезата и протичането на процесите, така и в техните резултати. В допълнение към общите за хирургията и гинекологията резултати, като перитонит, сепсис, полиорганна недостатъчност, смърт, последната се характеризира със специфични нарушения на женския организъм, по-специално на репродуктивната функция. Колкото по-дълъг е протичането на гнойния процес, толкова по-малки са шансовете за запазване на възможността за репродукция. Ето защо ние сме против дългосрочното консервативно лечение на пациенти както с неусложнени, така и с усложнени форми на гнойно възпаление и смятаме, че лечението може да бъде само консервативно и хирургично, което позволява постигане на по-обнадеждаващи резултати.

Изборът на метод, достъп и обем на хирургическата интервенция винаги е индивидуален, но във всеки случай основният му принцип е радикално отстраняване на мястото на разрушаване, атравматична интервенция, ако е възможно, адекватна санация и дренаж на коремната кухина и тазовата кухина, правилно подбрана интензивна терапия и последваща рехабилитация.