Плацентарна недостатъчност и синдром на вътреутробно забавяне на растежа

Плацентарната недостатъчност (ПН) е клиничен синдром, причинен от морфофункционални промени в плацентата и нарушения на компенсаторните и адаптивни механизми, осигуряващи нормален растеж и развитие на плода, както и адаптация на женския организъм към бременността. Плацентарната недостатъчност е резултат от сложна реакция на плода и плацентата към различни патологични състояния на майчиния организъм и се проявява в комплекс от нарушения на транспортните, трофичните, ендокринните и метаболитните функции на плацентата, лежащи в основата на патологията на плода и новороденото. Клиничните ѝ прояви са синдром на забавяне на растежа на плода и/или фетална хипоксия.

Плацентарната недостатъчност е патофизиологично явление, състоящо се от комплекс от нарушения на трофичните, ендокринните и метаболитните функции на плацентата, водещи до нейната неспособност да поддържа адекватен и достатъчен обмен между майката и плода. Синдромът на плацентарната недостатъчност има многофакторен характер. Понастоящем е установено, че това патологично явление съпътства почти всички усложнения на бременността. Обичайният спонтанен аборт се усложнява от плацентарна недостатъчност, според литературни данни, в 47,6-77,3% от случаите. В същото време съществува неблагоприятен фон за настъпване на бременността, причинен от хормонална недостатъчност, функционална и структурна непълноценност на ендометриума, хроничен ендометрит, малформации на матката, автоимунни и други нарушения на репродуктивната система, които често водят до образуване не само на забавяне на развитието на плода, но и на тежка хронична хипоксия.

Закъснение в растежа на плода (ЗРП), вътрематочно забавяне в растежа на плода, малко за гестационната възраст и ниско тегло при раждане са термини, използвани за описание на плод, който не е достигнал своя потенциал за растеж поради генетични или фактори на околната среда. Общоприетата гранична стойност е <10-ти персентил за гестационна възраст.

Епидемиология

Плацентарната недостатъчност се наблюдава еднакво често както при акушерска, така и при екстрагенитална патология при бременни жени и представлява 22,4–30,6%. Така, при заплашващ спонтанен аборт, плацентарна недостатъчност се диагностицира при повече от 85% от жените, при гестоза — при 30,3%, при артериална хипертония — при 45%, при анемия и изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода — до 32,2%, при миома на матката — при 46%, при захарен диабет — при 55%, при нарушения на липидния метаболизъм — при 24% от бременните жени. Перинаталната смъртност при плацентарна недостатъчност достига 40%, перинаталната заболеваемост — 738–802‰. В същото време делът на хипоксично-исхемичното увреждане на централната нервна система е 49,9%, което е 4,8 пъти по-високо, отколкото при неусложнена бременност; Дихателна недостатъчност и аспирационен синдром се наблюдават при 11% от новородените, а реанимационни мерки са необходими при 15,2%. Честотата на IUGR варира в популацията от 10 до 23% при доносени новородени съответно в развитите и развиващите се страни. Честотата на IUGR се увеличава с намаляване на гестационната възраст. Наличието на вродени малформации, вътрематочна хипоксия, преходни кардиореспираторни нарушения, хромозомни аберации, вътрематочни инфекции, както и преждевременното раждане значително (до 60%) увеличават риска от перинатални загуби.

По този начин, сред доносените новородени с тегло 1500–2500 g, перинаталната смъртност е 5–30 пъти по-висока, а сред децата с тегло под 1500 g тя е 70–100 пъти по-висока, отколкото сред новородените с нормално гестационно тегло. Плацентарната недостатъчност е потенциална причина за преждевременно раждане, прееклампсия, IUGR и мъртво раждане, което може да засегне 10–15% от бременностите. [ 1 ], [ 2 ]

70% от фетусите и новородените, чието телесно тегло не е по-високо от 10-ия персентил за гестационната възраст, са с малък ръст поради конституционални фактори (женски пол, принадлежност на майката към определени етнически групи, честота на ражданията, характеристики на теглото и ръста на майката), но сред тези деца нивата на перинатална смъртност не се различават от тези при деца с нормално телесно тегло за гестационната възраст.

Умереното и тежкото забавяне на растежа на плода се определят съответно от телесно тегло от 3 до 10 персентил и < 3 персентил.

Форми

Няма общоприета класификация на плацентарната недостатъчност поради нейната многофакторна етиология. В зависимост от структурните единици, в които протичат патологичните процеси, се разграничават три форми на плацентарна недостатъчност:

1. хемодинамични, проявени в утероплацентарния и фетално-плацентарния басейн;
2. плацентарно-мембранна, характеризираща се с намаляване на способността на плацентарната мембрана да транспортира метаболити;
3. клетъчно-паренхиматозна, свързана с нарушена клетъчна активност на трофобласта и плацентата.

Съществува също първична фетоплацентарна недостатъчност, която се проявява преди 16-та седмица от бременността, и вторична фетоплацентарна недостатъчност, която се развива на по-късен етап.

• Първичната плацентарна недостатъчност възниква по време на имплантация, ранна ембриогенеза и плацентация под влияние на различни фактори (генетични, ендокринни, инфекциозни и др.), засягащи гаметите на родителите, зиготата, бластоцистата, развиващата се плацента и женската репродуктивна система като цяло. Характерни са анатомичните промени в структурата, местоположението и прикрепването на плацентата, както и дефекти във васкуларизацията и нарушения в зреенето на хориона. Освен това, при тази форма на фетоплацентарна недостатъчност, феталните малформации, хромозомните аномалии и вътрематочната инфекция се откриват по-често, отколкото в популацията.
• Вторичната фетоплацентарна недостатъчност се развива под влияние на екзогенни фактори и се наблюдава през втората половина на бременността.

Фетоплацентарната недостатъчност (първична и вторична) има остър или хроничен ход.

• Острата плацентарна недостатъчност възниква в резултат на обширни плацентарни инфаркти и преждевременно отлепване на нормално разположена плацента с образуване на ретроплацентарен хематом, което може да доведе до смърт на плода.
• Хронична плацентарна недостатъчност се наблюдава при всяка трета бременна жена във високорисковата група за перинатална патология. Тя се развива рано и продължава дълго време, поради нарушаване на компенсаторно-адаптивните механизми в комбинация с нарушения на кръвообращението, инволюционно-дистрофични промени и възпаление/обостряне, свързани със заболяването на жената по време на бременност.

Понастоящем е по-подходящо да се разграничават декомпенсирани, субкомпенсирани и компенсирани форми. Тази класификация се основава на степента на забавяне на растежа на плода, наличието и тежестта на признаци на хронична вътрематочна фетална хипоксия, степента на хемодинамични нарушения в системата майка-плацента-плод, тежестта на нарушенията на плацентарната хормонална функция и ефективността на лечението.

Процесът на растеж на плода се състои от три последователни фази.

• Първата фаза - фазата на клетъчната хиперплазия - заема първите 16 седмици от бременността.
• Втората фаза е фазата на едновременна хиперплазия и хипертрофия, която представлява едновременно увеличаване на броя на клетките и увеличаване на техния размер, и заема период от време между 16 и 32 седмици.
• Третата фаза е клетъчната хипертрофия, която продължава от 32-та седмица до раждането и се характеризира с бързо увеличаване на размера на клетките. При количествена оценка на скоростта на растеж на плода е установено, че увеличение на теглото на плода при едноплодна бременност с 5 г/ден се наблюдава на 14–15-та седмица, с 10 г/ден на 20-та седмица и с 30–35 г/ден на 32–34-та седмица. Впоследствие скоростта на наддаване на тегло намалява.

Класификацията на синдрома на забавяне на растежа на плода е възможна само при извършване на разширена ултразвукова фетометрия по време на динамично изследване на бременната жена. Според формата се разграничават следните: симетричен - с равномерно изоставане във всички фетометрични показатели (20-30% от всички наблюдения); асиметричен - преобладаващо намаляване на размера на корема на плода (70-80%) и смесен - намаляване на всички фетометрични показатели с преобладаващо намаляване на размера (обиколката) на корема на плода (5-10%).

Според тежестта в пренаталния период се разграничават следните:

• Степен I - фетометричните параметри са с 1-2 седмици зад очакваните за гестационната възраст;
• II степен - забавяне от 2-4 седмици;
• III степен - забавяне повече от 4 седмици.

Диагностика Плацентарна недостатъчност и синдром на забавяне на растежа на плода

За да се диагностицира забавяне на растежа на плода (ЗРП), е важно точно да се оцени гестационната възраст. Въпреки че тази стойност обикновено се изчислява въз основа на последната менструация, ако е известна със сигурност, надеждността на тази оценка е ниска, тъй като времето на овулация варира. Ултразвук през първия триместър може да определи по-точно датата на бременността.

Както в развитите, така и в развиващите се страни и във всички расови и етнически групи има положителна връзка между общото наддаване на тегло при майката и теглото на плода при раждане. Неадекватното наддаване на тегло в ранна бременност (по-малко от 4,3 кг) преди 24-та гестационна седмица е независим предиктор за ниско тегло при раждане.

Серийна оценка на височината на дъното на дъното

Серийното измерване на височината на фундуса е прост метод за оценка на растежа на плода. Измерванията се правят от фундуса до срамната симфиза с помощта на нееластична лента със сантиметровата страна надолу.

Биохимични маркери

През 1963 г. Койл и Браун съобщават за значително по-ниски нива на естриол в урината при бременности с малки бебета. Развитието на радиоимунологичните анализи улесни преминаването от естриол в урината към естриол в кръвта. За съжаление, значителната дневна вариабилност в скоростта на отделяне на урина и дневните вариации в плазмените концентрации затрудняват интерпретацията. Човешкият плацентен лактоген (hPL) е предложен за първи път в края на 60-те години на миналия век като маркер на плацентарната функция. Проучвания на нормални и анормални бременности доведоха до концепцията за феталната опасна зона, в която плазмените концентрации на hPL под 4 μg/mL след 30 гестационни седмици се класифицират като анормално ниски и показват бременност с висок риск. Въпреки това, тъй като значителен брой фетални смъртни случаи могат да възникнат във връзка с нормални концентрации на hPL, този анализ не е широко използван [2].

Ултрасонографска биометрия

Ултразвуковите измервания на бипариеталния диаметър, обиколката на главата, коремната обиколка и дължината на бедрената кост се записват и сравняват с 50-ия персентил на съответния параметър в подготвените популационни диаграми. Измервания под 10-ия персентил са силно подозрителни за IGR, а измервания под 3-ия персентил са недвусмислено доказателство за IGR. Увеличение на коремната обиколка с по-малко от 1 см за 14 дни също показва IGR.

Пондерален индекс

Очакваното тегло на плода [3] е по-малко от 10-ия персентил. Въз основа на индекса на Пондерал са описани два вида hPL:

Симетричен FGR. Тези бебета имат нормален индекс на Пондерал, при който теглото и дължината са ограничени в растежа, а бебетата имат малка обиколка на главата. Препоръчва се ранно ограничаване на растежа.

Асиметричен FGR. Тези деца имат нисък индекс на Пондерал, където теглото е ограничено повече от дължината. Тук има късно начало на забавяне на растежа.

Амниотичната течност се изолира от феталната урина и дихателните пътища. При IUGR, шунтирането на кръв от спланхничното кръвообращение води до намален бъбречния кръвоток, намалена скорост на гломерулна филтрация и следователно намален обем на течността. Индексът на амниотичната течност се измерва чрез сумиране на вертикалната дълбочина на джобовете с амниотична течност извън пъпната връв във всеки от четирите квадранта на матката. Обща дълбочина от 5 см или повече е нормална. По подобен начин, един вертикален джоб с амниотична течност с размери над 2 см е нормален.

Друг признак на IGR е наличието на плацентарни калциеви отлагания, което показва стареене на плацентата. Откриването на плацента степен 3 преди 36-та гестационна седмица е потвърдително доказателство за IGR [3].

Ролята на Доплера. Доплер на маточните артерии

Маточните артерии осигуряват по-голямата част от кръвоснабдяването на матката. По време на бременност, маточният кръвен поток се увеличава 10 до 12 пъти поради трофобластна инвазия на миометриалните и децидуалните спирални артерии и 50% увеличение на обема на майчината кръв. Доплеровата форма на вълната на маточната артерия е уникална и се променя с напредването на бременността. В ранна бременност маточната циркулация се характеризира с високо съпротивление и нисък поток, което води до форма на вълна с постоянна крайна диастолична скорост и непрекъснат кръвен поток по време на диастолата. С продължаването на трофобластната инвазия и модификацията на спиралната артерия, плацентарната перфузия се увеличава и утероплацентарната циркулация се превръща в система с висок поток и ниско съпротивление, което води до форма на вълна с висок краен диастоличен поток.

Когато нормалната трофобластна инвазия и модификация на спиралните артерии бъдат прекъснати, съпротивлението на кръвния поток в маточните артерии се увеличава и плацентарната перфузия намалява. Тези патологични процеси са ключови характеристики, общи за развитието на прееклампсия и IUGR.

Проспективно проучване на Цимерман и др. [ 3 ] оценява полезността на доплеровата ултрасонография на маточните артерии, извършена между 21 и 24 гестационна седмица, за прогнозиране на последващото развитие на прееклампсия и задържане на урина (IUGR). Те идентифицират 175 жени с висок риск от развитие на хипертонични нарушения по време на бременност или IUGR и 172 бременности с нисък риск. Персистиращо назъбване или повишен RI в маточните артерии или повишен RI в утероплацентарните артерии са определени като анормални доплерови характеристики. [ 4 ]

Въз основа на наличните към момента данни няма достатъчно доказателства, за да се препоръча доплерова ултрасонография на маточните артерии като общ скринингов метод за всички бременности. Когато се извършва във високорискова група, тя има известна стойност за идентифициране на бременности, които може да изискват по-честа оценка на кръвното налягане.

Пъпната артерия (ПА) е първият съд, изследван чрез Доплер. До около 15-та гестационна седмица в ПА може да се открие диастоличен кръвоток. С увеличаване на гестационната възраст, крайната диастолична скорост се увеличава поради намаляване на плацентарното съпротивление. Това се отразява чрез намаляване на S/D или PI. Тъй като хорионното съдово легло претърпява атеросклеротичен процес, това води до локална исхемия и некроза. Пъпната артерия показва нарастващ импеданс, което първоначално притъпява предния кръвоток по време на диастолата и в крайна сметка го обръща по-късно. Тези открития са свързани с неблагоприятни перинатални резултати. Когато се открие променен диастоличен кръвоток, трябва да се обмисли прилагането на стероиди за преждевременно съзряване на белите дробове и раждане.

Средната мозъчна артерия (СМА) е друг съд, добре характеризиран чрез доплеров ултразвук, за който също е доказано, че е засегнат от затруднено дишане (IUGR). СМА обикновено показва диастоличен поток с ниска амплитуда, който се увеличава при наличие на фетална хипоксия като маркер за мозъчна вазодилатация. Това най-често представлява по-късен етап от хипоксичния процес и обикновено се случва след промени в маточната артерия.[ 5 ]

Dhand et al. [5] сравняват доплеровите индекси на MCA с доплеровите индекси на пъпната артерия в проспективно проучване на 121 жени, от които 71 са жени с висок риск от IUGR, а 50 жени имат здрави плодове. Прогностичната стойност на PI доплера за откриване на анормален фетален изход е 94% при MCA в сравнение с 83% за пъпната артерия. Чувствителността е 71% за MCA в сравнение с 44% за пъпната артерия. По този начин авторите стигат до заключението, че доплеровите индекси на MCA са по-добър предсказващ фактор за фетален изход при IUGR в сравнение с пъпната артерия по отношение на чувствителност и прогностична стойност.

Последователността от анормални събития, които предвещават неблагоприятен перинатален изход, започва с липса на крайния диастоличен кръвоток в предсърдието. По-късните находки включват абнормна пулсация на MCA в Доплера (с намалено интравенозно предсърдие) и абнормен кръвоток в ductus venosus (липса или обратен кръвоток по време на предсърдно свиване) и обратен кръвоток в предсърдно предсърдно желудце. Тези промени са значително свързани с перинаталната смъртност.

Лечението на фетуси с абнормни доплерови стойности зависи от гестационната възраст. При зрели фетуси продължаващата бременност е от малка полза и времето до декомпенсация обикновено е по-кратко при тези фетуси, така че се препоръчва раждане. Индуцирането на раждане може да е подходящо при тези с надеждно наблюдение на сърдечната дейност на плода. Необходимо е внимателно наблюдение при незрели фетуси.

Ако не се установи краен диастоличен поток в предсърдно мъждене (ПМ), биофизичният профил (БП) и доплеровите индекси трябва да се измерват два пъти седмично, като се препоръчва ежедневно броене на фетални „кик“-ове. При наличие на обръщане на потока при ПМ или цефализация на MCA е показана хоспитализация с продължителна кислородна терапия, почивка на легло, ежедневно БП и ежедневно доплерово изследване. За постигане на зрялост на белите дробове на плода трябва да се прилагат стероиди. [ 6 ]

Пулсиращ DW модел показва фетална ацидемия и е индикация за раждане. Плод с обърнат краен диастоличен поток в предсърдно трептене и/или пулсиращ DW модел има малък резерв и вероятно няма да преживее раждането.

3D силовият доплер е особено чувствителен за откриване на нискоскоростен кръвоток, който след това се визуализира, за да осигури детайлни изображения на малки съдови структури. Тъй като третичните стволови вили могат да се визуализират, съществува потенциал за по-ранно откриване на анормални плаценти, за да се идентифицират бременности с висок риск от прееклампсия или IUGR или за да се оцени предполагаемо отлепване или акрета на плацентата [6].

ЯМР на плацентата при вътрематочно забавяне на растежа

Феталната ЯМР вече е призната като допълнение към ултразвука при диагностицирането на фетални аномалии. Дамодаран и др. [ 7 ] са изследвали плацентарната ЯМР при едноплодни фетуси с ограничение на растежа. Авторите са установили, че фетусите с ограничение на растежа са имали значително увеличение на обема на плацентата, засегнат от патологията. Плацентата също така е станала удебелена и кълбовидна, с увеличаване на съотношението дебелина на плацентата към обем. Въпреки че обемът на плацентата се е увеличил с увеличаване на гестационната възраст, той е останал намален при фетуси с ограничение на растежа. Авторите са заключили, че плацентарната ЯМР образна диагностика е показателна за тежестта на основното заболяване при ограничение на растежа на плода.

Прочетете също: Плацентарна недостатъчност - диагноза

Лечение Плацентарна недостатъчност и синдром на забавяне на растежа на плода

Почивката на легло в болница или у дома е широко препоръчителна. Това позволява внимателно наблюдение. Ползите от почивката на легло обаче трябва да бъдат балансирани спрямо риска от тромбоза. Гулмезоглу и Хофмайр оценяват ролята на почивката на легло при забавяне на растежа на плода. Авторите сравняват почивката на легло с амбулаторно лечение при жени със забавяне на растежа на плода. Има разлики в теглото на плода и теглото при раждане и в двете групи, но разликата не е статистически значима. [ 8 ]

Хранителни добавки за майката

Хранителните добавки на майката чрез балансиран калориен прием, а не чрез специфични протеинови добавки, имат променливи ефекти върху растежа на плода. Ефектът е малък, въпреки че е доказано, че теглото на плода се увеличава със 100–300 g. Рамакришнан и др. [ 9 ] провеждат рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване за ефектите от добавките с докозахексаенова киселина по време на бременност върху гестационната възраст и размера на бебето при раждане.

Донори на азотен оксид

L-аргининът подобрява утероплацентарния кръвоток чрез преодоляване на плацентарната исхемия чрез увеличаване на азотния оксид. Това води до маточна вазодилатация. Neri et al. [ 10 ] оценяват ефекта от инфузията на l-аргинин (ARG), субстрат на азотен оксид, върху утероплацентарния кръвоток през третия триместър. Три групи от по девет жени са получили инфузия от 30 g ARG в продължение на 30 минути. Едната група е служила като контрола. Останалите две групи са имали IUGR, едната с повишено маточно-плацентарно циркулаторно съпротивление, а другата без повишено съпротивление. Авторите не са открили хемодинамични промени в утероплацентарното кръвообращение. Те са установили, че серумните нитрити/нитрати, както и серумните нива на растежен хормон, са значително повишени от ARG. Авторите също така съобщават за значително намаляване на резистентността при жени, чийто IUGR се дължи на повишена резистентност. Те заключават, че инфузията на ARG влияе на утероплацентарното кръвообращение при жени с IUGR поради повишена резистентност. Този ефект е специфичен и изглежда се медиира от освобождаването на азотен оксид. Rytlewski et al. [ 11 ] изследва ефекта на ниска доза перорален ARG върху биофизичния профил, фетоплацентарното кръвообращение и неонаталния изход при прееклампсия. Това е рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо клинично проучване. Перорална терапия с 3 g ARG дневно или плацебо е прилагана като допълнение към стандартната терапия. Резултатите показват, че лечението с L-аргинин ускорява наддаването на тегло на плода и подобрява биофизичния профил. Започвайки от 3-тата седмица от терапията, стойностите на пулсацията на пъпната артерия са значително по-ниски в групата с ARG. Кърмачетата в тази група показват по-високи оценки по скалата на Apgar. Авторите заключават, че допълнителното лечение с перорален ARG изглежда обещаващо за подобряване на феталните и неонаталните резултати и за удължаване на бременностите, усложнени от прееклампсия.

Ниска доза аспирин

Употребата на ниски дози аспирин за превенция и лечение на прееклампсия и вътрематочно забавяне на растежа е обстойно проучена. Leitich et al. [ 12 ] провеждат мета-анализ на ниските дози аспирин за превенция на задържане на плода след уриниране (IUGR). Употребата на аспирин показва значително намаляване на IUGR и незначително намаляване на перинаталната смъртност. Подгруповият анализ показва, че аспиринът е ефективен при по-ниски дози от 50 до 80 mg/ден, но превантивният ефект е по-голям при по-високи дози от 100 до 150 mg/ден и сред жени, включени в проучването преди 17-та гестационна седмица. Авторите заключават, че ниските дози аспирин не трябва рутинно да се предписват на бременни жени.

Показания за употребата на ниски дози аспирин могат да включват предшестваща хронична хипертония, рецидивираща прееклампсия и хипертония преди 20-та гестационна седмица и свързани автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус, положителен тест за антикардиолипинови антитела и наличие на лупусен антикоагулант. Многоцентровото проучване FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) е проведено от FOGSI, за да се оцени ефективността на ниските дози аспирин за превенция и лечение на прееклампсия и IUGR (загуба на репродуктивна терапия). Честотата на IUGR и прееклампсия е значително намалена при пациенти, които са получавали ниски дози аспирин профилактично преди 16-та гестационна седмица. Едно от най-големите съвместни проучвания е CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy (Съвместни проучвания на ниски дози аспирин по време на бременност). Това проучване препоръчва употребата на ниски дози аспирин при жени, особено предразположени към ранно развитие на прееклампсия, достатъчно тежка, за да наложи преждевременно раждане.

Хепарин

Хепаринът предотвратява спонтанен аборт, като инхибира активирането на комплемента в трофобласта, в допълнение към антикоагулантния си ефект. Може да се използва нефракциониран хепарин или нискомолекулен хепарин. Основното безпокойство при терапията с хепарин по време на бременност е остеопорозата, тъй като употребата му по време на бременност е дългосрочна, а бременността и кърменето също причиняват обратима костна деминерализация. Адекватен прием на калций и витамин D3, както и умерени физически упражнения са необходими за предотвратяване на гръбначен колапс. Костната плътност се подобрява след спиране на приема на хепарин.

Нискомолекулните хепарини (НМХ) имат по-малко усложнения от обикновения хепарин и се използват по-често безопасно по време на бременност. НМХ инхибира фактор Xa и има антитромботичен ефект, докато хепаринът има и антикоагулантен ефект чрез ефекта си върху антитромбин III и фактор IIa. По този начин кървенето е рядко с малки промени в PT и APTT. Може да се прилага веднъж дневно и намалява риска от тромбоцитопения и остеопороза. Както хепаринът, така и НМХ не преминават през плацентата и не са съобщени усложнения при плода. Еноксапарин 40 mg/ден подкожно или далтепарин 5000 U/ден се прилагат от момента на потвърждаване на бременността до раждането.

Силденафил цитрат

Силденафил цитрат, специфичен инхибитор на фосфодиестераза, се използва все по-често за белодробна хипертония по време на бременност. Силденафил се очертава и като потенциален кандидат за лечение на вътрематочно забавяне на растежа и преждевременно раждане. Махарадж и др. [ 13 ] са изследвали ефектите и механизмите на действие на силденафил цитрат в човешките хорионни артерии ex vivo.

Серия от фармакологични проучвания определят ефекта на силденафил цитрат върху предварително стеснени артериални пръстени на хорионните пластини. Резултатите от тях показват, че в артериите на човешките хорионни пластини са открити фосфодиестераза-5 mRNA и протеин. Силденафил индуцира дозозависима вазодилатация. Авторите заключават, че силденафил цитрат вазодилататира фетоплацентарния кръвен поток чрез cGMP-зависим механизъм, включващ повишена чувствителност към азотен оксид. Von Dadelsen et al. [ 14 ] изследват ролята на терапията със силденафил цитрат при тежко вътрематочно ограничение на растежа с ранно начало. На жени е предлаган силденафил цитрат 25 mg три пъти дневно до раждането, ако бременността им е била усложнена от ранно начало на IUGR (AC <5-ти персентил) и гестационната възраст е била <25 седмици или тегло на плода <600 g. Авторите установяват, че растежът на силденафил е свързан с повишен растеж на AC (коефициент на вероятност 12,9). Необходими са данни от рандомизирани контролирани проучвания, за да се определи дали силденафил подобрява перинаталните резултати при пациенти с ранно начало на IUGR.

Мониторинг на растежа - Забавяне на растежа на плода

Броене на движенията на плода

Намалените движения на плода са причина за безпокойство и тревожност. Движенията на плода следват циркаден ритъм и са израз на благополучието на плода [15]. Намалените движения на плода се считат за маркер на неоптимални вътрематочни условия. Плодът реагира на хроничната хипоксия чрез запазване на енергия, а последващото намаляване на движенията на плода е адаптивен механизъм за намаляване на консумацията на кислород.

Мониторинг на сърдечната честота на плода

Мониторингът на сърдечната честота на плода ще покаже модел на промени, които корелират с влошаване на състоянието на плода. Обичайният модел е липса на ускорения, намалена вариабилност и спонтанни децелерации. Тези промени зависят от тежестта на феталната лезия и гестационната възраст на плода. Необичайно е да има модел на ускорение на по-малко от 32 седмици, дори ако плодът не е изложен на риск.

Мониторингът на сърдечния ритъм е чувствителен индикатор за фетална хипоксия и ацидоза, но му липсва специфичност и има значителен брой фалшиво положителни резултати.

Биофизичен профил

Биофизичният профил е комбинация от ултразвуково наблюдение на феталното поведение (фетално дишане, фетални движения, фетален тонус и обем на околоплодната течност) и наблюдение на сърдечната честота и е чувствителен тест за откриване на изчерпване на феталните резерви.

Раждане на плод със забавяне на растежа

Оптималната стратегия за лечение е да се избегне раждането на недоносено бебе, което адекватно компенсира плацентарната дисфункция, и да се препоръча раждане, когато се открият начални признаци на ацидемия. Следните промени предполагат началото на фетална ацидемия.

• Мониторинг на сърдечната честота на плода: без ускорения, без или с минимална вариабилност
• Доплерография на пъпната артерия: няма диастоличен кръвен поток.
• Биофизичен профил 6
• Ductus venosus: намален или липсващ директен кръвен поток по време на предсърдното свиване.

Доносеният плод има висок капацитет да понася хипоксичния стрес от раждането. Този капацитет е значително намален при забавяне на растежа на плода поради силно изчерпване на енергийните запаси в черния дроб и подкожните тъкани. При хипоксия енергийните запаси се изчерпват бързо и плодът трябва да премине към анаеробен метаболизъм, за да произвежда енергия. За съжаление, анаеробният метаболизъм произвежда големи количества водородни йони и възниква метаболитна ацидоза. По този начин, интрапарталната асфиксия е основна причина за перинатална заболеваемост и смъртност при забавяне на растежа на плода. Следователно, когато пъпната доплерова сонография покаже липсващ или обърнат диастоличен кръвоток, е показано цезарово сечение. При пациенти с повишено съпротивление на пъпната артерия може да се направи опит за вагинално раждане под внимателно наблюдение, но при много от тези пациенти трябва да се очаква цезарово сечение.

По време на раждането сърдечната честота на плода трябва да се следи внимателно, а промените в сърдечната честота на плода, които предполагат фетална дисфункция, трябва да бъдат последвани от цезарово сечение. Вторият етап на раждането изисква специално внимание. В повечето случаи е за предпочитане да се избягва напъните по време на втория етап и да се позволи на плода да се спусне единствено под влиянието на маточните контракции. Не се препоръчва удължаване на втория етап след повече от 2 часа при нераждали жени и 1 час при многораждали жени.[16]

Интранатално наблюдение

Аускултация на сърдечната честота на плода

Интранаталното наблюдение е насочено главно към откриване на фетална асфиксия, за да се предотврати перинатална смъртност или бъдещи неврологични нарушения. Брадикардия, тахикардия и нередовен пулс са признаци на асфиксия.

Електронно наблюдение на плода

Родилните контракции намаляват маточно-плацентарния кръвоток и/или притискат пъпната връв в зависимост от нейното положение и количеството на околоплодната течност. Намаленият кръвоток може да застраши плодовете, които вече са преживели хипоксия. Признаци на намалена вариабилност на изходните параметри, децелерации и липса на акцелерации предполагат фетална хипоксия.

Фетална пулсова оксиметрия

Феталната пулсова оксиметрия изглежда е обещаващ нов инструмент за интранатално наблюдение на плода. Тя е не само точна и бърза при измерване на феталната оксигенация, но също така позволява директна оценка (а не индиректна оценка, както при наблюдението на сърдечната честота) на феталната оксигенация и перфузията на периферните тъкани. Феталните пулсови оксиметри измерват фракцията светлина, която не се абсорбира след преминаване през пулсиращото съдово легло. Сензорите се поставят върху повърхността на кожата, като например главата или лицето на плода. Поставянето на сензора е лесно, когато шийката на матката е разкрита повече от 2 см.[17]

PH на кръвта на скалпа

През 1962 г. Салинг въвежда вземането на кръвни проби от скалпа на плода по време на раждане. Това е полезен метод за откриване на фетална ацидоза, когато има трудности при интерпретирането на анормални КТГ следи. С натрупване на CO2 поради намален плацентарен газообмен, pH намалява поради респираторна ацидоза. Повишената хипоксия води до анаеробен метаболизъм, което води до производство на лактат и водородни йони (H+). Ниското pH се използва като един от най-добрите налични параметри за откриване на интрапартална асфиксия. Въпреки че този метод се използва ефективно в много центрове в чужбина, много малко са го използвали в Индия.

Прочетете също: Плацентарна недостатъчност - Лечение

Предотвратяване

• лечение на екстрагенитални заболявания преди бременност;
• коригиране на метаболитни нарушения и кръвно налягане от ранните етапи на бременността;
• поддържане на рационален хранителен режим и дневен режим на бременната жена;
• според показанията, предписвайте антитромбоцитни средства (ацетилсалицилова киселина в доза 100 mg/ден, дипиридамол в доза 75 mg/ден и пентоксифилин в доза 300 mg/ден) и антикоагуланти (надропарин калций, далтепарин натрий);
• според показанията, употребата на депротеинизиран хемодериватив от кръвта на млечни телета (Actovegin) 200 mg 3 пъти дневно в продължение на 21-30 дни;
• употребата на гестагени (дидрогестерон, микройонизиран прогестерон) при бременни жени с обичайно спонтанно спиране на бременността от ранна гестация;
• предписване на мултивитаминни комплекси.

Прогноза

Навременната диагностика на плацентната недостатъчност и затрудненото удължаване на бременността, правилното и компетентно лечение на бременни жени позволяват удължаване на бременността до раждането на жизнеспособен плод с благоприятен перинатален изход. Изборът на срок на раждане трябва да се основава на набор от диагностични изследвания. В случай на преждевременно раждане е необходимо да се вземе предвид наличието на условия за интензивно лечение и реанимация на новородени.

Децата с ниско тегло при раждане имат висок риск от физически, невропсихически нарушения в развитието и повишена соматична заболеваемост. Най-честите симптоми, наблюдавани при новородени, са:

• нарушения на кардиопулмоналната адаптация с перинатална асфиксия, аспирация на меконий или персистираща белодробна хипертония;
• в случай на комбинация от IUGR и недоносеност - висок риск от неонатална смърт, некротизиращ ентероколит, респираторен дистрес синдром, интравентрикуларен кръвоизлив;
• нарушения в терморегулацията поради повишена загуба на топлина (поради намаляване на подкожния мастен слой) или намалено производство на топлина (изчерпване на катехоламините и намалено доставяне на хранителни вещества);
• хипогликемия (при 19,1% от новородените);
• полицитемия и хиперкоагулация (диагностицирани в 9,5% от случаите на IUGR стадий I и в 41,5% от случаите на стадий III);
• намалена имунореактивност (неутропения се открива при 50% от новородените с IUGR стадий III, а нозокомиални инфекции - при 55%).

Нарушения във физическото развитие

Новородените с ниско тегло при раждане имат различни варианти на физическо развитие, в зависимост от етиологията и тежестта на вътрематочното забавяне на растежа. При умерено вътрематочно забавяне на растежа (ВУР) се наблюдават високи темпове на растеж през 6–12 месеца след раждането, през които децата достигат нормално съотношение тегло-ръст. Според някои данни обаче новородените достигат нормално телесно тегло в рамките на 6 месеца след раждането, но запазват дефицит на растеж от 0,75 стандартни отклонения през първите 47 месеца от живота си в сравнение с децата с нормално тегло при раждане. При тежко ВУР, изоставането в теглото и ръста под 10-ия персентил се запазва не само в детството, но и в юношеството. Така средният ръст на 17-годишна възраст с тежко вътрематочно забавяне на растежа е 169 см за момчетата и 159 см за момичетата, спрямо 175 см и 163 см с нормално тегло при раждане, съответно.

Невропсихични разстройства на развитието

Много изследователи отбелязват намаляване на коефициента на интелигентност и значителни обучителни трудности при тежък застой на урина (тегло при раждане под 3-ти персентил), особено при преждевременна бременност. Така, на възраст до 5 години децата имат леки мозъчни дисфункции, двигателни нарушения, церебрална парализа и слаби когнитивни способности 2,4 пъти по-често, отколкото при нормално тегло при раждане; 16% от децата на 9-годишна възраст се нуждаят от корекционно обучение; 32% от юношите с тежък застой на урина имат значителни обучителни проблеми, които им пречат да завършат пълен курс на средно образование. В проучване, проведено от LM McCowan (2002), 44% от новородените с застой на урина, причинен от хипертония на бременността, имат нисък индекс на психично развитие. Нарушенията в психомоторното развитие се наблюдават по-често при новородени, които не са били кърмени поне през първите 3 месеца от живота си, които са били хоспитализирани дълго време и които са се нуждаели от изкуствена вентилация.

Възрастните, родени с ниско тегло при раждане, имат по-висок риск от коронарна болест на сърцето, артериална хипертония, мозъчно-съдови инциденти, диабет и хиперхолестеролемия. Така, сред мъжете смъртността от сърдечно-съдови заболявания е 119‰ с тегло при раждане 2495 g спрямо 74‰ с тегло при раждане 3856 g. Проучвания върху животни показват, че нарушаването на трофичната функция на плацентата води до структурна и функционална адаптация, която осигурява оцеляването на новороденото. Впоследствие, преживеният адаптационен стрес води до развитието на гореспоменатите заболявания.

Източници

1. Карович-Билинска А, Кендзиора-Корнатовска К, Бартош Г. Индекси на оксидативен стрес при бременност с ограничение на растежа на плода. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. Франс Дж. Биохимично предсказване на бебе с ниско тегло при раждане и ограничен растеж. В: Тамбираджа и Монгели, редактори. Бебе с ниско тегло при раждане. Акушерство и гинекология в перспектива. Хайдерабад: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Отив С, Кояджи К. Ограничаване на растежа на плода. В: Кришна У, Шах Д, Салви В, Шериар Н, Дамания К, редактори. Бременност в риск. 5-то издание. Ню Делхи: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J и др. Доплерова оценка на маточното и маточно-плацентарното кръвообращение през втория триместър при бременности с висок риск от прееклампсия и/или вътрематочно забавяне на растежа: сравнение между различните доплерови параметри. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Доплеровите индекси на средната мозъчна артерия са по-добър предиктор за феталния изход при IUGR. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC и др. Доплеров ултразвук в акушерството: съвременни постижения. В: Studd J, редактори. Напредък в акушерството и гинекологията. 17-то издание. Ню Делхи: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E, et al. ЯМР на плацентата при ограничаване на растежа на плода. Плацента. 2010; 31 (6): 491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Почивка на легло в болница поради съмнение за нарушен растеж на плода. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Para-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Ефекти от приема на докозахексаенова киселина по време на бременност върху гестационната възраст и размера при раждане: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване в Мексико. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC и др. Ефекти на L-аргинин върху маточно-плацентарното кръвообращение при растежно-свързани фетуси. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R и др. Ефекти на пероралния L-аргинин върху състоянието на плода и неонаталния изход при прееклампсия: предварителен доклад. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P и др. Мета-анализ на ниски дози аспирин за превенция на вътрематочно забавяне на растежа. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T и др. Ефекти и механизми на действие на силденафил цитрат в човешките хорионни артерии. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA и др. Терапия със силденафил цитрат за тежко вътрематочно забавяне на растежа с ранно начало. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Намалени фетални движения: интерпретация и действие. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Задържане на растежа на плода. В: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, редактори. Практическо ръководство за високорискова бременност и раждане - южноазиатска перспектива. Noida: Elsevier; 2008.
16. Ям Дж., Чуа С., Арулкумаран С. Фетална пулсова оксиметрия. В: Арулкумаран С., Дженкинс Х.М.Л., редактори. Перинатална асфиксия. Хайдерабад: Orient Longman Limited; 2000.
17. Акушерство: национално ръководство / ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзински. - 2-ро издание, преработено и допълнително - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2022.