Уротелиални фистули

Уроентеричната фистула е патологична комуникация между пикочните пътища и червата.

Епидемиология

Честотата на новите случаи при пациенти със сигмоидна дивертикулоза в Съединените щати достига 2%. Специализираните медицински центрове цитират по-високи цифри. Злокачествените новообразувания на дебелото черво са съпроводени с образуване на уретерални фистули в 0,6% от случаите.

Същевременно, през последните десетилетия броят на пациентите с бъбречно-чревни и уретерно-чревни фистули е намалял значително, което е свързано с ранната диагностика и ефективното лечение на гнойно-възпалителни заболявания на бъбреците и пикочните пътища. Според В. С. Рябински и В. Н. Степанов, само шест (6,7%) от деветдесет наблюдавани пациенти с уретерни фистули са страдали от бъбречни и уретерно-чревни фистули. Останалите пациенти са диагностицирани с везикоинтестинални и уретроректални фистули. Уретерните фистули се откриват 3 пъти по-рядко при жените, отколкото при мъжете, което може да се обясни с по-честите заболявания и увреждания на дебелото черво и пикочния мехур при последните.

[ 1 ]

Причини уротелиални фистули

Уроентеричните фистули могат да бъдат вродени и придобити. Вродените везикоентерични фистули са изключително редки. Обикновено се появяват между ректума и везикалния триъгълник, понякога се комбинират с анална атрезия. Най-често се откриват придобити уретерни фистули. Те се разделят на посттравматични и спонтанни (в резултат на различни патологични състояния). Причините за първите се считат за едновременни увреждания на пикочните пътища и червата, дължащи се на ятрогенни увреждания, лъчетерапия и хирургични интервенции (троакарна епицистостомия, TUR на простатата и шийката на пикочния мехур, RPE).

Спонтанните уретерални фистули обикновено се образуват в резултат на различни възпалителни процеси, неоплазми, перфорация на чревната стена и пикочния мехур от чужди тела. Бъбречно-чревните фистули най-често възникват в резултат на гнойно-възпалителни, включително специфични, заболявания на бъбреците и периреналната тъкан. Уретеро-чревните фистули имат предимно ятрогенен характер и се образуват при комбинирано увреждане на уретера и червата по време на операции на коремните органи и пикочните пътища. Така, бъбречните и уретеро-чревните фистули, като правило, възникват в резултат на възпалителни заболявания на бъбреците и пикочните пътища с вторично засягане на различни части на червата в процеса, а везико-чревните фистули - в резултат на първични заболявания и травми на червата, разпространяващи се към пикочния мехур.

Дивертикулозата и хроничният колит са най-честите причини за ентеровезикални фистули. Тези заболявания водят до образуване на вътрешни комуникации между червата и пикочния мехур при 50-70% от пациентите. В 10% от случаите фистулите възникват в резултат на болестта на Crohn и обикновено се образуват между пикочния мехур и илеума. По-рядко ентеровезикалните фистули се образуват в резултат на дивертикул на Meckel, апендицит, урогенитална кокцидиоидомикоза и тазова актиномикоза.

Втората по важност (20% от случаите) причина за чревно-везикални фистули са злокачествените новообразувания (най-често колоректален рак). При тумори на пикочния мехур образуването на везикоинтестинални фистули се наблюдава изключително рядко, което може да се обясни с ранната диагностика на заболяването.

Дистанционната лъчетерапия или брахитерапия може да доведе до образуване на патологични комуникации между червата и пикочните пътища дори след няколко години. Описана е поява на фистула поради радиационно увреждане и чревна перфорация с образуване на тазов абсцес, пробил в пикочния мехур. Има много публикации, посветени на образуването на чревно-везикални фистули поради наличието на чужди тела в тялото. Последните могат да бъдат в червата (кости, клечки за зъби и др.), коремната кухина (камъни, попаднали в нея от жлъчния мехур по време на лапароскопска холецистектомия), пикочния мехур (дългосрочна катетеризация на органа). Причина за уретроректалните фистули може да бъде ятрогенно увреждане на уретрата и червата по време на трансуретрални манипулации.

Симптоми уротелиални фистули

Оплакванията на пациенти с уретерални фистули обикновено са причинени от промени в отделителната система. При бъбречни и уретерно-чревни фистули, на фона на уростаза, се появяват болка в лумбалната област, повишена телесна температура и втрисане. Пациентите с везикоинтестинални фистули отбелязват дискомфорт или умерена болка в долната част на корема, често болезнено уриниране и тенезми. Урината на пациентите придобива неприятна миризма. Повишаването на температурата се причинява от остър пиелонефрит или образуване на интеринтестинален абсцес, предшестващо образуването на везикоинтестинална фистула.

Специфични симптоми на ентеровезикална фистула в някои случаи отсъстват, а заболяването уретерна фистула протича под прикритието на рецидивираща инфекция на пикочните пътища. Фекалурия и пневматурия могат да се появят епизодично, във връзка с което трябва да се обърне специално внимание на събирането на анамнеза. Пневматурия се открива при 60% от пациентите, но не се счита за специфичен признак на заболяването. Наблюдава се и при наличие на газообразуващи микроорганизми (клостридии), гъбички в пикочния мехур при пациенти със захарен диабет, след инструментално изследване. Пневматурия се открива по-често при дивертикулоза на сигмоидното дебело черво или болест на Крон, отколкото при чревни неоплазми.

При уретроректални фистули пациентите се оплакват от пневматурия - отделяне на чревни газове от външния отвор на уретрата извън акта на уриниране. Фекалурията е патогномоничен симптом на уретроректални фистули, наблюдаван при 40% от пациентите. Много характерни симптоми на уретроректална фистула са преминаването на малки, безформени фекални частици с урината. Съдържанието се изхвърля обратно в повечето случаи от червата в пикочния мехур, а не обратно. Пациентите рядко забелязват наличието на урина в чревното съдържимо.

Когато стриктурите на задната уретра (лошата ѝ проходимост) се комбинират с уретроректална фистула, цялата или по-голямата част от урината може да попадне в ректума, което кара пациентите да уринират през него, както се случва след трансплантация на уретерите в сигмоидното дебело черво. При бъбречни и уретерно-тънкочервени фистули в урината се откриват примеси на жлъчка и парченца храна.

Често се появяват газове, диария или запек. В някои случаи се наблюдава кръв в изпражненията. Клиничната картина до голяма степен зависи от заболяването, причинило фистулата. Ето защо бъбречно-чревната фистула се проявява със симптоми на гноен пиело- и паранефрит. Попадането на гнойна урина в червата може да бъде съпроводено с диария, гадене и повръщане. Когато изпражненията проникнат в бъбрека, може да се отдели урина, смесена с жлъчка, хранителни частици, газове и изпражнения.

В случай на външна уретерална фистула се открива кожен отвор на последната, през който се отделя урина с примес на чревно съдържимо и газ; при палпиране на корема при пациенти с дивертикулоза и хроничен колит се открива болка по хода на сигмоидното дебело черво. Образуването на междучревен инфилтрат и неговото абсцедиране са съпроводени със симптоми на перитонеално дразнене. Може да се определи обемно образувание в коремната кухина, което е характерно и за болестта на Crohn и злокачествените новообразувания.

Форми

В зависимост от местоположението, уретералните фистули се разделят на:

• бъбречни и чревни;
• уретерно-чревен;
• везикоинтестинален;
• уретроректален.

В зависимост от комуникацията през кожната фистула с външната среда се прави разлика между отворени и затворени уретерални фистули.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Диагностика уротелиални фистули

Изследванията на урината разкриват левкоцити, еритроцити, бактерии и фекални примеси. Препоръчва се тест за откриване на въглен (след перорално приложение) в утайката от урина. Бактериологичният анализ на урината обикновено разкрива растежа на няколко вида микроорганизми с преобладаване на E. coli. Пациентите с рак имат анемия и повишена СУЕ. Левкоцитозата може да е следствие от инфекция на пикочните пътища, признак на развиващ се абсцес. Задължително е биохимично кръвно изследване (определяне на креатинин, електролити и др.).

Инструментална диагностика на уретерални фистули

Ултразвукът не е достатъчно информативен, така че не е получил широко приложение при диагностицирането на уретерални фистули.

В случай на външна уретерална фистула може да се извърши фистулография, която отбелязва контраста на фистулния тракт на червата и пикочните пътища.

С обзорна и екскреторна урография е възможно да се открият камъни и чужди тела в лумена на пикочните пътища или червата, да се оцени бъбречната функция и тонусът на горните пикочни пътища. При бъбречни и уретерално-чревни фистули се наблюдават ектазия и деформация на чашките и легенчетата, както и намалена бъбречна функция от засегнатата страна. При низходяща цистография, в резултат на навлизането на контрастното вещество в сигмоидната и ректумалната област, е възможно да се определят контурите на последните (при везикоинтестинални фистули). При бъбречни и уретерално-чревни фистули ретроградната уретеропиелография е информативна.

С ретроградна цистография, която трябва да се извърши в две проекции и при плътно запълнен пикочен мехур, е възможно да се открие изтичане на контрастно вещество в червата.

Компютърната томография с контраст е най-чувствителният метод за диагностициране на ентероцистични фистули и трябва да бъде включена в стандартното изследване за това заболяване.

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) е ефективен за диагностициране на дълбоки перинеални фистули (използвайте според указанията).

Рентгеновото контрастно изследване на червата не винаги позволява откриване на уретерална фистула, но помага в диференциалната диагноза на дивертикулоза и чревни неоплазми.

Въвеждането на оцветен разтвор в пикочния мехур подобрява визуализацията на отвора на фистулата по време на ректоскопия и колоноскопия. С тяхна помощ е възможно да се определи чревното заболяване, причинило фистулата, местоположението и размера на последната, степента на перифокално възпаление и да се извърши целенасочена биопсия.

Цистоскопията е един от най-информативните методи за изследване, позволяващ не само визуално да се определи наличието на фистула, но и да се извърши биопсия, за да се изключи онкологичен процес. Ограничена хиперемия, папиларни или булозни промени в лигавицата, слуз или частици от изпражнения в пикочния мехур се откриват при 80-90% от пациентите. Поради развитието на булозен оток на лигавицата, не винаги е възможно да се определи фистулният ход. В този случай е препоръчително да се направи опит за катетеризация и контрастиране на последния. Трябва да се помни, че фистулите най-често се намират във върха на пикочния мехур.

Като се има предвид, че ентеровезикалните фистули (най-често срещаните) възникват в резултат на първично чревно заболяване, хирургът трябва да участва в диагностичния процес и определянето на тактиката на лечение.

[ 7 ], [ 8 ]

Лечение уротелиални фистули

Консервативното лечение на бъбречни и уретерно-чревни фистули е неефективно. Постоянният поток на чревно съдържимо, съпроводен с обостряне на пиелонефрита, допринася за развитието на гнойните му форми и сепсис, което се счита за индикация за ранно хирургично лечение.

В някои случаи е препоръчително да се проведе консервативно лечение на малки везикоинтестинални фистули, причинени от дивертикулоза на сигмоидното дебело черво или болест на Крон при отслабени, тежко соматични пациенти като подготовка за хирургична интервенция. Предписват се сулфонамиди, метронидазол, широкоспектърни антибиотици, глюкокортикоиди, меркаптопурин и др.

Хирургичната интервенция, насочена към затваряне на уретералната фистула и елиминиране на заболяването, което я е причинило, е основният и радикален метод на лечение.

Хирургично лечение на уретерални фистули

Радикално хирургично лечение на уретерални фистули. Показание - уретерална фистула. Стандартният метод на хирургично лечение се счита за извършване на едноетапна или многоетапна фистулопластика с отстраняване на патологичния фокус, причинил образуването на фистулата.

Многоетапната фистулопластика включва предварително отделяне на урина и изпражнения. При бъбречни и уретерални фистули може да се наложи саниране на гнойния фокус и дрениране на ретроперитонеалната тъкан. Нарушаването на уродинамиката изисква нефростомия. Многоетапната интервенция, която е по-лесна за понасяне от пациентите, причинява по-малко следоперативни усложнения.

Едноетапната операция се извършва извън обостряне на възпалителния процес (пиелонефрит, цистит, колит) и при запазена функция на бъбреците, пикочните пътища и червата. Тя значително съкращава времето за лечение и рехабилитация на пациентите.

Едноетапната операция при бъбречно-чревни фистули обикновено се извършва през лумбален достъп. Първо се извършва операция на бъбрека (в повечето случаи е показана нефректомия), след което се извършва щателно отстраняване на фистулата. Следващият етап е операция на червата, чийто обем зависи от естеството на основното заболяване, състоянието на пациента и местоположението на отвора на фистулата. Операцията завършва с дрениране на ретроперитонеалната тъкан.

Най-честата хирургична интервенция при ентеро-уретерални фистули с гнойни лезии и загуба на бъбречна функция е нефроуретеректомията. Фистулният отвор на червата се зашива, по-рядко се извършва резекция. При добра бъбречна функция се извършват органосъхраняващи операции: резекция на уретера с налагане на уретероцистоанастомоза, операция на Боари или чревна уретеропластика.

Едноетапна операция при везикоинтестинални фистули се извършва през долносрединния трансперитонеален достъп. По време на ревизия на коремната кухина се определя състоянието на нейните органи, предимно тези, участващи във формирането на фистулата. Чревните бримки, стената на пикочния мехур и областта на фистулата се мобилизират тъпо и рязко. При по-нататъшна изолация е препоръчително да се заобиколи областта на последната, след което стената на пикочния мехур се отваря на разстояние 1,5-2 см от отвора на фистулата и пикочният мехур се отделя от фистулния конгломерат и червото чрез граничен разрез.

При необходимост от установяване на етиологията на заболяването на червата и пикочния мехур се извършва спешна биопсия, последвана от ревизия на пикочния мехур. При липса на други патологични промени, изискващи хирургична корекция, той се зашива плътно с двуредов непрекъснат прекъснат викрилен шев с дренаж през уретрата с катетър на Фоли. В някои случаи (тежък цистит, ИВО, хипотония на m. detrusor urinae и др.) се извършва епицистостомия. Впоследствие се извършва операция на червата, чийто обем зависи от характеристиките на откритото заболяване, степента на разпространение на патологичния процес и състоянието на стомашно-чревния тракт.

Когато пикочният мехур комуникира с червовидния апендикс, се извършва апендектомия. Методът на избор при тънкочревна фистула е чревна резекция с възстановяване на чревната проходимост по метода "край до край" или "страна до страна". Везикоинтестиналната фистула, която се появява в резултат на чревна дивертикулоза, изисква внимателна ревизия на мобилизираното черво, за да се открият области с дивертикули. В случай на изолирани дивертикули в ограничена област на червото, е приемливо изрязване на фистулния тракт в рамките на здрави тъкани със зашиване на дефекта на сигмоидното дебело черво в напречна посока с двуредов викрилен шев.

В случай на множествен дивертикулит, водещ до деструктивни промени в стената на сигмоидното дебело черво, образуване на долихосигма или туморни лезии на органа, е необходимо сигмоидното дебело черво да се отстрани в рамките на здрави тъкани с налагане на анастомоза от край до край и двуредов непрекъснат прекъснат викрилен шев.

Коремната кухина се дренира със силиконови тръбички и се зашива слой по слой.

Многоетапните операции се препоръчват при остро начало на заболяването, възпалителен инфилтрат, големи тазови абсцеси, лъчеви увреждания, интоксикация, а също и при тежки онкологични пациенти. На първия етап е необходимо да се извърши колостомия и отклоняване на урината. След подобряване на общото състояние на пациента (средно след 3-4 месеца) може да се извърши фистулопластика.

Хирургичното лечение на пациенти с висок риск се състои в пълно дрениране на пикочния мехур с помощта на катетър на Фоли или епицистостомия. Фекалното дрениране се извършва с помощта на колостомия.

Предотвратяване

Уроентеричните фистули могат да бъдат предотвратени. Тази превенция се състои в навременна диагностика и лечение на възпалителни заболявания и неоплазми на бъбреците, пикочните пътища и червата. При извършване на често срещани хирургични интервенции като трансуретрална резекция (ТУР) на простатата и шийката на пикочния мехур, простатектомия (RP), лапароскопски операции, както и брахитерапия при рак на простатата, трябва да се помни и да се избягва възможността за комбинирано увреждане на стената на уретрата, пикочния мехур и червата.

[ 9 ], [ 10 ]

Прогноза

Прогнозата при уретерални фистули зависи от тежестта на основното заболяване, което е причинило уретералната фистула. Трябва да се отбележи, че спонтанното заздравяване на уретералните фистули е изключително рядко, така че добрата прогноза е свързана с навременното и висококачествено хирургично лечение.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]