Открити наранявания и травми на пикочния мехур

Информацията за честотата на откритите (проникващи рани) наранявания на пикочния мехур е доста противоречива. Според различни автори, откритите наранявания и травми на пикочния мехур се срещат при 0,3-26% от ранените и пострадалите. По време на Великата отечествена война открити наранявания (рани) на пикочния мехур са се срещали при 6,4% от ранените в областта на таза, 24,1% в корема и 19,3% сред войниците с рани на пикочно-половите органи.

Интраперитонеалните рани представляват 27,2% от всички рани на пикочния мехур, от които само 13,8% са изолирани. Най-често интраперитонеалните рани са комбинирани с чревни наранявания. Екстраперитонеални рани са регистрирани в 72,8% от случаите, от които 32,8% са изолирани.

Няма точни данни за броя на комбинираните огнестрелни рани на пикочния мехур по време на бойни действия в съвременните локални военни конфликти поради факта, че те се отчитат главно в статистическите отчети в групата на коремните рани и често не се диагностицират. Според някои автори обаче, увеличението на този показател е ясно видимо с развитието на военната техника, оръжията и нивото на мерките за медицинска евакуация. Раните на пикочния мехур се класифицират като тежки наранявания.

Фактори, определящи тежестта на комбинираните увреждания на пикочния мехур:

• вид нараняване (куршум, шрапнел, минно-експлозивна рана);
• функционалното състояние на пикочно-половите органи по време на нараняване (например степента на запълване на пикочния мехур с урина);
• естество на нараняването (интраперитонеално или екстраперитонеално);
• последователността на преминаване на раняващ снаряд през тъкани и органи;
• свързани наранявания и заболявания.

По природа, комбинираните наранявания на пикочния мехур могат да бъдат единични или множествени.

Основни групи с различни видове наранявания на пикочно-половите органи.

• простата;
• задна уретра;
• уретери;
• гениталии;
• наранявания на други коремни и тазови органи (тънко черво, ректум)
• органи от други анатомични области (глава, гръбначен стълб, шия, гръден кош, корем, крайници).

Огнестрелните рани на ректума и пикочния мехур по отношение на перитонеума се разделят на интра- и екстраперитонеални наранявания или комбинация от двете (смесени).

Видове огнестрелни рани на пикочния мехур по тежест:

• изключително тежък:
• тежък;
• умерено;
• бели дробове.

Видове увреждания в зависимост от местоположението на раневия канал:

• тангенти;
• през;
• сляп.

Локализация на наранявания на пикочния мехур:

• предна стена;
• задна стена;
• странична стена;
• вержушка;
• дъно;
• шийката на пикочния мехур;
• триъгълник на пикочния мехур.

При наличие на усложнения:

• Сложно:
  • шок;
  • загуба на кръв;
  • перитонит;
  • инфилтрация на урината;
  • флегмон на пикочните пътища;
  • уросепсис.
• Неусложнено.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява открити наранявания и травми на пикочния мехур?

Механизъм на нараняване при открити наранявания и травми на пикочния мехур

В мирно време по-често се срещат прободно-прободни и порезни наранявания, включително тези, получени от рани на пикочния мехур от фрагменти при фрактури на тазовите кости, и неволни наранявания по време на хирургични интервенции (херниотомия, особено при плъзгаща херния, съдържаща стената на пикочния мехур, акушерски и гинекологични операции, екстирпация на ректума). Във военно време откритите наранявания на пикочния мехур са предимно огнестрелни - от куршуми или шрапнели.

При раняване от съвременни високоскоростни раняващи елементи с висока кинетична енергия, освен директното им въздействие, е възможно и непряко увреждане, дължащо се на страничното въздействие на раняващия снаряд и налягането на временната пулсираща кухина.

Патологична анатомия на открити наранявания и травми на пикочния мехур

Патологичните промени зависят от калибъра, дизайна, масата и скоростта на раняващия снаряд, характера на енергийния трансфер (директно и индиректно действие), степента на запълване на пикочния мехур, разстоянието на тъканите от раневия канал и други фактори. Раневият канал при съвременните наранявания рядко е праволинеен поради нестабилния полет на раняващите снаряди в тъканите: поради изместване на тъканите, компресия на канала от хематом, оток, инфилтрация на урината.

В областта на раневия канал преобладават некротични и деструктивни промени. В часовете непосредствено след нараняването в околните тъкани се появява травматичен оток, който влошава микроциркулацията и допринася, заедно с инфилтрацията на урината, за развитието на вторична некроза и гнойни усложнения.

Патологичните промени при откритите травми (за разлика от затворените) са още по-тежки поради обширни увреждания на костите и меките тъкани, комбинация от рани на пикочния мехур и ректума или други части на червата, тъканна инфекция от момента на травмата, включително анаеробна флора. Това води до ранно развитие на перитонит, тазови флегмони, остеомиелит със слаба тенденция към ограничаване на възпалителния процес.

Употребата на огнестрелни оръжия с високоскоростни раняващи снаряди е довела до някои особености при нараняванията. Интраперитонеалните и смесените рани представляват 50% от всички рани на пикочния мехур. Честотата на тежкия шок и масивната кръвозагуба се е увеличила. Множествените обширни разрушения на тазовите органи, обилната кръвозагуба при повече от 85% от ранените причиняват травматичен шок.

Изброените характеристики на съвременните травми на пикочния мехур значително усложняват диагностиката, увеличават обема и трудоемкостта на хирургичните интервенции, правят ги жизненоважни и същевременно забавят възможността за извършване на операция поради необходимостта от реанимация и противошокови мерки.

Симптоми на открити наранявания и травми на пикочния мехур

Основните симптоми на открити травми на пикочния мехур са подобни на тези при затворени травми. Най-надеждният симптом, характерен за откритите травми на всички пикочни пътища, е отделянето на урина от раната. Хематурия се установява в почти 95% от случаите.

Симптомите на нараняване на пикочния мехур в първите часове след нараняването се състоят от общи признаци, симптоми на увреждане на интраабдоминалните органи, тазовите кости и пикочния мехур. Най-честите общи признаци са колапс и шок. Почти 40% от пострадалите пристигат на етап квалифицирана помощ в шок от трета степен или терминално състояние.

Симптомите, свързани с увреждане на коремните органи, включват болка в целия корем, напрежение в мускулите на предната коремна стена, остра болка при палпация, притъпяване в наклонените области на корема при перкусия и надвисване на предната стена на ректума по време на дигитален преглед.

С развитието на перитонеалните симптоми, напрежението в предната коремна стена се замества от подуване на корема, задържане на изпражнения и газове и повръщане. Перитонитът при комбинирани чревни травми се появява рано и е съпроводен с изразени симптоми, поради което симптомите на травма на пикочния мехур често се пропускат и травмата се диагностицира едва по време на операция. Комбинираната травма на пикочния мехур и ректума се индикира от отделянето на газове и изпражнения с урината.

Симптомите на нараняване на пикочния мехур включват задържане на урина, чести, болезнени позиви за уриниране с отделяне на малко количество или няколко капки кървава урина при липса на перкусионно определени контури на пикочния мехур след дълга пауза между уриниранията: хематурия с продължаващо уриниране и изтичане на урина от раната. Изброените клинични признаци на нараняване на пикочния мехур при някои от ранените не се откриват в първите часове или се изглаждат от прояви на шок и кръвозагуба.

При комбинирани интраперитонеални рани на пикочния мехур и червата, болка, разпространена по целия корем, и симптоми на перитонеално дразнене се откриват само при 65% от ранените. Перитонеалните симптоми се откриват със същата честота при екстраперитонеални рани, комбинирани с увреждане на тазовите кости, поради което диференциалната диагностика на екстра- и интраперитонеалните рани е практически невъзможна без специални методи на изследване.

Хематурия, дисфункция на уринирането и изтичане на урина от раната се установяват поотделно или в различни комбинации при 75% от ранените, включително почти всички с екстраперитонеални или смесени рани, 60% с интраперитонеални рани и 50% с контузии на пикочния мехур.

При тежки комбинирани наранявания клиничната картина е доминирана от признаци на травматичен или хеморагичен шок, симптоми на вътрешно кървене и увреждане на коремните органи, тазовите кости и други органи, маскирайки клиничните прояви на увреждане на пикочния мехур.

Усложнения от открити наранявания и травми на пикочния мехур

След квалифицирано лечение рядко се появяват усложнения. Те включват инфекции на пикочните пътища, абсцеси, перитонит. В случай на наранявания на шийката на пикочния мехур е възможно уринарна инконтиненция.

[ 4 ], [ 5 ]

Диагностика на открити наранявания и травми на пикочния мехур

Диагностиката при прободни и порезни рани на пикочния мехур не се различава коренно от тази при затворени наранявания. При огнестрелни рани използването на инструментални и радиологични диагностични методи е ограничено от условията за оказване на хирургична помощ на бойното поле, тежестта на състоянието и необходимостта от извършване на операция доста често по жизненоважни показания (вътрешно кървене и др.).

В тази връзка, основният диагностичен метод по време на Великата отечествена война е катетеризацията на пикочния мехур, извършена при 30,5% от ранените с интраперитонеални и 43,9% - екстраперитонеални рани на пикочния мехур. Този метод се използва малко по-често (при 55% от жертвите) в съвременните локални войни. Катетеризацията е информативна в 75% от наблюденията на нейното приложение.

Ако не е възможно да се получи урина през катетъра (когато клюнът на катетъра проникне в коремната кухина), не трябва да се прави опит за промиване на катетъра и пикочния мехур: промивната течност ще увеличи замърсяването на коремната кухина в комбинация с чревно увреждане, без да внесе значителна яснота в диагнозата.

Местоположението на раната, ходът на раневия канал, характерът на раневия секрет и макрохематурията ни позволяват да подозираме увреждане на пикочния мехур още при първоначалния преглед. Интравенозното приложение на индиго кармин, който оцветява урината в синьо, ни позволява да потвърдим отделянето на урина от раната.

Диагностичните методи, използвани при открити травми на пикочния мехур, не се различават коренно от методите, използвани за диагностициране на затворени травми на пикочния мехур.

Водещата роля принадлежи на методите за лъчева диагностика, позволяващи да се потвърди увреждането на пикочния мехур и да се определи неговият характер. Основният метод, позволяващ да се потвърди увреждането на пикочния мехур, е възходящата (ретроградна) цистография. Показанията за нейното прилагане и техниката на нейното изпълнение са описани в раздела, посветен на затворените травми на пикочния мехур.

Друг достъпен и високонадежден метод за диагностициране на увреждания на коремните органи, включително интраперитонеални рани на пикочния мехур, е ултразвуково изследване и лапароцентеза с изследване на евакуираната течност за кръв, урина, жлъчка и чревно съдържимо. Диагностиката на уврежданията на пикочния мехур се улеснява чрез въвеждане на разтвор на метиленово синьо или индиго кармин в кухината му и оцветяване на евакуираната по време на лапароцентезата течност с тях.

Лапароцентезата в значителен брой случаи позволява да се избегнат погрешни лапаротомии, които в 12% от случаите водят до фатални последици във военно-полеви условия по време на Великата отечествена война. Ретроградната цистография, ако е извършена правилно, позволява в повечето случаи да се идентифицира травма на пикочния мехур, да се оцени нейното местоположение и размер, да се определи връзката на раната с коремната кухина и посоката на изтичане на урина. В същото време цистографията при травми на пикочния мехур се използва само при 10-16% от пострадалите. Екскреторната урография се използва още по-рядко поради ниската си информативност при шок. Този метод, подобно на цистоскопията, се използва главно на етапа на специализирана урологична помощ за диагностициране на усложнения, докато на етапа на квалифицирана хирургична помощ повече от 50% от травмите на пикочния мехур се диагностицират по време на лапаротомия.

Навременното разпознаване на инфилтрация на тазовата тъкан в урината представлява значителни трудности поради факта, че локална реакция не винаги може да бъде открита, а обща реакция липсва или е слабо изразена.

Особено трудно е да се диагностицират изтичания на урина при жертви с шок и загуба на кръв, поради което тазовите флегмони се развиват по-често и са по-тежки.

Типични симптоми на шок: понижена телесна температура, учестен пулс, ниско кръвно налягане, безразличие към собственото състояние и състоянието на околните - съчетано със симптоми на уринарна инфилтрация. Пациентите са неспокойни, понякога еуфорични, оплакват се от болка и чувство на тежест в дълбините на таза, жажда. По-нататъшното влошаване на състоянието, настъпващо 3-5 дни след травмата, се проявява с признаци на септично състояние и е причинено от развитието на уринарна флегмона - основното усложнение на екстраперитонеалното увреждане на пикочния мехур. Кожата е бледа, пепелява или иктерична; апетитът липсва; езикът е сух, покрит с кафяв налеп, с пукнатини.

Пастозност на тъканите се появява в областта на слабините, перинеума, по вътрешната страна на бедрото; кожата на тези области впоследствие придобива синьо-лилав или жълтеникав цвят. При целенасочен преглед се разкрива инфилтрат или гнойни ивици. Краищата на раната са сухи, гранулациите са отпуснати, дъното на раната е покрито със сиво покритие. Пулсът е чест, слаб. Телесната температура е висока, с втрисане и обилно изпотяване, като впоследствие се понижава до нормална с развитието на сепсис поради нереактивност на организма. Появата на гнойни усложнения е съпроводена с висока неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво и токсична гранулираност, висока СУЕ, нарастваща хипохромна анемия и хипопротеинемия.

Тазовите абсцеси и остеомиелитът на тазовите кости се характеризират с постепенно влошаване на общото състояние, слабост, периодично повишаване на температурата, признаци на интоксикация, прогресивна загуба на тегло и атрофия на скелетните мускули и дистрофични промени във вътрешните органи.

Диагнозата на откритите травми на пикочния мехур често се поставя по време на интраоперативната му ревизия.

[ 6 ], [ 7 ]

Лечение на открити наранявания и травми на пикочния мехур

Лечението на травми на пикочния мехур е хирургично. Обемът на грижите зависи от вида и местоположението на травмата, усложненията и възможностите на етапа на медицинска помощ.

Стандартният подход за лечение на открити травми на пикочния мехур е спешна операция - ревизия и възстановяване целостта на пикочния мехур. Цистостомия, дрениране на перивезикалната тъкан и тазово-тъканните пространства. Показания и противопоказания за операция, основните ѝ принципи не се различават от тези при затворени проникващи травми на пикочния мехур.

Ако се подозира перфорация на пикочния мехур по време на операцията, се извършва интраоперативна цистография. Малките изтичания на контрастно вещество са с малко клинично значение: пациентите се излекуват само чрез поставяне на катетър в пикочния мехур през уретрата. Значителните екстраперитонеални перфорации може да изискват дренаж. Интраперитонеалните перфорации са по-податливи на лечение и възстановяване на целостта на пикочния мехур, особено ако са значителни.

Особеността на лечебната тактика при повечето открити наранявания на пикочния мехур е, че тези наранявания рядко са изолирани. В тази връзка, ако има съмнение за комбинирано увреждане на коремните органи, основният хирургичен подход е долната средна лапаротомия.

След ревизия на коремните органи и завършване на коремния етап на операцията, се пристъпва към ревизия на пикочния мехур. Последният се отваря чрез среден разрез на предната коремна стена, като се оценява състоянието на стените му и дисталните уретери. Оценката на целостта на дисталните уретери е важна част от операцията при проникваща травма на пикочния мехур. За тази цел може да се използва интравенозно приложение на индиго кармин или метиленово синьо, ретроградна катетеризация на уретера или интраоперативна ретроградна пиелография.

След това се извършва щадяща обработка на нежизнеспособната мускулна стена на мястото на нараняването и многослойно зашиване с резорбируеми конци. Ако са засегнати уретералните отвори или интрамуралните участъци на уретерите, се обмисля възможността за тяхната реимплантация.

При тежки комбинирани наранявания е възможно да се приложи концепцията на общата травматология, т. нар. контрол на щетите, която позволява отлагане на реконструктивната хирургия при наранявания, които не представляват заплаха за живота на пациент, чието състояние е нестабилно.

Основната цел на първоначалната операция е спиране на кървенето, отстраняване на урината и предотвратяване на инфекциозни и възпалителни усложнения.

В тежки случаи се извършва временна тазова тампонада за спиране на кървенето и се поставя епицистостомия. След възстановяване на жизнените функции се извършва окончателна реконструктивна операция на пикочния мехур.

Съвременните методи на ендоскопия предоставят възможност за незабавно лапароскопско възстановяване целостта на пикочния мехур при ятрогенни увреждания.

Основните принципи на хирургичното лечение на ранени от тази категория, разработени по време на Великата отечествена война, не са загубили своето значение и днес.

Основни принципи на хирургичното лечение на открити наранявания и травми на пикочния мехур.

• Дисекция на раневия канал за създаване на добър отток на ранево съдържимо, урина и гной; изрязване на мъртва тъкан, отстраняване на чужди тела и костни фрагменти. Чуждите тела, разположени в близост до пикочния мехур, трябва да бъдат отстранени, тъй като те поддържат хроничното му възпаление и често мигрират в пикочния мехур с образуване на камъни.
• Достъпът до пикочния мехур е по долната средна линия, независимо от местоположението на раневия канал. Задължителна е ревизия на кухината на пикочния мехур и отстраняване на раняващи предмети, костни фрагменти и други чужди тела.
• Интраперитонеална рана се зашива с кетгут или друг абсорбиращ се материал на два реда от страната на коремната кухина, която се подсушава и зашива плътно, оставяйки тънка поливинилхлоридна тръба за въвеждане на антибиотици. В случай на груби промени в перитонеума, в тазовата кухина допълнително се вкарва поливинилхлоридна тръба с голям брой отвори с диаметър 1-2 мм за фракционна диализа при лечение на перитонит. В случай на комбинирано увреждане на коремните органи, върху тях се извършват подходящи интервенции, на първо място, по същите принципи, както при липса на увреждане на пикочния мехур.
• Достъпните екстраперитонеални рани на пикочния мехур се зашиват отвън с двуредов шев, използващ резорбируеми конци. Рани, разположени в областта на фундуса, пикочния триъгълник или шийката на пикочния мехур, се зашиват от страната на лигавицата с резорбируем материал. Ако е невъзможно да се зашие рана с такава локализация, краищата ѝ се събират и се подава дренаж отвън.
• Урината се отвежда от пикочния мехур чрез епицистостомия, която се поставя близо до върха и се зашива към мускулите и апоневрозата с кетгутови нишки. При големи рани и трудности при зашиването им, епицистостомията се допълва с активна аспирация на урина.
• Дренажът на тазовата тъкан, предвид инфекцията ѝ от момента на нараняване и високата честота на комбинирани чревни травми, в повечето случаи се извършва с помощта на ранев канал, супрапубичен достъп, метода на Буялски-МакУортър или Куприянов. При комбинирано нараняване на ректума, най-ефективният начин за предотвратяване на тазовата урофлегмона е налагането на изкуствен анус върху сигмоидното дебело черво.
• При комбинирани огнестрелни рани на пикочния мехур, голямо значение се отдава на последователността на извършване на определени хирургични интервенции (спиране на кървенето, хирургични интервенции на коремните органи, саниране на тазовата кухина, хирургично лечение и зашиване на рани на пикочния мехур, цистостомия). Неспазването на този принцип усложнява хирургичното лечение и е един от сериозните рискови фактори за развитие на инфекциозни усложнения на раната.

Лечението на жертви с рани на пикочния мехур на бойното поле и по време на медицинска евакуация се организира, както следва. Първа помощ:

• нанасяне на асептична превръзка върху раната;
• обездвижване при фрактури на тазовите кости и обширни увреждания на меките тъкани;
• приложение на болкоуспокояващи от спринцовка;
• употреба на антибиотик с широк спектър на действие;
• Първична евакуация в легнало положение.

Първа помощ:

• контрол и корекция на превръзките;
• временно спиране на кървенето чрез стегната тампонада на раната или приложение
• затягане на кървящия съд; o въвеждане на антибиотици в тъканта около раната и интрамускулно;
• прилагане на антитетаничен серум и тетаничен токсоид;
• провеждане на противошокова и инфузионно-трансфузионна терапия с цел подготовка за евакуация.

В съвременните военни конфликти всички ранени с комбинирани наранявания на пикочния мехур и тазовите кости са длъжни да преминат през интрапелвична новокаинова блокада според Школников и Селиванов.

Квалифицираната хирургична помощ включва хирургично лечение на раната, окончателно спиране на кървенето, операция на пикочния мехур и други органи, като се вземат предвид изброените по-горе принципи.

Съвременната многокомпонентна обща анестезия позволява извършването на операции по жизненоважни показания (продължаващо кървене, увреждане на вътрешни органи, включително травми на пикочния мехур и др.) при ранени пациенти в състояние на шок, като едновременно с това се прилага противошокова терапия.

Ранените се приемат в етапа на специализирана помощ за по-нататъшно лечение и коригиране на усложнения: дългосрочно незарастващи фистули, изпускане на урина, остри и хронични флегмони на тазовата тъкан и остеомиелит на тазовите кости.

Лечението на усложнения от травми на пикочния мехур изисква избор на индивидуален достъп за хирургично лечение на гнойни рани и дрениране на абсцеси: внимателно изрязване на белегова тъкан и мобилизиране на стената на пикочния мехур, в редица случаи - използване на мускулни клапи върху съдов педикул за затваряне на незарастващи фистули.

При лечението на гнойно-септични усложнения широко се използват антибиотици, имуностимуланти, трансфузии на протеинови разтвори, кръвни съставки и различни физиотерапевтични методи.

Резултатът от травмите на пикочния мехур се определя от навременността на хирургическата интервенция. Ранното отстраняване на урината, дренирането на течовете, правилното и навременно лечение на костната тъкан и ректалните рани могат значително да намалят смъртността при тази тежка категория ранени.