Остра перфорация

Остра перфорация може да възникне във всяка част на стомашно-чревния тракт поради различни причини с попадане на стомашно или чревно съдържимо в коремната кухина. Симптомите на остра перфорация се развиват внезапно, със силна болка, съпроводена с бързо развиващи се признаци на шок. Диагнозата обикновено се установява чрез инструментално изследване въз основа на наличието на свободен въздух в коремната кухина. Лечението на острата перфорация включва интензивна инфузионна терапия, антибиотици и хирургично лечение. Смъртността е висока, в зависимост от причината за перфорацията и общото състояние на пациента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява остра перфорация?

Перфорация на която и да е част от стомашно-чревния тракт може да е резултат от затворена и проникваща травма. Погълнатите чужди тела, дори остри, рядко причиняват перфорация, освен ако не окажат локален натиск върху стената, водещ до исхемия и некроза.

Перфорацията на хранопровода обикновено се случва над диафрагмата (синдром на Бурхааве), но може да се случи и в интраабдоминалната част на хранопровода поради силно повръщане или ятрогенно увреждане (напр. перфорация чрез езофагоскоп, балонна дилатация или бужиране). Поглъщането на голямо количество разяждащо вещество може да причини перфорация на хранопровода или стомаха.

Перфорацията на стомаха или дванадесетопръстника обикновено е следствие от пептична язва, но приблизително една трета от пациентите нямат анамнеза за симптоми на язва.

Перфорация на червата може да е резултат от странгулационна обструкция. Остър апендицит и дивертикулит на Мекел също могат да бъдат усложнени от перфорация.

Перфорацията на дебелото черво обикновено се причинява от обструкция, дивертикулит, улцерозен колит, болест на Крон и токсичен мегаколон. Понякога перфорацията възниква спонтанно. При наличие на обструкция на дебелото черво, перфорацията обикновено се случва в цекума; тази катастрофа е неизбежна, ако цекумът е с диаметър > 13 см. Пациентите, получаващи преднизон или други имуносупресори, са предразположени към перфорация и перфорацията се случва без видими симптоми.

Перфорацията на жлъчния мехур, свързана с остър холецистит, е рядка. Перфорация на жлъчното дърво може да възникне по време на холецистектомия поради ятрогенно увреждане. Перфорацията на жлъчния мехур обикновено води до локализиран абсцес, ограничен от оментума, и рядко до генерализиран перитонит.

Симптоми на остра перфорация

Перфорацията на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника обикновено настъпва внезапно и катастрофално, с внезапно начало на остър корем, силна генерализирана коремна болка, чувствителност и коремни симптоми. Болката може да се разпространява към рамото.

Перфорацията на други части на стомашно-чревния тракт често се случва на фона на други възпалителни процеси, съпроводени със синдром на болка. Тъй като перфорациите първоначално са малки и ограничени главно от оментума, болката често се развива постепенно или може да бъде локализирана. Болката също е по-локализирана.

Гадене, повръщане и анорексия са често срещани при всички видове перфорация. Чревните шумове са отслабени или липсват.

Диагностика на остра перфорация

Диагнозата може да се постави чрез коремна и гръдна рентгенография (в легнало и изправено положение) при 50-75% от пациентите, ако под диафрагмата се визуализира свободен въздух. Този симптом става по-очевиден с течение на времето. Латералната рентгенография на гръдния кош е по-полезна за откриване на свободен въздух, отколкото предно-задната рентгенография. Ако това изследване не позволява поставяне на диагноза, може да се използва компютърна томография с орален или интравенозен контраст.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на остра перфорация

Ако се потвърди перфорация, е показана хирургична интервенция, тъй като смъртността от перитонит се увеличава бързо, ако лечението се забави. Ако се е образувал абсцес или възпалителен инфилтрат, операцията може да се ограничи до дрениране на абсцеса.

Назогастрален дренаж се извършва преди операцията. Пациентите с признаци на дехидратация се нуждаят от мониторинг на диурезата чрез катетеризация на пикочния мехур. Водно-електролитният баланс се коригира чрез адекватна интравенозна инфузия на течности и електролити. Интравенозните антибиотици (напр. цефотетан 1-2 g 2 пъти дневно или амикацин 5 mg/kg 3 пъти дневно плюс клиндамицин 600-900 mg 4 пъти дневно) са ефективни срещу чревната флора.