Остър ларинготрахеобронхит при малки деца

Острият ларинготрахеобронхит при малки деца (1-2 години) е едно от най-тежките заболявания, които усложняват грипната инфекция, като често завършва със смърт въпреки всички предприети мерки. При по-големи деца това заболяване се среща по-рядко. Острият ларинготрахеобронхит може да се появява спорадично, но е особено често срещан по време на грипни епидемии. Етиологичният фактор най-често действа като група миксовируси парагрип във връзка с кокова инфекция. Острият ларинготрахеобронхит, причинен от хемолитичен стрептокок, е най-тежкият.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патологична анатомия

Лигавицата на дихателните пътища е хиперемирана, яркочервена, покрита с обилен гноен ексудат, течна в началото на заболяването, след което се удебелява и образува псевдомембранозни фибринозни филми, слети с подлежащата тъкан. В други случаи, при позеленели стрептококи и стафилококи, се образуват жълтеникаво-зелени корички, които запълват дихателните пътища и причиняват запушване. Посочените патологични промени често водят до повече или по-малко разпространен белодробен оток и ателектаза.

Симптоми и клинично протичане на остър ларинготрахеобронхит при деца

Заболяването дебютира с повишаване на телесната температура до 38-39°C, придружено от втрисане и признаци на тежка ендогенна интоксикация. Едновременно с това прогресира дихателната недостатъчност. Тези явления се проявяват с пепеляв тен, учестено дишане и разширяване на крилата на носа в такт с дихателните движения на гръдния кош. Дихателните шумове, чути над, върху и под гръдната кост, показват, че стенозата засяга както ларинкса, така и подлежащите дихателни пътища. Основната причина за обструкция на дихателните пътища е обилната ексудация и затрудненото отхрачване (издишване), което допринася за натрупването на патологично съдържимо в лумена на ларинкса, трахеята и бронхите и невъзможността за неговото изкашляне и отхрачване. По време на ларинготрахеоскопията тръбата на ларингоскопа се „дави“ в обилно слузесто-гнойно отделяне, а краят ѝ се покрива с гнойни корички, което затруднява прегледа. Началният стадий на възбуда бързо отстъпва място на състояние на прострация и детето често умира между 24 и 48 часа след началото на заболяването. Причините за смърт са бронхопневмония, хипоксия и токсичен миокардит.

Диагнозата се поставя въз основа на остро начало, бързо нарастващи симптоми на апнея, хипоксия, признаци на сърдечна дисфункция и тежко общо състояние.

Острият ларинготрахеобронхит трябва да се диференцира от субглотичен ларингит, дифтерия, банална бронхопневмония, астматични състояния и особено от рентгеноконтрастни чужди тела от растителен произход, които често се усложняват от остър трахеобронхит.

Лечение на остър ларинготрахеобронхит при деца

Лечението на остър ларинготрахеобронхит при деца се провежда в специализирано педиатрично отделение и в отделението за интензивно лечение. Още от самото начало, въз основа на описаната по-горе клинична картина, се предписват масивни дози широкоспектърни антибиотици, като след получаване на антибиограма се преминава към „целенасочено“ приложение на подходящи антибиотични лекарства. Антибиотичното лечение се допълва с предписване на повишени дози кортикостероиди в инжекции и перорално. Предписват се и аерозолни инхалации на муколитични средства в смес с хидрокортизон и антибиотици под „прикритието“ на инхалиране на кислород или карбоген. Едновременно с това се използват лекарства за нормализиране на сърдечната и дихателната дейност, както и антихистамини, деконгестанти и други лекарства, насочени към борба с токсикозата. В тази връзка се използват принципите на интензивната и детоксикационната терапия.

Интензивното лечение е вид специализирано лечение на пациенти и пострадали, които поради тежко заболяване, нараняване, операция или интоксикация развиват или могат да развият животозастрашаващи функционални или метаболитни нарушения на сърдечно-съдовата, дихателната, отделителната и други системи на тялото. Една от задачите на грижите за пациентите в интензивното отделение е предотвратяването на усложнения, които могат да се развият при тежко болен човек поради неподвижно положение (декубитални рани, подуване), невъзможност за самостоятелно хранене, дефекация и уриниране, наличие на фистули и др. Интензивното лечение включва интензивно наблюдение и прилагане на комплекс от терапевтични мерки според показанията. Интензивното наблюдение се състои в постоянно наблюдение на съзнанието на пациента, най-важните хемодинамични параметри, броя на вдишванията, скоростта на интравенозните инфузии, спазването на реда на терапевтичните назначения, както и други процеси, които са важни за осъществяването на интензивното лечение. Интензивното наблюдение е по-ефективно, когато се използват монитори, които осигуряват автоматичен визуален и сигнално-акустичен запис на жизнените параметри на пациента. Действителните терапевтични мерки на интензивната терапия включват интравенозни инфузии, включително пункционна катетеризация на вени, като например подключичната, дългосрочна изкуствена вентилация, методи за възстановяване и поддържане на проходимостта на дихателните пътища (трахеална интубация), кислородна терапия и баротерапия.

ХБО, кислородна терапия, перитонеална и екстракорпорална диализа, използване на изкуствен бъбрек, хемосорбция, сърдечни стимулатори, приложение на различни лекарства, парентерално хранене. В процеса на осъществяване на интензивно наблюдение може да се наложи съживяване на организма в случай на внезапна клинична смърт, характеризираща се с обратима фаза на умиране, при която, въпреки липсата на кръвообращение в организма и спирането на подаването на кислород към тъканите му, жизнеспособността на всички тъкани и органи, предимно на мозъка и неговата кора, все още се запазва за определено време. Поради това се запазва възможността за възстановяване на жизненоважните функции на организма с помощта на реанимационни мерки и последващи интензивни грижи. Продължителността на клиничната смърт при хората зависи от причината за терминалното състояние, продължителността на умиране, възрастта и др. При нормални температурни условия клиничната смърт продължава 3-5 минути, след което е невъзможно възстановяването на нормалната дейност на ЦНС.

Детоксикираща терапия - терапевтични мерки, насочени към спиране или намаляване на ефекта на токсичните вещества върху организма. Обхватът и методите на детоксикиращата терапия се определят от причините, тежестта и продължителността на интоксикацията. При екзогенни интоксикации детоксикиращата терапия зависи от пътя на постъпване в организма, характера на действието и физикохимичните свойства на токсина, както и от скоростта на неговото неутрализиране в организма и отделяне от него. При ендогенни интоксикации, типични за всички инфекциозни заболявания, както и при натрупване на токсични вещества (катаболити) в организма поради чернодробна или бъбречна недостатъчност, детоксикиращата терапия е необходима като допълнение към лечението на основното заболяване. Намаляване на концентрацията на токсини в кръвта се постига чрез прилагане на голямо количество течност (1,5 литра или повече) под формата на пиене, интравенозна инфузия на изотоничен разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза. Едновременно с това се прилагат бързодействащи диуретици (лазикс 80-100 mg интравенозно). За да се предотврати загубата на калиеви йони и други вещества, задължителни за нормалните метаболитни процеси в организма и функционирането на жизненоважни органи, с урината, след прилагане на диуретици е необходимо да се приложи електролитен разтвор (лактазол, 400-500 мл). Хемодезът и реополиглюцинът, приложени интравенозно, имат значителни антитоксични свойства. Ефективно е пероралното приложение на ентеродез (1 чаена лъжичка на 100 мл вода 3-4 пъти дневно). За детоксикация се използват също обменно кръвопреливане и диализа - отстраняване на нискомолекулни и средномолекулни токсични съединения чрез дифузия през специални мембрани.

В някои случаи, за предотвратяване на асфиксия, на детето се прилага трахеостомия, която в следващите дни се използва за въвеждане на различни лекарства (муколитични и фибринолитични средства, хидрокортизон, антибиотични разтвори) през трахеотомичната тръба. Преди трахеотомията е препоръчително да се извърши бронхоскопия за изсмукване на патологично съдържимо от трахеята и бронхите и въвеждане на подходящи лекарства в долните дихателни пътища, след което, при повече или по-малко спокойни условия, се извършва долна трахеотомия. Деканулацията на пациента се извършва известно време след нормализиране на дишането и изчезване на възпалителните явления в цялата дихателна система. При комплексно лечение не бива да се пренебрегва употребата на имунопротектори, тъй като острият ларинготрахеобронхит, като правило, се среща при отслабени деца, често с признаци на вродена имунодефицит.

Прогноза за остър ларинготрахеобронхит при деца

Прогнозата, дори и при най-съвременните методи на лечение, остава изключително сериозна, тъй като най-често децата на възраст 1-2 години, които страдат от това заболяване, нямат придобит имунитет, а само вроден имунитет, чийто интензитет е недостатъчен, за да издържи на такова страховито заболяване като остър ларинготрахеобронхит. Според известния френски педиатър и отоларинголог Ж. Льомари, прогнозата се влошава значително от усложнения, възникващи по време на спешни интервенции, извършвани в случаи на асфиксия, както и поради вторични усложнения от белите дробове и белези на ларинкса. Според статистиката на автора, смъртността от това заболяване достига 50% при деца под 2-годишна възраст.