Остър бронхиолит при деца

Бронхиолитът е остро инфекциозно заболяване с вирусна етиология с увреждане на долните дихателни пътища, срещащо се при деца под 18 месеца и характеризиращо се с дихателна недостатъчност, хрипове и хрипове с различна интензивност. Диагнозата се подозира от анамнезата, включително епидемична история; етиологичният агент, респираторен синцитиален вирус, може да се идентифицира с помощта на бърз тест. Лечението на бронхиолита при деца е поддържащо - кислород и хидратация.

Бронхиолитът се среща често в епидемични периоди, предимно при деца под 18-месечна възраст, с пик на честота при кърмачета под 6-месечна възраст. Годишната честота при кърмачета е приблизително 11 случая/100 деца. Повечето случаи се появяват от ноември до април, с пик на честота през януари и февруари.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Какво причинява остър бронхиолит при деца?

Повечето случаи са причинени от респираторен синцитиален вирус и парагрипен вирус тип 3; по-рядко срещани причини включват грипни вируси А и В, парагрипен вирус тип 1 и 2, метапневмовирус и аденовируси. Редки причини включват риновируси, ентеровируси, вирус на морбили и Mycoplasma pneumoniae.

Вирусът се разпространява от горните дихателни пътища към средните и малките бронхи и бронхиолите, причинявайки епителна некроза. Полученият оток и ексудация водят до частична обструкция, която е най-силно изразена по време на издишване и води до образуване на въздушен капан. Пълната обструкция и абсорбцията на въздух от алвеолите водят до образуване на множество области на ателектаза.

Симптоми на остър бронхиолит

Детето обикновено се представя със симптоми на остра инфекция на горните дихателни пътища с прогресивна дихателна недостатъчност, характеризираща се с тахипнея, свиване на гръдната стена и кашлица. Малките деца могат да се представят с повтарящи се апнеични епизоди, като по-типичните симптоми на бронхиолит се появяват 24 до 48 часа по-късно. Признаците на респираторен дистрес могат да включват периорална цианоза, нарастващи свивания на гръдната стена и хрипове. Обикновено, но не винаги, е налице треска. Детето първоначално е добре, без признаци на респираторен дистрес, освен тахипнея и свивания на гръдната стена, но може бързо да се влоши с напредването на инфекцията, което води до летаргия. Може да се развие дехидратация поради повръщане и намален прием на течности. С напредване на слабостта дишането може да стане по-плитко и неефективно, което води до респираторна ацидоза. Аускултацията разкрива хрипове, удължено издишване и често фини, влажни хрипове. Много деца развиват остър отит едновременно.

Диагностика на остър бронхиолит

Диагнозата се подозира въз основа на анамнезата, прегледа, проявите на заболяването и развитието му в епидемия. Симптоми, подобни на бронхиолит, могат да се появят при астма, която е по-честа при деца над 18-месечна възраст, особено при наличие на анамнеза за хрипове и фамилна анамнеза за астма. Гастроезофагеален рефлукс с аспирация на стомашно съдържимо също може да причини клинична картина на бронхиолит; множество епизоди при кърмаче могат да бъдат ключ към тази диагноза. Аспирацията на чуждо тяло рядко се проявява с хрипове и трябва да се има предвид, ако има внезапно начало, което не е свързано с прояви на остра инфекция на горните дихателни пътища.

Пациенти, за които се подозира бронхиолит, трябва да се подложат на пулсова оксиметрия за оценка на оксигенацията. Не са необходими допълнителни изследвания при леки случаи с нормална оксигенация, но в случаи на хипоксемия трябва да се направи рентгенография на гръдния кош, за да се потвърди диагнозата. Рентгенографията обикновено показва сплескана диафрагма, повишена прозрачност на белодробното поле и изразена хиларна реакция. Може да се наблюдават инфилтративни сенки, дължащи се на ателектаза или RSV пневмония, които са сравнително чести при деца с RSV бронхиолит. Бърз тест за RSV антиген, направен с назален тампон или промивка, е диагностичен, но не винаги е необходим; може да се използва само при пациенти, чието състояние е достатъчно тежко, за да се наложи хоспитализация. Други лабораторни изследвания са неспецифични; около две трети от децата имат левкоцитоза от 10 000-15 000/μL. Повечето хора имат 50-70% лимфоцити в белите кръвни клетки.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение на остър бронхиолит

Лечението на острия бронхиолит е поддържащо; повечето деца могат да се лекуват у дома с комфорт и адекватна хидратация. Показанията за хоспитализация включват нарастващ респираторен дистрес, тежест на заболяването (цианоза, слабост, летаргия), анамнеза за апнея и наличие на ателектаза на рентгенография на гръдния кош. Деца с подлежащи заболявания като сърдечно заболяване, имунодефицит или бронхопулмонална дисплазия, които увеличават тежестта на заболяването и риска от усложнения, също трябва да се обмислят за хоспитализация. При хоспитализирани деца се прилага 30-40% кислород чрез палатка или маска. Това обикновено е достатъчно за поддържане на кислородна сатурация над 90%. Трахеалната интубация е показана при тежки повтарящи се апнеи, хипоксемия, неотзивчива към кислород, или задържане на CO2, или ако детето не е в състояние да изчисти секретите от бронхите.

Хидратацията трябва да се поддържа чрез чести малки приеми на течности. Инфузионната терапия е показана при деца в по-тежко състояние, като нивото на хидратация трябва да се оцени чрез проследяване на отделянето на урина и специфичното тегло, както и на електролитите в кръвта.

Има доказателства, че системното приложение на глюкокортикоиди може да бъде ефективно, когато се прилага рано или при пациенти със заболявания, чувствителни към глюкокортикоидна терапия (бронхопулмонална дисплазия, бронхиална астма), но при повечето хоспитализирани деца ефектът не е доказан.

Антибиотиците трябва да се избягват, освен ако не се появи вторична бактериална инфекция (рядко усложнение). Бронходилататорите не винаги са еднакво ефективни, но значителна част от децата изпитват краткосрочно подобрение. Това важи особено за деца с анамнеза за хрипове. Престоят в болницата е малко вероятно да бъде съкратен.

Рибавирин, антивирусно лекарство с in vitro активност срещу вируси на респираторен синдром (RSV), грип и морбили, не е ефективен в клиниката и вече не се препоръчва за употреба; той е също така потенциално токсичен за болничния персонал. Анти-RSV имуноглобулин е бил изпробван, но не е надеждно ефективен.

Как да се предотврати остър бронхиолит при деца?

Превенцията на респираторно-синцитиалната инфекция се осъществява чрез пасивна имунопрофилактика с моноклонални антитела срещу RSV (паливизумаб). Това намалява честотата на хоспитализациите, но е скъп метод и е показан за деца от групата с висок риск.

Каква е прогнозата за остър бронхиолит при деца?

Острият бронхиолит при деца има благоприятна прогноза; повечето деца се възстановяват в рамките на 3-5 дни без последствия, смъртността е по-малка от 1% при адекватни медицински грижи. Очаква се децата, които са прекарали бронхиолит в ранна детска възраст, да развият бронхиална астма, но тази връзка е спорна.