Констриктивен перикардит

Продължителното или хронично възпаление на перикардната торбичка - външната съединителнотъканна обвивка, обграждаща сърцето, придружено от фиброзно удебеляване и загуба на еластичност на тъканите му, се определя като компресивен или констриктивен перикардит (от латински constrictio - свиване, притискане). [ 1 ]

Епидемиология

Точното разпространение на това състояние е неизвестно, но компресивен перикардит се наблюдава в 0,4% от случаите след сърдечна операция, в 37% от случаите след гръдна операция и в 7-20% от случаите след гръдна лъчетерапия. [ 2 ]

Идиопатичното компресивно перикардно възпаление е съобщено, че е причина за до 46% от случаите.

В развиващите се страни, посттуберкулозен констриктивен перикардит се наблюдава в 20-80% от случаите. [ 3 ]

Причини констриктивен перикардит

Специалистите отбелязват следните възможни причини за компресивно възпаление на външната обвивка на сърцето и нейното фокално или обширно фиброзно удебеляване [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]:

• Претърпял сърдечна операция;
• Лъчетерапия на онкологични заболявания на гръдните органи и рак на гърдата;
• Туберкулоза;
• Перикардит с вирусна и бактериална етиология;
• Сърдечни тумори, включително мезотелиом.

В някои случаи лекарите не могат да открият причината за възпалението и тогава констриктивният перикардит се счита за идиопатичен.

Вижте също:

• Какво причинява перикардит?
• Перикардит: обща информация

Рискови фактори

Следните фактори увеличават риска от развитие на това състояние:

• Травма на гръдния кош или увреждане на сърцето (напр. поради остър миокарден инфаркт);
• Анамнеза за автоимунни заболявания, предимно системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, системен васкулит и болест на Кавазаки, грануломатоза на Вегенер;
• Тежка бъбречна недостатъчност с уремия;

Дългосрочна употреба на антиаритмични лекарства като прокаинамид, лекарството хидралазин (използва се за понижаване на кръвното налягане), антисеротониновото лекарство метисергид (метилметрин, дезерил), понижаващ пролактина каберголин (алактин, достинекс) и други.

Патогенеза

Перикардът около сърцето е структура, състояща се от външен фиброзен слой и вътрешен серозен слой. Фиброзният слой е образуван от съединителна тъкан, представена от колаген (тип I и III) и еластинови влакна. Вътрешният серозен перикард е разделен на висцерален слой (който помага за минимизиране на триенето) и париетален слой (който осигурява допълнителна защита на сърцето). [ 7 ]

Изучавайки патогенезата на констриктивния перикардит, изследователите стигнаха до заключението, че оксидативният стрес, хипоксията и микроваскуларните увреждания, както и неопластичната инфилтрация на перикарда, водят до фиброза на перикардната тъкан - отлагане на колаген и фибрин под формата на белези, както и анормални промени в структурата на интерстициалния екстрацелуларен матрикс. Това включва както активиране на TGF-β1 (трансформиращ растежен фактор бета 1), което провокира трансформацията на фибробласти и други клетъчни типове в миофибробласти, така и автокринна индукция на цитокина CTGF (растежен фактор на съединителната тъкан). [ 8 ], [ 9 ]

В резултат на това се наблюдава фиброзно удебеляване и дори калцификация (калцификация) на перикарда, което води до нарушена еластичност на перикардната торбичка.

Перикардната недостатъчност се развива с повишено диастолично налягане във всички камери на сърцето, по-бързо повишаване на камерното налягане, ограничена камерна релаксация на сърцето и намален сърдечен дебит в отговор на физическо натоварване. [ 10 ]

Симптоми констриктивен перикардит

В продължение на дълъг период от време първите признаци на констриктивен перикардит могат да се проявят чрез прогресивна диспнея.

На по-късен етап се появяват и други симптоми, включително:

• Слабост и повишена умора;
• Усещане за стягане в областта на сърцето, подобно на ангина пекторис;
• Болки в гърдите и болка под лопатката;
• Нарушения на сърдечния ритъм (учестен пулс в покой и при физическо натоварване) и приглушени сърдечни тонове;
• Подуване на лицето, постоянно подуване на краката в областта на глезените и стъпалата;
• Синкавост на пръстите (акроцианоза);
• Разширяване на кожните капиляри под формата на телеангиектазии (съдови звездички);
• Подуване на предната югуларна вена (в областта на врата) по време на вдишване - поради парадоксално повишаване на венозното налягане (т.нар. симптом на Кусмаул).

Прогресирането на заболяването води до развитие на асцит.

Прочетете също - хроничен перикардит

Прави се разлика между видове като:

• Хроничен констриктивен перикардит, при който сърцето е компресирано от удебелени париетални и висцерални слоеве на перикарда, което води до персистиращо повишаване на диастоличното налягане в двете камери на сърцето, хронична венозна стаза и намален минутен кръвен поток, както и задържане на натрий и течности;
• Субакутен констриктивен перикардит или субакутен ефузионно-констриктивен перикардит със съпътстващ напрегнат перикарден излив, при който сърдечната компресия и персистиращото повишаване на налягането в дясното предсърдие се дължи на висцералния слой на перикардния сак;
• Преходен или транзиторен констриктивен перикардит, който в повечето случаи е идиопатичен, но вероятно е свързан с подлежащо вирусно или бактериално възпаление на перикарда. Симптомите на сърдечна недостатъчност, дължащи се на ограничено диастолично пълнене на лявата и дясната камера на сърцето, могат да изчезнат в рамките на около три месеца.

Усложнения и последствия

Усложненията и последиците от констриктивния перикардит включват развитието на тежка хронична сърдечна недостатъчност под формата на сърдечна кахексия.

Възможна е и механична компресия на сърцето с намален минутен кръвен поток (сърдечен дебит), наричана сърдечна тампонада.

Диагностика констриктивен перикардит

Прочетете повече - диагностициране на перикардит

Пациентите се подлагат на аускултация на сърцето и палпация на прекардиалната област. Лабораторните изследвания включват общи и биохимични кръвни изследвания, тестове за автоантитела.

Инструменталната диагностика е задължителна, като се използват инструментални методи за сърдечно изследване, включително ЕКГ; рентгенова снимка, компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (ЯМР) на гръдния кош и сърцето; и трансторакална доплерова ехокардиография (ехоКГ).

Компютърната томография (КТ) и ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) предоставят подробни изображения на сърцето и неговата външна обвивка и разкриват перикардно удебеляване.

Ехокардиографските признаци на констриктивен перикардит се наблюдават под формата на удебеляване на перикарда, уголемяване на предсърдията, ограничаване на камерния обем на сърцето, намалени дихателни флуктуации с разширени вени (долна куха вена и чернодробна), анормално движение на междукамерната преграда между ударите - в началото на релаксацията на сърдечния мускул (диастола). [ 11 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се прави с пневмония и плеврит, междуребрена невралгия и миофасциален синдром, остеохондроза на гръдния отдел на гръбначния стълб, ангина пекторис и миокардит, рестриктивна и дилатативна кардиомиопатия.

Лечение констриктивен перикардит

Лечението на перикардит, съпроводен с фиброзно удебеляване и загуба на еластичност на външната обвивка на сърцето, е насочено към подобряване на неговата функция.

В ранните стадии се предписват бримкови диуретици, но трябва да се използват с повишено внимание, тъй като всяко намаляване на вътресъдовия обем може да доведе до значително намаляване на сърдечния дебит. На някои пациенти може да се препоръча строго ограничаване на течностите и диета с ниско съдържание на сол; прилагат се нестероидни противовъзпалителни лекарства (ибупрофен и др.) и могат да се предпишат системни кортикостероиди. [ 12 ]

Всяко друго лекарствено лечение трябва да бъде насочено към етиологията на заболяването, като например противотуберкулозна терапия. [ 13 ]

При тежък хроничен констриктивен перикардит се извършва хирургично лечение - перикардектомия, т.е. отстраняване на висцерален и париетален перикард, след което хемодинамичните нарушения изчезват при почти 60% от пациентите. Подобно хирургично лечение обаче е противопоказано в случаи на тежка перикардна калцификация, фиброза и миокардна дисфункция, пострадиационен перикардит и тежка бъбречна дисфункция.

Предотвратяване

Констриктивният перикардит може да се развие без очевидна основна причина и в някои случаи не може да бъде предотвратен. Въпреки това, превенцията на туберкулоза и миокарден инфаркт е възможна.

Прогноза

Дългосрочната прогноза на констриктивния перикардит зависи от причината за неговото развитие и с навременно лечение е възможно дългосрочно поддържане на сърдечната функция.

Хирургичната интервенция под формата на перикардектомия е фатална в около 12-15% от случаите.