Как се лекува ювенилната системна склеродермия?

Нелекарствено лечение на системна склеродермия

На пациентите се предписват физиотерапия, масаж и лечебна терапия, които спомагат за поддържане на функционалните възможности на опорно-двигателния апарат, укрепват мускулите, разширяват обхвата на движение в ставите и предотвратяват развитието на флексионни контрактури.

Медикаментозно лечение на системна склеродермия

Като основна терапия се използват глюкокортикостероиди, цитотоксични средства и антифибротични лекарства.

Средства с глюкокортикостероидна активност

При наличие на клинични и лабораторни признаци на възпалителна и имунологична активност в ранната фаза на системната склеродермия са показани глюкокортикостероиди - преднизолон или метилпреднизолон в средни дози от 15-30 mg/ден, последвано от тяхното намаляване при постигане на терапевтичен ефект и пълно спиране на приема. Глюкокортикостероидите спомагат за стабилизиране на кожния процес, облекчават проявите на артрит, активен миозит, серозит, алвеолит. При тежка фиброза, в късния стадий на заболяването, глюкокортикостероидите са не само неефективни, но и засилват склеротичните процеси.

Има изолирани съобщения за ефективността на пулсовата терапия с глюкокортикостероиди при системна склеродермия при лечение на белодробна хипертония, причинена от белодробно съдово заболяване, при липса на тромбоза и интерстициално увреждане.

Цитотоксични агенти

Циклофосфамидът е цитотоксично лекарство от групата на алкилиращите агенти, лекарство по избор за лечение на интерстициална белодробна болест, дифузна форма на ювенилна системна склеродермия с бързо прогресиращ ход.

Предложени са различни схеми за употреба на циклофосфамид при възрастни, чиято ефективност е доказана в ретроспективни проучвания.

• Пулсова терапия (интравенозно приложение на лекарството в мегадози): веднъж месечно в продължение на 6 месеца, след това при положителна динамика на белодробните функционални тестове - веднъж на всеки 2 месеца, ако се поддържа положителна динамика - веднъж на всеки 3 месеца.
• Прилагането на циклофосфамид се комбинира с ежедневно перорално приложение на глюкокортикостероиди в доза 0,5-0,8 mg/kg в продължение на 8 седмици, след което дозата се намалява до 0,3 mg/kg за 12-18 месеца; продължителността на пулсовата терапия с циклофосфамид е най-малко 2 години.
• Циклофосфамид в доза 750 mg (IV капково) в комбинация с метилпреднизолон в доза 125 mg на инфузия, който се прилага веднъж на всеки 3 седмици в продължение на 6 месеца.
• Циклофосфамид перорално в доза 1-2 mg/kg на ден в комбинация с преднизолон перорално в доза 40 mg/ден през ден е признат за обещаващ метод за лечение на началните стадии на интерстициално белодробно заболяване при системна склеродермия.

И двата режима на пулсова терапия с циклофосфамид са свързани със сериозни странични ефекти: левкопения, анемия, хепатотоксичност, хеморагичен цистит, косопад, гадене, повръщане.

Метотрексатът е ефективен при лечението на ранна (<3 години от началото на заболяването) дифузна системна склеродермия с подкожно приложение и перорално приложение. Метотрексатът е показан при тежки ставни и мускулни увреждания, периартикуларни контрактури и широко разпространени кожни лезии. Не засяга висцералните лезии. Метотрексатът се предписва в доза от 10 mg/m2 ^веднъж седмично заедно с фолиева киселина в стандартна доза (ежедневно, с изключение на деня на прием на метотрексат).

Първоначално лечението с метотрексат се комбинира с глюкокортикостероиди в доза 0,5 mg/kg дневно в продължение на 6-8 седмици, с намаляване на дозата до поддържаща доза от 0,1-0,25 mg/kg за 12-18 месеца, последвано от пълно спиране. Метотрексат трябва да се предписва с повишено внимание на деца с хронични огнища на инфекция, а лекарството трябва да се преустанови временно при поява на интеркурентни заболявания. Лечението с метотрексат се провежда в продължение на най-малко 2 години. Необходимо е да се следи безопасността на лечението чрез наблюдение на хемограмата и биохимичните параметри на чернодробната функция на тримесечие.

Има данни за по-голяма ефективност на метотрексат, използван при деца във високи дози - 20-25 mg/m2 ^{седмично} интрамускулно или подкожно.

Циклоспоринът се използва за лечение на системна склеродермия, но потенциалната нефротоксичност ограничава широкото приложение на лекарството в клиничната практика, тъй като изисква внимателно наблюдение на бъбречната функция и кръвното налягане.

Циклоспорин в доза от 2-3 mg/дневно има положителен ефект върху кожните промени при системна склеродермия, без да повлиява състоянието на вътрешните органи.

Има изолирани съобщения за ефективността на циклоспорин при лечение на прогресираща интерстициална белодробна болест при системна склероза, когато циклофосфамидът е неефективен.

Азатиоприн в комбинация с ниски дози глюкокортикостероиди може да се използва при лечението на интерстициално белодробно заболяване при системна склероза, което води до стабилизиране на белодробната функция и подобряване на състоянието на пациенти със системна склероза. Това е доказано в пилотни проучвания.

Антифибротична терапия за системна склеродермия

Пенициламинът е най-широко използваното лекарство от тази група при лечението на системна склеродермия. Той нарушава синтеза на колаген, разгражда кръстосаните връзки между новообразуваните молекули на тропоколагена, насърчава елиминирането му от организма и инхибира функцията на фибробластите. Лекарството първоначално се предписва в малки дози, средно 3 mg/kg на ден, и ако се понася добре, дозата постепенно се увеличава до 8-10 mg/kg на ден (250-375 mg/ден), която пациентът приема в продължение на 3-5 години. Антифибротичният ефект на пенициламина се реализира бавно, като изразен клиничен ефект се наблюдава 6 месеца след началото на лечението. При бързо прогресираща склеродермия, дифузна кожна индурация и фиброза на вътрешните органи, пенициламинът се комбинира с глюкокортикостероиди в доза 0,5 g/kg в продължение на 8 седмици. След това дозата на глюкокортикостероидите постепенно се намалява до пълното им спиране след 12-18 месеца.

Ползите от лечението с пенициламин във високи дози не са потвърдени. Лекарството в средни дози обикновено се понася добре от пациентите, но ако се развият странични ефекти (диспептични разстройства, афтозен стоматит, кожни обриви, нефропатия, еозинофилия, цитопения и др.), е необходимо да се намали дозата или приемът да се спре.

Други лекарства

Ефективността на колхицин, както и на α- и γ-интерфероните, които преди това са били използвани като антифибротични лекарства, не е потвърдена в открити проучвания, което не позволява да бъдат препоръчани за употреба.

Корекция на нарушенията на микроциркулацията

Използват се лекарства от различни групи - вазодилататори, дезагреганти, при необходимост - антикоагуланти. Показания за употреба - синдром на Рейно и неговите усложнения (исхемия, некроза), белодробна, бъбречна хипертония.

• Калциевите канални блокери водят до умерено, но надеждно намаляване на честотата и тежестта на пристъпите на вазоспазъм. Дозата на калциевите канални блокери при деца се избира, като се вземат предвид индивидуалната поносимост, възрастта и теглото на детето. Лекарства с кратко действие - нифедипин, лекарства с удължено действие - нифедипин (коринфар ретард), амлодипин (норваск), чието назначаване е за предпочитане.
• Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) - каптоприл, еналаприл - се предписват на пациенти с истинска склеродермия на бъбреците, придружена от тежка вазоконстрикция и артериална хипертония. При възрастни каптоприл се използва в доза от 12,5-50 mg 3 пъти дневно, еналаприл - в доза от 10-40 mg дневно.
• Селективният инхибитор на обратното захващане на серотонина кетансерин в доза от 60-120 mg/ден е показал ефикасност при лечението на синдрома на Рейно в плацебо-контролирани проучвания при възрастни.
• Антагонисти на ангиотензин II рецепторите - лозартан 25-100 mg на ден. Пилотно проучване сравнява ефикасността на лозартан (50 mg/ден) и нифедипин (40 mg/ден) в продължение на 12 седмици за лечение на вторичен синдром на Рейно при системна склеродермия. Освен това е наблюдавано намаляване на тежестта на пристъпите на вазоспазъм при лечение с лозартан, отколкото при лечение с нифедипин, а намаляване на честотата на пристъпите е наблюдавано само при лечение с лозартан. Използва се за дългосрочно лечение.
• Симпатолитиците, особено празозин, осигуряват временен ефект, който изчезва след няколко седмици.
• В клиничната практика пентоксифилин (Трентал) се използва широко във високи дози (при възрастни - до 400 mg 3 пъти дневно), но няма контролирани проучвания, оценяващи резултатите от употребата му.

За лечение на тежък синдром на Рейно се използват нискомолекулни хепарини. Ефектът настъпва след 4 седмици лечение.

През последните години за лечение на тежки исхемични усложнения при пациенти със системна склеродермия се използват синтетичният аналог на простагландин Е1 алпростадил (IV 0,1-0,4 мкг/кг на мин) и илопрост (IV 0,5-2 нг/кг на мин), което позволява бързо подобряване на състоянието на пациентите. Курсът на лечение се състои средно от 7-10 инфузии.

Локално лечение на системна склеродермия

Външно, върху засегнатите участъци от кожата се прилага 20-30% разтвор на диметилсулфоксид с добавяне на вазодилататори и противовъзпалителни средства. За приложение на лекарствата се използва фонофореза. Прилагат се мехлеми, съдържащи кортикостероиди - метилпреднизолон ацепонат (адвантан), мометазон (елоком); вазотропни лекарства - хепаринов мехлем, троксерутин (троксевазин); средства за подобряване на тъканния трофизъм - хондроитин сулфат (хондроксид), актовегин, солкосерил, контрактубекс и др.

Хирургично лечение на системна склеродермия

Хирургичното лечение практически не се използва при деца.

Показания за консултация със специалист

Ако склеродермичните лезии са локализирани по главата и лицето, пациентите трябва да се консултират с офталмолог (преглед с процепна лампа) и невролог.

Показания за хоспитализация

• Новодиагностицирана ювенилна системна склеродермия за пълен преглед и избор на лечение.
• Необходимостта от наблюдение на състоянието на детето и контрол на лечението, оценка на неговата ефективност и поносимост.
• Появата на признаци на прогресия на заболяването и необходимостта от коригиране на лечението.

Прогноза

Прогнозата за живот при деца със системна склеродермия е значително по-благоприятна, отколкото при възрастни. Смъртността при деца със системна склеродермия под 14-годишна възраст е само 0,04 на 1 000 000 души от населението годишно. Петгодишната преживяемост при деца със системна склеродермия е 95%. Причините за смърт са прогресивна кардиопулмонална недостатъчност, склеродермична бъбречна криза. Възможно е образуването на изразени козметични дефекти, инвалидизация на пациентите поради дисфункция на опорно-двигателния апарат и развитие на висцерални лезии.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]