Инфилтративна белодробна туберкулоза

Инфилтративната белодробна туберкулоза е клинична форма на туберкулоза, която се проявява на фона на специфична свръхсенсибилизация на белодробната тъкан и значително повишаване на ексудативната тъканна реакция в областта на възпалението.

Клиничната и морфологична характеристика на инфилтративната туберкулоза се счита за широко разпространено белодробно увреждане с тенденция към бързо прогресиране на туберкулозния процес.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Инфилтративна белодробна туберкулоза: епидемиология

Инфилтративната туберкулоза засяга предимно възрастни, по-често млади хора. Вероятността от развитие на инфилтративна туберкулоза се увеличава при лошо организирано откриване на по-ранни форми на заболяването. Инфилтративната туберкулоза се диагностицира при 65-75% от новооткритите пациенти с белодробна туберкулоза. Пациентите с тази форма съставляват 45-50% от пациентите с активна туберкулоза, наблюдавани в туберкулозните диспансери.

В структурата на смъртността от туберкулоза, инфилтративната туберкулоза представлява около 1%. Фатален изход на заболяването се наблюдава главно при развитие на усложнения: казеозна пневмония, белодробен кръвоизлив.

Какво причинява инфилтративна белодробна туберкулоза?

Развитието на инфилтративна туберкулоза е свързано с прогресията на фокалната туберкулоза, появата и бързото увеличаване на инфилтрационната зона около пресни или стари туберкулозни огнища. Разпространението на перифокалното възпаление води до значително увеличаване на обема на увреждането на белодробната тъкан. Туберкулозният инфилтрат е комплекс от прясно или старо огнище с обширна зона на перифокално възпаление. Инфилтратите се локализират най-често в 1-ви, 2-ри и 6-ти сегменти на белия дроб, т.е. в онези области, където обикновено се намират туберкулозни огнища.

В зависимост от локализацията и обема на увреждането на белодробната тъкан се различават бронхолобуларни, обикновено засягащи 2-3 белодробни лобула, сегментни (в рамките на един сегмент) и полисегментни, или лобарни, инфилтрати. Инфилтрат, развиващ се по протежение на основната или допълнителната интерлобарна фисура, се нарича перисцисурит.

Възпалителната реакция около огнищата се усилва от масивна туберкулозна суперинфекция и съпътстващи заболявания (диабет, алкохолизъм, наркомания, HIV инфекция). Тези фактори създават предпоставки за бърз растеж на микробната популация. Около туберкулозното огнище се развива възпалителна реакция с изразен ексудативен компонент. Специфичното възпаление се разпространява извън белодробния лобул, общият обем на увреждането се увеличава. Така се образува бронхолобуларен инфилтрат.

При относително умерени нарушения на имунологичната реактивност, интензивността на ексудацията е относително ниска, клетъчната инфилтрация е умерено изразена. Алвеолите са изпълнени с макрофаги, епителиоидни и плазматични клетки и относително малко количество ексудат. Възпалителните промени имат смесен ексудативно-пролиферативен характер и се разпространяват относително бавно. Зоната на туберкулозното възпаление обикновено е ограничена до сегмента, в който се образува инфилтрат, който обикновено се нарича заоблен.

Значителното отслабване на локалния и общия имунитет допринася за по-високи темпове на растеж на микробната популация. Хиперергичната реакция на белодробната тъкан към голяма популация от вирулентни и бързо размножаващи се микобактерии причинява изразена ексудация. Перифокалното възпаление се характеризира с беден клетъчен състав и слаби признаци на специфично възпаление. Алвеолите са изпълнени с тъканна течност, съдържаща предимно неутрофили и малък брой макрофаги. Съществува тенденция туберкулозата да прогресира с бързо увреждане на много сегменти на белия дроб (облачноподобен инфилтрат). По-нататъшното прогресиране на имунологичните нарушения се характеризира с повишена активност на Т-супресорите и инхибиране на DTH. Макрофагните клетки умират, образувайки зона на казеозна некроза. Казеозните маси постепенно се стопяват и се освобождават в дрениращия бронх. Така в зоната на прогресиращо туберкулозно възпаление се появява зона на разрушение, ограничена от възпалено-променена белодробна тъкан. Постепенно се образува гниеща кухина, която служи като източник на по-нататъшно бронхогенно и лимфогенно разпространение на микобактериите. Засягането в патологичния процес на почти целия лоб на белия дроб и образуването на множество гниещи кухини в засегнатия лоб показват образуването на лобит.

С течение на времето разликите между различните инфилтрати до голяма степен се губят. При прогресиращ ход инфилтративната белодробна туберкулоза се трансформира в казеозна пневмония или кавернозна туберкулоза.

Скоростта на регресия на инфилтративната туберкулоза зависи от естеството на ексудата, разпространението на лезията, степента на казеозна некроза и реактивността на организма на пациента. Малките инфилтрати със серозен ексудат могат да се разрешат сравнително бързо с адекватно лечение. При серозно-фибринозен или хеморагичен ексудат резорбцията протича по-бавно и е съчетана с развитието на фиброза. Казеозните маси стават по-плътни и капсулирани с разрешаването на инфилтративните промени. На мястото на гниещата кухина се образува фиброзна лезия с казеозни включвания. Впоследствие на мястото на лезията може да се образува линеен или звездовиден белег.

Симптоми на инфилтративна белодробна туберкулоза

При пациенти с бронхолобуларен или заоблен инфилтрат симптомите на инфилтративна белодробна туберкулоза са леки (повишена умора, намален апетит, епизодично повишаване на телесната температура), а заболяването често се открива по време на рутинен медицински преглед.

Облаковидният инфилтрат с увреждане на един или повече белодробни сегменти и перискисуритът обикновено се характеризират с остро начало с изразени симптоми на интоксикация, лека кашлица с храчки, а понякога и хемоптиза. Засягането на плеврата в патологичния процес води до появата на болка в гърдите от засегнатата страна, която е свързана с дихателните движения. По-нататъшното прогресиране на туберкулозното възпаление с развитието на лобит се характеризира с рязко влошаване на състоянието на пациента, засилване на интоксикацията и респираторните симптоми.

Стетоакустичните промени при пациенти с бронхолобуларен и заоблен инфилтрат обикновено липсват. При мътен инфилтрат над засегнатата област могат да се установят перискисурит, лобит, скъсяване на перкуторния звук, повишен гласов фремитус и бронхиално дишане. Понякога се чуват няколко влажни финозвукващи хрипове, а над кухината на разпадане - непостоянни средномехурчасти хрипове, които често се появяват само при вдишване, след като пациентът се изкашля.

Диагностика на инфилтративна белодробна туберкулоза

Рентгеновата диагностика на инфилтративната белодробна туберкулоза ни позволява да установим клиничния и радиологичен тип инфилтрат и редица детайли на лезията.

При бронхолобуларен инфилтрат в кортикалната зона на белодробното поле, по-често в 1-ви, 2-ри или 6-ти сегмент, се открива ограничено потъмняване, често с ниска интензивност, с размити контури, с размер до 3 см. Инфилтратът има полигонална форма, удължена към корена на белия дроб. КТ изследването позволява да се идентифицира луменът и разделянето на малкия бронх, около който се е образувал инфилтратът. Луменът на бронха понякога е изпълнен с плътни казеозни маси. На томограма бронхолобуларният инфилтрат често изглежда като конгломерат от няколко повече или по-малко плътни малки огнища, обединени от зона на перифокално възпаление.

Закръгленият инфилтрат е представен от ограничено потъмняване със заоблена форма, предимно със средна интензивност с ясни, но не остри очертания. Класическият тип инфилтрат на Асман-Редекер е локализиран в подключичната област.

От медиалните отдели на потъмняването до корена на белия дроб се простира възпалителен път, в който понякога се разкрива проекцията на дрениращия бронх (симптом на "тенис ракета"). При разпадане на инфилтрата обикновено се разкриват кухини в централните му отдели. В долните отдели на белия дроб често се забелязват огнища на бронхогенно посяване.

Облакоподобният инфилтрат на рентгенова снимка изглежда като неравномерно потъмняване, ограничено от един или повече сегменти и без ясни граници. Когато инфилтратът е локализиран близо до интерлобарната фисура (перисцисурит), той се доближава до триъгълна форма с неясна горна граница и сравнително ясна долна, която преминава по протежение на интерлобарната фисура. КТ ни позволява да изследваме структурата на инфилтрата, образуван от сливането на множество огнища. Облакоподобният инфилтрат се характеризира с наличието на няколко малки кухини на разпад в засегнатата област, ограничени от възпалително уплътнена белодробна тъкан; възможно е образуването на големи кухини.

При лобарен инфилтрат (лобит), местоположението и формата на потъмняването зависят от това кой лоб на белия дроб е засегнат. На компютърна томография лобититът понякога се визуализира като непрекъснато, почти хомогенно уплътняване на белодробния лоб. В засегнатия лоб се откриват деформирани и частично запушени от казеозни маси бронхи, както и множество кухини с малък и среден диаметър („пчелна пита“ или „хлебна трохичка“). С напредването на лобитита често се открива фокална дисеминация в противоположния бял дроб, главно в 4-ти и 5-ти сегмент.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]