Индийска висцерална лайшманиоза.

Индийска висцерална лайшманиоза (синоними: черна болест, дум-дум треска, кала-азар).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология на индийската висцерална лайшманиоза

Кала-азар е антропоноза. Източникът на инфекцията е болен човек, при когото патогенът се намира в кожата по време на развитието на посткала-азар кожен лейшманоид. Най-висока честота е регистрирана сред деца на възраст 5-9 години. Втората най-засегната група са тийнейджърите.

Векторът е комарът Phlebotomus (Euphlebotomus) argentipes. Освен в Индия, кала-азар се среща в Бангладеш, Непал и евентуално Пакистан. Висцералната лайшманиоза, клинично подобна на индийската кала-азар, е често срещана в североизточен Китай, където патогенът се пренася от Ph. chinensis и Ph. longidudus. Антропонозната висцерална лайшманиоза, причинена от L. donovani, се среща и на африканския континент - в Кения, Судан, Уганда и Етиопия, където векторът е Ph. martini, и на Арабския полуостров - в югозападната част на Саудитска Арабия и в планинските райони на Йемен (вектори са Ph. arabicus и Ph. orientalis).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Какво причинява индийската висцерална лайшманиоза?

Индийската висцерална лайшманиоза се причинява от Leishmania donovani, която паразитира вътреклетъчно в човешкото тяло в стадий амастигот (нефлагелат), а в тялото на бактерионосителя - в стадий промастигот (флагелат).

Кала-азар (в превод от санскрит - „черна болест“) засяга възрастни, а само в 5-6% от случаите - деца и юноши. При този вид лайшманиоза заболяванията сред дивите и домашните животни са неизвестни. Резервоарът на патогена и източникът на инфекция от комари е болен човек. Предаването на патогена става директно от болен човек на здрав човек чрез ухапване от комар.

Симптоми на индийска висцерална лайшманиоза

Клиничните симптоми на кала-азар са като цяло подобни на тези при висцералната лайшманиоза, но има разлики с голямо епидемиологично значение. Наред с увреждане на вътрешните органи, тя се характеризира с поява на вторични папули по кожата - лайшманоиди с локализация на паразити в тях, както и незначителна циркулация на лайшманиите в кожата.

Инкубационният период за кала-азар (висцерална лайшманиоза) е от 20 дни до 3-5 месеца. Известни са случаи на удължаване на инкубационния период до 2 години. Заболяването се развива бавно. Често първичните симптоми на индийската висцерална лайшманиоза при заразени хора се появяват в резултат на някои провокиращи фактори (инфекциозно заболяване, бременност и др.). Един от основните симптоми на заболяването е треската. Най-често телесната температура на пациентите се повишава постепенно, достигайки 38-39°C. По-рядко температурата се повишава внезапно след втрисане, като температурната крива обикновено е вълнообразна. Периодите на треска, продължаващи от няколко дни до месец или повече, се редуват с периоди на ремисия, протичащи при нормална температура. През същия фебрилен период температурата може да бъде постоянна, субфебрилна, ремитираща.

Кожата може да придобие тъмен цвят (индийски кала-азар), восъчен оттенък или да остане бледа. Тъмното оцветяване на кожата се обяснява с хипофункция на надбъбречните жлези, която е свързана с увреждане на кората им от лейшмания.

С напредването на заболяването пациентите развиват кахексия. Тя е съпроводена с петехиални или милиарни обриви, предимно по долните крайници, чуплива коса с образуване на дребна фокална алопеция ареата по главата.

Лимфните възли могат да бъдат увеличени, но без изразен периаденит.

Вътреклетъчният паразитизъм на лейшманиозата причинява развитието на слезко-чернодробен синдром. Слезката се увеличава значително по размер през първите 3-6 месеца от заболяването; тя придобива плътна консистенция, горната ѝ граница достига до 7-6 ребра; долният ръб - до тазовата кухина. Черният дроб също се увеличава. Хепатоспленомегалия е изразена при всички пациенти с висцерална лейшманиоза и при тежко измършавяване води до забележимо разширяване на вените по кожата на корема.

Промените в сърдечно-съдовата система се проявяват под формата на миокардна дистрофия, понижено кръвно налягане. Значителни промени настъпват в хематопоетичната система, които водят до тежка анемия. В този случай се наблюдават левкопения, анеозинофилия, тромбоцитопения, неутропения с изместване наляво, СУЕ е ускорена (до 92 мм/час).

При висцералната лайшманиоза промените засягат и дихателните органи, но най-често са причинени от усложнения на заболяването, причинени от патогенна микрофлора.

В някои страни с горещ климат (Индия, Судан, Източна Африка, Китай), 5-10% от пациентите развиват посткала-азар кожни лейшманоиди 1-2 години след видимо възстановяване, които могат да персистират няколко години. Кожните лейшманоиди първоначално се появяват като хипопигментирани или еритематозни петна; по-късно се наблюдават нодуларни обриви с размерите на леща. В тези кожни лезии може да се открие лейшмания.

По този начин, лейшманоидите са източници на инфекция на пясъчните мухи с лейшмания, а самите хора, които имат кожни лейшманоиди, служат като резервоари на кала-азар инфекция.

Диагностика на индийска висцерална лайшманиоза

Донякъде променливите симптоми на индийската висцерална лайшманиоза обикновено се потвърждават от левкопения, високи нива на гама глобулин в кръвта, откриваеми чрез електрофореза на хартия, и положителен формалинов тест (последният се прави чрез добавяне на 1 ml от серума на пациента). В положителен случай серумът става гъст и непрозрачен 20 минути след добавяне на формалин.

Може да се извърши тест за свързване на комплемента. Разработен е и имунолуминесцентен метод, който се използва в ранната диагностика преди развитието на основните симптоми на заболяването. L. donovani може да се открие в оцветени препарати от пункции на костен мозък, лимфни възли, далак и черен дроб. Флагелатните форми на лейшмания могат да се получат чрез посяване на заразена кръв или пункции върху специални среди (NNN-arap) или отглеждане в тъканна култура.

Кала-азар трябва да се диференцира от коремен тиф и бруцелоза, които се диагностицират чрез аглутинация и кръвни култури. Лайшманиозата се диференцира от малария чрез изследване на кръвни натривки. Кала-азар трябва да се диференцира също от шистосомоза, туберкулоза, левкемия и ретикулоза. Всяка от тези инфекции може да се появи заедно с кала-азар, особено в ендемични райони.

Кожните лейшманоиди след кала-азар трябва да се диференцират от проказа, фрамбезия, сифилис, лупус вулгарис, лекарствена свръхчувствителност и други дерматози.

Диагнозата на индийската висцерална лайшманиоза и кала-азар, както и на кожната лайшманиоза, се основава на анамнестични, клинични и лабораторни данни. Решаващият фактор е паразитологичното изследване - откриване на причинителя в натривки от пункция на костен мозък, по-рядко - от лимфни възли. Приготвянето на натривките, фиксирането, оцветяването и микроскопията са подобни на тези при кожна лайшманиоза. Като допълнителни диагностични методи се използва имунофлуоресцентната реакция.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на индийска висцерална лайшманиоза

Лечението на индийската висцерална лайшманиоза зависи от географския район, в който се среща заболяването. В Индия заболяването се лекува лесно, докато в Судан и Източна Африка е по-устойчиво.

Специфичното лечение за висцерална лайшманиоза и кала-азар са петвалентни антимони (меглумин антиманат, натриев стибоглюконат). Курсът е с продължителност 10-20 дни, в зависимост от ефективността на терапията. Широко се използват и допълнителни лечения: витамини, антианемични лекарства, антибиотици, сулфонамиди и др. Възможни са рецидиви на заболяването в рамките на 6-10 месеца, така че диспансерното наблюдение се провежда до 1 година.

Индийската висцерална лайшманиоза има благоприятна прогноза, ако лечението започне своевременно. Острите тежки форми без лечение са фатални. В случай на леки форми е възможно спонтанно възстановяване.

Как да се предотврати индийската висцерална лайшманиоза?

Активно откриване на пациенти и навременното им лечение на индийска висцерална лайшманиоза. Задължително лечение на лица с посткала-азар кожен лайшманоид. Контрол на комарите: унищожаване на местата им за размножаване в населените места и околностите им; поддържане на надлежен санитарен ред в населените места; третиране на помещения с ефективни инсектициди; използване на защитни завеси и мрежи, третирани с инсектициди.