Ихтиози

Ихтиозата е група от наследствени кожни заболявания, характеризиращи се с нарушена кератинизация.

[ 1 ]

Причини и патогенеза на ихтиозата

Причините и патогенезата не са напълно изяснени. Много форми на ихтиоза се основават на мутации или нарушения в експресията на гени, кодиращи различни форми на кератин. При ламеларна ихтиоза има дефицит на кератиноцитна трансглутаминаза и пролиферативна хиперкератоза. При Х-свързана ихтиоза има дефицит на стерол сулфатаза.

[ 2 ], [ 3 ]

Патоморфология на ихтиозата

Характеризира се с хиперкератоза, изтъняване или липса на гранулирани, изтъняване на шиповидните слоеве на епидермиса. Хиперкератозата често се разпространява до устията на космените фоликули, което клинично се проявява с фоликуларна кератоза.

Шиповидният слой показва признаци на лека атрофия и се състои от малки, атрофични епителни клетки или, напротив, големи клетки с явления на вакуолизация. Количеството меланин в базалния слой понякога е повишено. Митотичната активност е нормална или намалена. Броят на космените фоликули е намален, мастните жлези са атрофични.

В дермата броят на малките съдове е увеличен; могат да се открият малки периваскуларни инфилтрати, състоящи се от лимфоидни клетки и тъканни базофили.

Хистогенеза на ихтиоза

Изтъняването или отсъствието на гранулирания слой се причинява от дефект в синтеза на кератохиалин, чиито гранули изглеждат малки, финозърнести или гъбести на електронно-микроскопските изображения, локализирани по краищата на тонофиламентните снопчета. В роговия слой клетките са сплескани, разтварянето на техните десмозоми протича в 25-35-ия ред (обикновено този процес протича в 4-8-ия ред), което морфологично се проявява със забавяне на отхвърлянето на клетките на роговия слой и повишаване на адхезивността на клетките на роговия слой. В основата на нарушаването на процеса на кератинизация е дефект в синтеза на основния протеин на епидермиса - кератохиалин, нарушение на нормалната му полимеризация, което може да е резултат от неправилна последователност на аминокиселините в полипептидната верига, загуба на един от неговите компоненти или промяна в количеството, както и нарушение на активността на специфични кератинизационни ензими. Въпреки това, връзката между дефекта в синтеза на кератохиалин и промяната в адхезивните свойства на роговите люспи все още не е ясна. Не може да се изключи наличието на комбиниран генетичен дефект.

Симптоми на ихтиоза

Разграничават се следните форми на ихтиоза: обща, Х-свързана, ламеларна и епидермолитична.

Ихтиозата вулгарис е най-често срещаната форма на заболяването и се унаследява по автозомно доминантен начин.

Клинично обикновено се проявява до края на първата година от живота като суха кожа, фоликуларна кератоза, лющене с наличие на светли, плътно прикрепени полигонални люспи, наподобяващи „рибешки люспи“. Няма възпалителни явления. Засегнати са предимно екстензорните повърхности на крайниците, гърбът и в по-малка степен коремът, няма промени в кожните гънки.

Кожата на дланите и стъпалата изглежда старческа поради увеличения папиларен модел и задълбочаването на кожните гънки.

Общата ихтиоза започва в ранна детска възраст (3-12 месеца) и се унаследява по автозомно доминантен начин. Мъжете и жените са еднакво засегнати. Кожният патологичен процес се характеризира със сухота и лющене на кожата, най-силно изразени по екстензорните повърхности на крайниците, фоликуларна хиперкератоза. По дланите и стъпалата кожният рисунък е засилен, понякога - кератодермия. Кожата е бледа, с жълтеникаво-сив оттенък, покрита с обилни сухи или по-големи, многоъгълни, сиво-бели или по-често мръсносиви, полупрозрачни в центъра и лющещи се по краищата люспи, които придават на кожата напукан, трициподобен вид. Някои пациенти имат едропластинен лющене под формата на рибени люспи. Скалпът е сух, обилно покрит с трициподобни люспи (сякаш поръсен с брашно). Косата е суха, изтънена, матова. Ноктите на повечето пациенти не са променени, но понякога се наблюдават дистрофични промени. Субективните нарушения обикновено отсъстват, но може да има сърбеж с изразена сухота, по-често през зимата, когато често се отбелязва обостряне на заболяването. Честотата на атопията е повишена. Общото здравословно състояние на повечето пациенти не е нарушено. Заболяването, макар и донякъде облекчено с възрастта, съществува през целия живот, като отслабва през лятото.

Х-свързана рецесивна ихтиоза

Х-свързана рецесивна ихтиоза (синоним: черна ихтиоза, ихтиоза нигриканс). Среща се с честота 1:6000 при мъжете, типът на унаследяване е рецесивен, свързан с пола, пълната клинична картина се наблюдава само при мъжете. Може да съществува от раждането, но най-често се появява през първите седмици или месеци от живота. Кожата е покрита с големи, кафеникави, плътно прикрепени дебели люспи, локализирани главно по предната повърхност на торса, главата, шията, флексорните и екстензорните повърхности на крайниците. Кожните лезии често са съпроводени с помътняване на роговицата, хипогонадизъм, крипторхизъм. За разлика от нормалната ихтиоза, се отбелязва по-ранно начало на заболяването, няма промени по дланите и стъпалата, засегнати са кожните гънки, проявите на заболяването са по-изразени по флексорните повърхности на крайниците и по корема. Като правило, фоликуларната кератоза отсъства.

Х-свързаната рецесивна ихтиоза е по-рядко срещана от обичайната, а проявите на заболяването могат да бъдат подобни на тези, наблюдавани при обикновената ихтиоза. Тази форма на ихтиоза обаче се характеризира с редица отличителни клинични признаци. Дерматозата започва през първите седмици или месеци от живота, но може да съществува от раждането. Кожата е суха, покрита с фини пластинковидни, понякога по-големи и дебели, плътно прилепнали към повърхността, тъмнокафяви до черни люспи. Процесът е локализиран по торса, особено по екстензорните повърхности на крайниците. Дланите и стъпалата не са засегнати, фоликуларна хиперкератоза липсва. Помътняване на роговицата се наблюдава при 50% от пациентите, а крипторхизъм - при 20%.

Патоморфология. Основният хистологичен белег е хиперкератоза с нормален или леко удебелен гранулиран слой. Роговият слой е масивен, ретикуларен, на места многократно по-дебел от нормалното. Гранулираният слой е представен от 2-4 реда клетки, като при електронно-микроскопско изследване се разкриват кератохиалинови гранули с нормални размери и форма. Броят на ламеларните гранули е намален. Съдържанието на меланин в базалния слой е повишено. Пролиферативната активност на епидермиса не е нарушена, времето за преминаване е леко увеличено в сравнение с нормата. Като правило, не се откриват промени в дермата.

Хистогенеза. Както при обичайната форма на заболяването, при Х-свързаната ихтиоза, ретенционната хиперкератоза е нарушена, но произходът ѝ е различен. Основният генетичен дефект при тази форма на ихтиоза е дефицитът на стерол сулфатаза (стероид сулфатаза), чийто ген се намира в локуса Xp22.3. Стероид сулфатазата хидролизира серни естери на 3-бета-хидроксистероиди, включително холестерол сулфат и редица стероидни хормони. В епидермиса холестерол сулфатът, произведен от холестерол, се намира в междуклетъчните пространства на гранулирания слой. Благодарение на дисулфидните мостове и липидната поляризация, той участва в стабилизирането на мембраните. Хидролизата му насърчава ексфолиацията на роговия слой, тъй като гликозидазата и стерол сулфатазата, съдържащи се в този слой, участват в междуклетъчната адхезия и десквамация. Очевидно е, че при липса на стерол сулфатаза, междуклетъчните връзки не се отслабват и се развива ретенционна хиперкератоза. В този случай в роговия слой се установява високо съдържание на холестерол сулфат. Наблюдавано е намаляване или отсъствие на стерол сулфатаза в културата на фибробласти и епителни клетки, космени фоликули, неврофиламенти и левкоцити на пациенти. Косвен индикатор за техния дефицит може да бъде ускоряването на електрофорезата на 3-липопротеини на кръвната плазма. Ензимен дефицит се определя и при жени - генни носители. Пренаталната диагностика на този вид ихтиоза е възможна чрез определяне на съдържанието на естрогени в урината на бременни жени. Арил сулфатаза С на плацентата хидролизира дехидроепиандростерон сулфат, произвеждан от надбъбречните жлези на плода, който е прекурсор на естрогените. При липса на гореспоменатия ензим съдържанието на естрогени в урината намалява. Наблюдението на развитието на деца, родени от майки с хормонален дефицит, показва, че етническите прояви на Х-свързаната ихтиоза са променливи. С помощта на биохимично изследване на ензимите, Х-свързаната ихтиоза е диагностицирана в някои случаи при пациенти с клиничната картина на обикновена ихтиоза. Х-свързаната ихтиоза може да бъде част от по-сложни генетично обусловени синдроми. Описан е случай на комбинация от кожни лезии, типични за Х-свързана ихтиоза, с нисък ръст и умствена изостаналост, свързани с транслокация на Xp22.3-pter сегмента на хромозомата.

Синдромите, които включват ихтиоза като един от симптомите, включват, по-специално, синдромите на Refsum и Podlit.

Синдром на Рефсум

Синдромът на Рефсум включва, освен кожни промени, наподобяващи обикновена ихтиоза, церебеларна атаксия, периферна невропатия, пигментозен ретинит, понякога глухота, промени в очите и скелета. Хистологичното изследване разкрива, наред с признаци на обикновена ихтиоза, вакуолизация на клетките на базалния слой на епидермиса, в които се открива мазнина при оцветяване със Судан III.

В основата на хистогенезата е дефект, изразяващ се в невъзможността за окисляване на фитанова киселина. Обикновено тя не се открива в епидермиса, но при синдрома на Рефсум се натрупва, съставлявайки значителна част от липидната фракция на междуклетъчното вещество, което води до нарушаване на адхезията на роговите люспи и тяхното ексфолиране и нарушаване на образуването на метаболити на арахидонова киселина, по-специално простагландини, участващи в регулирането на епидермалната пролиферация, което води до развитие на пролиферативна гинеркератоза и акантоза.

Синдром на Подлит

Синдромът на Подлит, освен кожни промени от типа на обикновената ихтиоза, включва аномалии на косата (усукана коса, нодуларен трихорексис) с тяхната рядкост, дистрофични промени в нокътните плочи, зъбен кариес, катаракта, умствена и физическа изостаналост. Унаследява се по автозомно-рецесивен начин, като в основата на развитието на процеса е дефект в синтеза, транспорта или асимилацията на съдържащи сяра аминокиселини. Хистологичните промени са същите като при обикновената ихтиоза.

Лечение. Общото лечение се състои от неотигазон в дневна доза от 0,5-1,0 mg/kg или витамин А във високи дози, локално се прилагат емолиенти и кератолитици.

Ламеларна ихтиоза

Ламеларната ихтиоза е рядко, тежко заболяване, което се унаследява в повечето случаи по автозомно-рецесивен начин. Някои пациенти имат дефект в епидермалната трансглутаминаза. Клиничните прояви при раждане включват „колодиен фетус“ или дифузна еритема с ламеларно лющене.

Ламеларна (плоска) ихтиоза

Ламелната (плосковидна) ихтиоза съществува от раждането и е тежка. Децата се раждат в рогова "черупка" (колодиен плод) от големи, дебели, тъмни на цвят пластинковидни люспи, разделени от дълбоки пукнатини. Кожно-патологичният процес е широко разпространен и засяга цялата кожа, включително лицето, скалпа, дланите и стъпалата. Повечето пациенти имат изразена ектропион и деформация на ушите. Дланите и стъпалата имат масивна кератоза с пукнатини, ограничаващи движението на малките стави. Наблюдава се дистрофия на ноктите и нокътните плочи, често по тип опихогрифоза. Намалена е секрецията на пот и себум. Наблюдава се изразено лющене на скалпа, косата е слепена с люспи и се забелязва нейното изтъняване. Наблюдава се цикатрициална алопеция поради добавяне на вторична инфекция. Дерматозата може да се комбинира с различни аномалии в развитието (нисък ръст, глухота, слепота и др.). Заболяването продължава през целия живот.

Заболяването се предава по автозомно доминантен начин, може да бъде вродено или да започне скоро след раждането. Засегнати са еднакво мъжете и жените. Скоро след раждането се появяват мехури, които се отварят, образуват ерозии, които от своя страна зарастват без да оставят следи. След това се развива кератинизация на кожата до брадавичести слоеве в кожните гънки, лактите и подколенните ямки. Люспите са тъмни, плътно прикрепени към кожата и обикновено образуват модел, подобен на кадифе. Обривът е съпроводен с миризма. Многократната поява на мехури върху кератинизираната кожа, както и ексфолирането на рогови слоеве водят до факта, че кожата придобива абсолютно нормален вид. В средата на огнищата на кератинизация се наблюдават и островчета от нормална кожа - това е характерен диагностичен признак. Процесът се локализира само върху кожата на гънките, дланите и стъпалата. Косата не е променена, възможна е деформация на ноктите.

Колодий плод

Колодион на плода (син.: ихтиоза себецеа, себорея сквамоза новородени) е израз на различни нарушения в процеса на кератинизация. В повечето случаи (60%), колодион на плода предшества небулозна рецесивна ихтиозиформна еритродермия. При раждането кожата на бебето е покрита с филм от плътно прилепнали нееластични люспи, наподобяващи колодион. Под филма кожата е зачервена, в областта на гънките има пукнатини, от които започва лющене, продължаващо от първия ден от живота до 18-60 дни. Често се наблюдават ектропион, екслабион, промени във формата на ушните миди, пръстите са фиксирани в полусвито положение с изпънат палец. В 9,7% от случаите състоянието на колодион на плода се разрешава без никакви последствия.

Описани са пациенти с нормално изглеждаща кожа при раждането, но в такива случаи трябва да се изключи Х-свързана ихтиоза. Обикновено цялото тяло, включително кожните гънки, е покрито с големи, жълтеникави, понякога тъмни, чиниевидни люспи на фона на еритродермия. Почти всички пациенти имат изразен ектропион, дифузна кератодермия на дланите и стъпалата, повишен растеж на косата и ноктите с деформация на нокътните плочи. По-рядко се срещат плешивост, брахи- и синдактилия на стъпалата, нисък ръст, деформация и малък размер на ушните миди, катаракта.

Патоморфология. В епидермиса се откриват умерена акантоза, папиломатоза (едновременна пролиферация на дермални и епидермални папили), разширяване на епидермални израстъци и изразена хиперкератоза. Дебелината на роговия слой е 2 пъти по-голяма от дебелината на целия епидермис при нормални условия; в редки случаи се наблюдава фокална паракератоза. Зърнестият слой е предимно непроменен, въпреки че понякога е удебелен. Шиповидният и базалният слой имат повишена митотична активност, свързана с повишена пролиферация на епителни клетки, чието време за преминаване е съкратено до 4-5 дни. Електронната микроскопия разкрива повишена метаболитна активност на епителните клетки, както се вижда от увеличаване на броя на митохондриите и рибозомите в тяхната цитоплазма. В роговия слой се откриват електрон-прозрачни кристали, разположени вътреклетъчно, а по протежение на цитоплазмените мембрани се откриват електрон-плътни клъстери. На места има области на непълна кератинизация с наличие на остатъци от разрушени органели и липидни включвания. Между роговите люспи и зърнестия слой има 1-2 реда паракератотични клетки. Кератохиалиновите гранули се съдържат в приблизително 7 реда клетки, в междуклетъчните пространства има множество ламеларни гранули.

Хистогенеза. Патологичният процес се основава на неспособността на епителните клетки да образуват маргинална лента в роговия слой, т.е. външната обвивка на плоскоклетъчните епителни клетки. Електронно-прозрачните кристали, според Л. Канерва и др. (1983), са холестеролови кристали. Наред с автозомно-рецесивната ламеларна ихтиоза е описан и автозомно-доминантен вариант, който е подобен по клинични и хистологични характеристики. Отличителна черта обаче е наличието на по-широк слой паракератотични клетки, което показва забавяне на процеса на кератинизация. Структурата на роговия слой е непроменена.

Лечение: Същото като при Х-свързана ихтиоза.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Епидермолитична ихтиоза

Епидермолитична ихтиоза (синоними: вродена булозна ихтиозиформна еритродермия на Brocq, булозна ихтиоза и др.)

Хистопатология: Зърнестият слой показва гигантски кератохиалинови гранули и вакуолизация, клетъчен лизис и образуване на субкорнеални мултилокуларни були, както и папиломатоза и хиперкератоза.

Лечение: Същото като при други форми на ихтиоза.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на ихтиоза

Предписват се емолиенти и кератолитични средства.