Хроничен вирусен хепатит при деца

Хроничният вирусен хепатит е заболяване, причинено от хепатотропни вируси с парентерална инфекция, съпроводено с хепатоспленичен синдром, повишена активност на чернодробните ензими и дългосрочно персистиране на причинните вируси.

Кодове по МКБ-10

• B18. Хроничен вирусен хепатит.
• 818.0. Хроничен вирусен хепатит B с делта агент.
• 818.1. Хроничен вирусен хепатит B без делта агент.
• 818.2. Хроничен вирусен хепатит C.
• B18.8. Друг хроничен вирусен хепатит.

Епидемиология

Според СЗО около 2 милиарда души по света са заразени с вируса на хепатит B, от които над 400 милиона са хронични носители на тази инфекция.

Източник на инфекция при хроничен вирусен хепатит е човек, страдащ от остър хепатит B, C, D, G или хроничен вирусен хепатит с посочената етиология, както и носители. Вирусите на хепатит B, C, D, G се предават чрез парентерални манипулации, в анте- и перинаталния период, по време на кръвопреливане и кръвни продукти, хирургични интервенции, интравенозно приложение на психотропни вещества и по полов път. Десетки хиляди нови случаи на хроничен вирусен хепатит постоянно се регистрират във всички страни. В Русия хепатит B и C са най-често срещаните; делът на хроничните чернодробни заболявания, причинени от вируси на хепатит D и G, е не повече от 2%. В момента, поради широко разпространената ваксинация срещу хепатит B, броят на новозаразените с това заболяване рязко намалява.

Скрининг

Тестването за виремия, причинена от вируси на хепатит B и C, показва, че тези вируси се срещат в популацията с честота 0,5-10%, а при лица от рисковата група (пациенти с онкохематологични процеси, хемофилия, получаващи хемодиализа и др.) - с честота 15-50%. При допълнително изследване се откриват остър и хроничен хепатит B и C при лица с B- или C-виремия.

Класификация на хроничния вирусен хепатит

От 1994 г. е приета световна класификация на хроничния хепатит, според която при пациент с хроничен вирусен хепатит трябва да се провери етиологията на заболяването, да се определи степента на активност и стадият на процеса.

Класификация на хроничния хепатит

Вид хепатит	Серологични маркери	Ниво на активност	Степен на фиброза
Хроничен хепатит В	HbsAg, HbeAg, HBV ДНК	Минимално Ниско Умерено Тежко	Без фиброза Лека фиброза (лека фиброза) Умерена фиброза Тежка фиброза Цироза
Хроничен хепатит D	HbsAg, анти-HDV HDV РНК
Хроничен хепатит С	Анти-HCV, HCV РНК
Хроничен хепатит G	Анти-HGV, HGV РНК
Автоимунно, тип I	Антитела към ядрени антигени
Автоимунно, тип II	Антитела към чернодробни и бъбречни микрозоми
Автоимунно, тип III	Антитела към разтворим чернодробен антиген и хепатопанкреатичен антиген
Лекарствено индуцирано	Няма маркери за вирусен хепатит и автоантитела се откриват рядко.
Криптогенен	Няма маркери за вирусен и автоимунен хепатит

Етиологичните агенти на хроничния вирусен хепатит са хепатитни вируси с парентерален механизъм на инфекция, предимно вируси на хепатит B и C, и в много по-малка степен вируси на хепатит D и G.

Патогенеза на хроничен вирусен хепатит

Хроничният вирусен хепатит се формира в резултат на неуспех на Т- и В-имунните системи, както и на неефективността на мононуклеарната фагоцитна система, което води до стабилно персистиране на патогените и поддържане на възпалителния процес в черния дроб поради имунната цитолиза.

Симптоми на хроничен вирусен хепатит

Основните симптоми на хроничен вирусен хепатит се считат за астеновегетативни и хепатоспленични синдроми; в 50% от случаите се откриват екстрахепатални признаци под формата на телеангиектазии, капиларит и палмарна еритема. Жълтеница при хроничен вирусен хепатит почти никога не се наблюдава, с изключение на случаите на съпътстваща пигментна хепатоза (обикновено под формата на синдром на Гилбърт), както и синдром на холестаза.

Диагностика на хроничен вирусен хепатит

Анамнеза

Фамилната анамнеза е важна (родителите и братята и сестрите може да са имали или страдат от остър или хроничен хепатит B, C, D, G). Възможни са антенатални, перинатални и парентерални пътища на заразяване на детето.

Физически преглед

Вземат се предвид общото състояние на пациента, признаци на астенодиспептичен синдром, уголемяване и промяна в консистенцията на черния дроб, уголемяване на слезката, екстрахепатални признаци и хеморагични елементи.

Лабораторни изследвания

Извършва се биохимичен кръвен тест (общ билирубин и неговите фракции, трансаминазна активност, серумен протеинов спектър, седиментационни тестове), клиничен кръвен тест (хемограма, брой на белите кръвни клетки, брой на тромбоцитите, протромбинов индекс). Задължително е серологично изследване за вирусни маркери: за вирус на хепатит B - HBsAg, anti-HBc, HBV DNA; за вирус на хепатит C - anti-HCV, HCV RNA; за вирус на хепатит D - HBsAg, anti-HDV, HDV RNA; за вирус на хепатит G - HGV RNA.

Инструментални изследвания

Извършва се ултразвуково изследване на черния дроб, жлъчния мехур, далака и панкреаса.

Диференциална диагностика

При хронични чернодробни заболявания серологичните тестове са от решаващо значение за откриване на маркери на вирусите на хепатит B, C, D, G. Диференциалната диагноза се провежда с чернодробни заболявания, причинени от наследствена патология (болест на Уилсън-Коновалов, гликогенози, дефицит на α1-антитрипсин, синдром на Алажил, болест на Гоше, увреждане на черния дроб при кистозна фиброза, мастна чернодробна дистрофия).

Показания за консултация с други специалисти

Необходимостта от консултация с хирург-хепатолог възниква, когато има вероятност от образуване на чернодробна цироза. Съпътстващата соматична патология също изисква контакт с консултанти, като се вземе предвид профилът на соматичната патология.

Целта на лечението на хроничен вирусен хепатит

Потискане на репликацията на причинителя на вируса, намаляване на възпалението и фиброзата на черния дроб.

Показания за хоспитализация

Пациенти с хроничен вирусен хепатит след първична диагноза на заболяването се хоспитализират в отделението за вирусни хепатити. След цялостен преглед и предписване на лечение е възможно по-нататъшно амбулаторно наблюдение. В случай на тежки оплаквания от астенодиспептичен характер или развитие на холестаза, пациентите трябва да бъдат хоспитализирани отново.

Нелекарствено лечение

Пациентите с хроничен вирусен хепатит спазват диета, подобна на диета № 5.

Лечение с наркотици

Съгласно съществуващите международни и вътрешни споразумения, на пациенти с хроничен вирусен хепатит се предписва антивирусно лечение за виремия и повишена трансаминазна активност. При хроничен хепатит B виремия се счита за откриване в кръвния серум на HBsAg заедно с HBeAg или HBV ДНК; при хроничен хепатит D - HBsAg, HDV РНК; при хроничен хепатит C - HCV РНК; при хроничен хепатит G - HGV РНК.

Основното лекарство е интерферон-а, предписван на деца под 3-годишна възраст изключително под формата на Виферон (ректални супозитории), а на деца над 3-годишна възраст - под формата на Виферон или парентерални форми (реаферон, реалдирон и др.) в размер на 3 милиона IU/m2 ^от телесната площ на детето на ден в продължение на 6-12 месеца. При хроничен хепатит B, ако интерферон-а е неефективен, на деца над 2-годишна възраст се предписва нуклеозидният аналог ламивудин в дневна доза от 2 mg/kg телесно тегло. Фосфоглив в капсули се предписва като хепатопротектор в продължение на 6 месеца.

Хирургично лечение

При установяване на чернодробна цироза се взема решение за целесъобразността на хирургичното лечение.

По-нататъшно управление

Децата с хроничен вирусен хепатит се наблюдават постоянно в амбулаторни условия. След лечение в болница е необходим контролен преглед след 1 месец и след това на всеки 3 месеца в продължение на 1 година. Впоследствие, ако състоянието не се влоши, е показано диспансерно наблюдение на всеки 6 месеца. При необходимост лечението се коригира и се предписват допълнителни изследвания.

Прогноза

Хроничният вирусен хепатит се характеризира с дългосрочно персистиране на причинителя на вируса, евентуално в комбинация с активен патологичен процес. Хроничният хепатит B се характеризира с постоянно намаляване на активността на заболяването в продължение на 5-10 години; 10% от пациентите се освобождават от вируса поради натрупване на антитела към повърхностния антиген (анти-HBS), като при стабилна нормализация на активността на AST и ALT настъпва възстановяване. Цироза се развива в 1-1,5% от случаите, а дългосрочна ремисия с носителство на HBsAg настъпва в останалите 89%. Хроничният хепатит D има неблагоприятна прогноза - в 20-25% от случаите процесът се развива в цироза на черния дроб; освобождаване от патогена не настъпва. Хроничният хепатит C е дългосрочно, „меко“ заболяване, без прекъсване на виремията в продължение на много години, с периодично повишаване на трансаминазната активност и много изразена склонност към фиброза.

Превенция на хроничен вирусен хепатит

Според Националния имунизационен календар, ваксинацията срещу хепатит B е започнала. Децата се ваксинират в първия ден от живота си, след това след 3 и 6 месеца. Децата, които не са ваксинирани преди 1-годишна възраст и които не принадлежат към рискови групи, се ваксинират по схемата „0-1-6 месеца“. Юношите на възраст 11-13 години са задължителни да се ваксинират срещу хепатит B по същата схема. Новородените от майки с който и да е вариант на хепатит B се ваксинират от раждането по схемата „0-1-2 месеца“ с реваксинация на 12 месеца.

Здравните работници и хората, изложени на риск от заразяване с хепатит B, са широко ваксинирани. Ваксинацията срещу хепатит B води до постепенно намаляване на нивото на инфекция на населението с вируса на хепатит B.

Ваксина срещу хепатит C все още не е разработена и следователно превенцията на хепатит C се основава на предотвратяване на всички възможности за парентерална (включително трансфузионна) инфекция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]