Хроничен фарингит

Хроничният фарингит е група заболявания на лигавицата на фаринкса и дифузно разположените лигавични жлези и лимфаденоидни гранули в нея. В зависимост от дълбочината на увреждане на елементите на лигавицата, нейното разпространение, той може да се определи като дифузен, ограничен, катарален, гранулиран, хипертрофичен, атрофичен и комбиниран.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява хроничен фарингит?

Хроничният фарингит се причинява от различни бактерии, които се гнездят в криптите и паренхима на лимфаденоидните образувания на назофаринкса и фаринкса, активирани след аденовирусна инфекция, която рязко отслабва локалния тъканен имунитет.

Патогенеза на хроничен фарингит

Патогенезата на хроничния фарингит до голяма степен зависи от причините за заболяването и редица допринасящи фактори. Причините за хроничния фарингит могат да бъдат локални и общи. Най-честите локални причини, които играят важна патогенетична роля в развитието на хроничен фарингит, включват хроничен ринит и синузит, хроничен аденоидит и тонзилит. Общите причини и допринасящи фактори включват метаболитни заболявания, конституционална предразположеност към заболявания на лигавицата на горните дихателни пътища и лимфаденоидния апарат на фаринкса, хемодинамични нарушения в горните дихателни пътища (запушване, водещо до хипоксия и хипонутрия на техните структури), причинени от съответни заболявания на сърдечно-съдовата система, черния дроб, бъбреците и белите дробове. При опасни производствени условия резките температурни колебания, сухият горещ въздух, атмосферната запрашеност (цимент, глина в производството на порцелан, брашно в мелничарската промишленост) и парите на различни вещества със свободни радикали, изразени окислителни, алкализиращи и някои токсични свойства играят основна роля в увреждането на тъканите на горните дихателни пътища. Битовите опасности (тютюнопушене, злоупотреба със силни алкохолни напитки, особено сурогати, консумация на пикантни, горещи ястия) играят основна роля в развитието на хронични заболявания на горните дихателни пътища и по-специално на хроничен фарингит.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дифузен катарален хроничен фарингит

В действителност, този хроничен фарингит представлява тотално катарално възпаление на фаринкса, включващо лигавицата на назофаринкса, често слуховата тръба и особено отделителните канали на предните параназални синуси. Хроничният фарингит се среща по-често в детска възраст поради по-значителното развитие на лимфаденоидния апарат - гнездото на хроничната инфекция, и по-рядко при възрастни, при които този апарат е значително атрофиран.

В патогенезата на заболяването важна роля играят инфекцията на носната кухина и нарушеното носно дишане, което изключва защитните функции на носната лигавица от акта на дишане и причинява контакт на въздуха, постъпващ в дихателните пътища, с лигавицата на фаринкса. Дишането през устата е значителен афизиологичен фактор, който влияе негативно върху много тъканни процеси във фаринкса, като в крайна сметка води до нарушения в локалния метаболизъм, хипоксия, изсушаване на защитния слой от слуз, съдържащ биологично активни вещества, които предпазват лигавиците на фаринкса от вредни атмосферни фактори, и накрая, всичко това, взето заедно, води до нарушаване на клетъчната хомеостаза и дефицит на локалния имунитет. Всички тези фактори, действайки върху различните кълнове на лигавицата, водят до различни патоморфологични промени, отразени в клиничните наименования на различни форми на фарингит.

Симптоми на хроничен фарингит

Симптомите на хроничен фарингит се основават на оплакванията на пациента, неговото общо и локално обективно състояние. Субективните признаци на хроничен дифузен катарален фарингит извън обострянето липсват при деца, при възрастни те се проявяват с умерени оплаквания от болки в гърлото, лепкави, трудно отхрачващи се секрети, повишен гъделен рефлекс с натрупване на корички, кашлица. Пациентите често прибягват до гаргара през нощта. В сутрешните часове горните симптоми са по-изразени.

[ 8 ], [ 9 ]

Как да разпознаем хроничен фарингит?

По време на фарингоскопия, на фона на обща не много ярка хиперемия на лигавицата по задната стена на фаринкса, мекото небце, се определят вискозни слузести отлагания, които трудно се отстраняват с пинсети. В студения сезон хиперемията на лигавицата се увеличава, количеството на слузестите секрети се увеличава и те стават по-течни.

Когато фаринксът е инфектиран с аденовируси или бактерии (собствената им опортюнистична микробиота), слузестият секрет става мукопурулентен и възпалението придобива клинични признаци на остър или подостър бактериален дифузен фарингит. Появяват се главоболие, субфебрилна телесна температура и всички признаци на умерена интоксикация.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение на дифузен катарален хроничен фарингит

Лечението на хроничен дифузен катарален фарингит се състои предимно в елиминиране на основната причина за заболяването - хроничен синузит или хроничен аденоидит, както и на патологично променени остатъци от палатинните сливици, ако има такива след отстраняването им в миналото. В случай на обостряне на възпалителния процес се прилага същото лечение, както при остър катарален фарингит.

Хипертрофичен хроничен фарингит

Хроничният хипертрофичен фарингит най-често служи като следващ етап от развитието на хроничен дифузен катарален фарингит, причинен от описаните по-горе причини. Най-често хипертрофията на лимфаденоидните образувания на фаринкса се интерпретира като компенсаторна (защитна) реакция, която увеличава обема на локалните клетъчни имунни структури.

Симптоми на хроничен фарингит

Клинично, хроничният хипертрофичен фарингит се счита за аденофарингит, причинен и поддържан от същата риносинусна или аденоидна хронична инфекция. Дългосрочният, в продължение на много месеци и години, контакт на лигавицата на фаринкса със слузесто-гнойни секрети, съдържащи продукти от разпад на кръвни клетки, слуз и интерстициална тъкан, които имат токсико-алергични свойства по отношение на лигавицата, води не само до хипертрофия на повърхностните тъкани на фаринкса, но и на подлежащата мускулна и интерстициална тъкан, поради което назофарингеалната кухина изглежда стеснена, лигавицата удебелена, а назофарингеалните отвори „заровени“ в оточна и хипертрофирана тъкан. Тези промени влияят негативно върху функцията на слуховата тръба, поради което много хора, страдащи от хроничен хипертрофичен фарингит, се оплакват и от загуба на слуха.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Как да разпознаем хипертрофичен хроничен фарингит?

По време на фарингоскопия лигавицата на фаринкса, мекото небце и палатинните дъги е хиперемирана, покрита с тънък муко-гноен секрет, изтичащ от назофаринкса, палатинните дъги и страничните ръбове на фаринкса са удебелени, под секрета се определя хиперемирана лигавица, която след известно време на определени малки участъци започва да бледнее и изтънява, което по същество бележи прехода към следващия етап на хроничния фарингит - атрофичен. По пътя към този етап при половината от пациентите се наблюдава така нареченият гранулиран хроничен фарингит, който е широко разпространен при атрофичен фарингит.

[ 18 ], [ 19 ]

Гранулиран хроничен фарингит

Гранулираният хроничен фарингит се проявява с хипертрофия на лимфоидните гранули, покриващи задната стена на фаринкса. Процесът на хипертрофия на гранулите започва с промяна в мукопурулентния секрет, стичащ се по задната стена на фаринкса; с по-нататъшното развитие на процеса те стават вискозни, плътни, изсъхват в корички, които са трудни за отстраняване. На този етап лигавицата на задната стена на фаринкса побледнява, а гранулите се увеличават по размер и стават червени. Тези гранули образуват малки островчета от лимфоидна тъкан по задната стена на фаринкса, които по същество са аналози на инфектираните гранули на палатинните сливици, само че в дисперсно състояние, и причиняват същите локални и общи патологични явления като хроничния тонзилит.

По страничните стени на фаринкса, зад задните дъги на мекото небце, фоликулите се обединяват в странични лимфоидни гънки на фаринкса, които също се инфектират и хипертрофират, създавайки впечатление за допълнителни задни палатинови дъги. Тяхното възпаление и хипертрофия се определят като страничен фарингит, който всъщност е само един от признаците на хроничен хипертрофичен фарингит.

Мукопурулентни секрети, стичащи се по задната стена на фаринкса, достигат до ларингеалната част на фаринкса и по-специално до интераритеноидното пространство. Тук те мацерират лигавицата на входа на ларинкса, оказват същия патологичен ефект върху нея, както и върху останалата част от лигавицата на фаринкса, като изсъхват, превръщат се в корички и дразнят нервните окончания на горния ларингеален нерв, провокирайки кашлица и причинявайки дрезгавост на гласа.

По-късно хроничният фарингит преминава в стадий с изразени тъканни дистрофични процеси.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Хроничен епифарингит

Хроничният епифарингит, бидейки причина за остри и хронични възпалителни процеси в долните части на фаринкса, може да се прояви като самостоятелно заболяване, имащо аденоидни вегетации като „хранителен“ източник на инфекция (хроничен аденоидит), или да бъде причинен от хронична риносинусна инфекция. Лигавицата на назофаринкса, за разлика от лигавицата на фаринкса, е покрита с дихателен епител, който е по-чувствителен към инфекциозни агенти и винаги реагира по-силно на инфекцията, отколкото многослойният (плосък) епител, покриващ лигавицата на орофаринкса.

Хроничният епифарингит в първия стадий се проявява като хронично катарално възпаление на лигавицата, която е хиперемирана и покрита със слузесто-гноен секрет. Пациентът се оплаква от сухота и усещане за чуждо тяло зад мекото небце, особено сутрин. Тези усещания възникват в резултат на образуването на сухи корички в носоглътката през нощта, които трудно се отстраняват дори при значителни усилия от страна на пациента. Вкапването на алкални или маслени капки в носа помага за омекотяването и отстраняването им. Много често хроничният епифарингит провокира главоболие с дълбока локализация, напомнящо на това при хронично възпаление на задните параназални синуси.

Във втория стадий лигавицата се удебелява, особено в областта на тръбните сливици, поради което назофарингеалната кухина изглежда стеснена и изпълнена със слузесто-гноен секрет, стичащ се по задната стена на фаринкса. Възпалението на фарингеалните сливици и хроничният тубоотит при хроничен епифарингит са често срещано явление, утежняващо клиничната картина на общото заболяване със загуба на слуха, болка в назофаринкса и периодични обостряния на хроничен аденоидит. Този стадий на хроничен епифарингит обикновено се комбинира с хроничен хипертрофичен ринит.

Третият стадий на хроничния епифарингит се характеризира с нарастване на атрофичните явления, които се появяват след много години и се наблюдават най-често при възрастни хора, както и при работници с вредни професии, при хора с гласови професии, при млади хора със синдром на дебилност, в предтуберкулозния стадий, след скарлатина и дифтерия. Хроничният епифарингит обаче може да се появи предимно като конституционално заболяване. Лигавицата в стадия на атрофия изглежда бледа, плоска, покрита със сухи корички, наподобяващи корички в озена на външен вид, но различаващи се от тях по липсата на специфична миризма.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Хроничен фарингит на пушача

Хроничният фарингит на пушача се среща при хора, които са започнали да пушат рано и продължават този вреден навик практически през целия си живот. Тютюнопушенето (никотинизъм) е един от най-често срещаните видове битова наркомания, причинен от никотинова зависимост на организма. При пушене се получава суха дестилация на тютюн с образуването на значително количество различни продукти: никотин, сероводород, оцетна, мравчена, циановодородна и маслена киселини, пиридин, въглероден оксид и др. Тези вещества са токсини по химичен състав, естествено са чужди на организма и когато попаднат в него, му причиняват вреда, засягайки различни органи и системи.

Пушенето на тютюн не е физиологична потребност на организма. Както отбелязва Л. В. Брусиловски (1960), то е по-скоро патологичен акт, причинен първо от имитация, а след това с по-нататъшно пушене хронично разрушаващ организма. Без да навлизаме в подробности за вредата, която никотинът причинява на организма, ще отбележим само, че неговото отрицателно въздействие засяга почти всички жизненоважни органи и системи (централната нервна система, сърдечно-съдовата система, ендокринната и бронхопулмоналната системи, репродуктивната система, стомашно-чревния тракт, черния дроб, бъбреците, панкреаса, интерстициалната тъкан), като същевременно се нарушават в една или друга степен всички видове метаболизъм, адаптивно-трофичната функция на вегетативната нервна система, имунитетът, протичат дистрофични процеси в горните дихателни пътища, фаринкса, хранопровода и др.

Никотинът действа директно върху лигавицата на устата, носа, фаринкса, ларинкса, оказвайки изразен увреждащ ефект върху нея. Зъбите обикновено са покрити със специфична жълта плака и бързо се засягат от кариес. Пушенето често причинява слюноотделяне и лош дъх. При пушачите на лула, дразненето на устните от мундщука често причинява рак на долната устна. Пушачите често страдат от различни заболявания на лигавицата на устната кухина. Увреждането на фаринкса от никотина се проявява с изразена хиперемия и сухота на лигавицата (пушачески фаринкс), което провокира постоянна кашлица и лепкаво сиво течение под формата на трудно откашлящи се храчки, особено сутрин. Спирането на тютюнопушенето нормализира лигавицата на фаринкса в рамките на 3-4 седмици.

Никотинът влияе директно върху лигавицата на хранопровода, стомаха и червата, в резултат на което при тези индивиди се развива хронично катарално възпаление на тези органи, а при особено чувствителни към никотин лица могат да се развият стомашни язви или дори рак. Според редица изследователи продължителното вдишване на тютюнев дим причинява деструктивни промени в гръбначния мозък и периферната нервна система при опитни животни. При работници, работещи в продължение на много години в тютюневата промишленост, освен увреждане на дихателните и храносмилателните пътища, се развива неврологичен комплекс, наподобяващ tabes dorsalis (според А. Щрумпел „никотинови tabes“).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Професионален хроничен фарингит

Професионалният хроничен фарингит се наблюдава при почти всички работници в производства, свързани с емисии на прахови частици и пари на агресивни вещества в атмосферата. Първата фаза - катарално възпаление при новодошъл в производството, продължава не повече от 3-5 месеца, след което настъпва фазата на атрофичния процес с образуване на корички и поява на периодични назални и фарингеални кръвотечения от малки съдове. Често, при наличие на идиосинкразия към определени производствени опасности, работниците развиват т.нар. непоносимост към фарингит.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Хроничен фарингит с идиосинкратичен генезис

Хроничният фарингит с идиосинкратичен генезис се характеризира с дифузно зачервяване на лигавицата на фаринкса, усещания за сухота и парене, неприятни усещания при преглъщане. Този хроничен фарингит възниква няколко минути след директен контакт на лигавицата с реактогенно вещество (лекарство, определена подправка или напитка, съдържаща определен консервант и др.) или хематогенно чрез абсорбция на веществото през горните дихателни пътища или стомашно-чревния тракт. В този случай реакцията може да се появи след 10-15 минути. Хроничният фарингит с идиосинкратичен генезис се класифицира като алергичен или токсичен. Най-често срещаният вид токсична фарингеална лезия е хроничният фарингит на алкохолиците, причинен не толкова от локалния парещ и дехидратиращ ефект на силните алкохолни напитки, колкото от наличието на тежка алкохолна авитаминоза (А, В6, РР и С) при тази категория пациенти.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Сенилен хроничен фарингит

Сенилният хроничен фарингит, причинен от инволюционни процеси, свързани с възрастта, е един от синдромите на системното стареене на организма, което е общ биологичен модел, присъщ на всички живи същества. Според определението на Ю.Н. Доброволски (1963), „Старостта е последният етап от развитието на процеса на стареене, последният период на онтогенезата, който предшества завършването на жизнения цикъл - смъртта“. Като правило, сенилният хроничен фарингит не протича в изразена форма по време на физиологичното стареене, което трябва да се разбира като естествено протичащ и постепенно развиващ се процес на възрастови промени, съпроводен с намаляване на нивото (но не и нарушаване!) на метаболизма, промяна в адаптивните възможности на организма, водеща до намаляване на толерантността на организма към фактори на околната среда, лекарства и др., както и преобладаване на естествения разпад на тъканите над тяхното размножаване. С.П. Боткин посочи необходимостта от разграничаване между понятието физиологично стареене и преждевременно стареене. Тази концепция е получила широко признание от водещите фигури на руската биологична наука (И. И. Мечников, И. П. Павлов, А. А. Богомолец, А. В. Нагорни и др.), които в своите трудове са били пионери в световната наука за старостта. Преждевременното стареене следва да се класифицира като патологично явление, което възниква в резултат на въздействието върху организма на редица увреждащи фактори, чийто произход се дължи или на начина на живот на индивида, или на придобити заболявания, травми, интоксикации, или на наследствена предразположеност към ускоряване на физиологичните процеси на стареене. Именно при преждевременното (патологично) стареене се наблюдават характерни признаци на субатрофичен и атрофичен фарингит (ринит, ларингит, езофагит, трахеит и др.), които са част от общите морфологични промени във всички тъкани на стареещия организъм.

Характерна особеност на инволюционните процеси, протичащи в лигавицата на горните дихателни пътища, е селективната атрофия на елементите на лигавицата, при която лигавичните жлези запазват функцията си, повишавайки активността си под влияние на нощното активиране на блуждаещия нерв (оплаквания на възрастни хора от изобилие от слуз в носа, фаринкса, ларинкса през нощта), като същевременно настъпва атрофия на ресничестия епител, интерстициалната тъкан, субмукозния слой и лимфоидните елементи. През деня лигавицата изглежда суха, бледа, с видими през нея съдове. Гранули по задната стена на фаринкса липсват, палатинните сливици и страничните гребени практически не се определят. Поради атрофия на мускулните слоеве на фаринкса, мекото небце, палатинните дъги, фаринкса и фарингеалната кухина са уголемени. Рефлексите на сетивните нерви са намалени или липсват.

[ 43 ]

Лечение на хроничен фарингит

Лечението на хроничния фарингит се определя от клиничната форма на патологичния процес и етапа, на който се намира тази клинична форма.

Лечението на хроничния дифузен катарален и хипертрофичен фарингит, както всяко друго заболяване, независимо от етиологията и патогенезата, трябва да бъде комплексно, по възможност етиотропно, в повечето случаи патогенетично и винаги симптоматично. Като се има предвид, че причината за хроничния дифузен катарален фарингит в преобладаващото мнозинство от случаите са възпалителни заболявания на носната кухина, цялото внимание трябва да се обърне предимно на санирането на носа и параназалните синуси (елиминиране на гнойна инфекция, елиминиране на причините за нарушено носно дишане, саниране на лимфаденоидни образувания и преди всичко на фарингеалните сливици). Освен това, трябва да се обърне внимание на общото състояние на организма, за да се изключат заболявания на други органи и системи, наличието на алергии, идиосинкразии, някои генетично обусловени дисморфии на носната кухина, устната кухина и фаринкса. Тези общи разпоредби важат и за лечението на други форми на хроничен фарингит.

Лечението на хроничен дифузен катарален фарингит трябва да се провежда, като се вземе предвид наличието на катарално възпаление, причинено от вулгарна патогенна микробиота, гнездяща в слоевете на лигавицата, чиято вирулентност се поддържа от нарушена трофика и намаляване на локалния клетъчен и хуморален имунитет. Въз основа на това, етиотропното лечение на хроничния фарингит трябва да бъде насочено към идентифициране на патогенната микробиота и нейното насочване с подходящи бактерицидни средства. Това въздействие трябва да бъде насочено предимно към патогенния фокус на инфекцията и едва вторично към лигавицата на фаринкса. Най-ефективното лекарство в този случай е макролидът Кларитромицин (Биноклар, Клабакс, Кларицин, Клацид, Фромилид), използван перорално. Това лекарство е активно срещу много вътреклетъчни микроорганизми, грам-положителни и грам-отрицателни бактерии.

От голямо значение при лечението на хроничен дифузен катарален фарингит са методите, които повишават общата резистентност на организма, използването на антиалергични, десенсибилизиращи и седативни лекарства, лекарства, които нормализират метаболитните процеси, витаминна терапия, попълване на дефицита на микроелементи, които играят жизненоважна роля за поддържане на хомеостазата на лигавицата на тялото.

Локално лечение на хроничен фарингит

Локалното лечение на хроничен фарингит може само частично да се счита за патогенетично, а именно в случаите, когато имунните, метаболитните, трофичните и репаративните процеси се стимулират върху лигавицата на фаринкса с помощта на лекарствени и физиотерапевтични средства. Пълен набор от посочените методи е даден в предходните раздели; опитен лекар трябва само да състави адекватен и ефективен състав от тях, като вземе предвид индивидуалните характеристики на целия организъм и локалния патологичен процес. Тъй като дифузният катарален хроничен фарингит и хроничният хипертрофичен фарингит са по същество комбинирани фази на един и същ възпалителен процес, методите, използвани за тяхното лечение, са практически идентични, с изключение на това, че при хипертрофичен фарингит те (методите) са по-радикални и инвазивни. При хроничен катарален и хипертрофичен фарингит се използват стягащи и противовъзпалителни средства за намаляване на ексудацията и отока на лигавицата, а при хипертрофична форма на хроничен фарингит се използват каутеризиращи средства (10% разтвор на сребърен нитрат, кристална трихлороцетна киселина след анестезия с 1% разтвор на дикаин), прилагани върху отделни хипертрофирани области на лимфаденоидна тъкан (гранули по задната стена на фаринкса, странични гребени). Трябва обаче да се внимава с прекомерния ентусиазъм за каутеризация на тези огнища на аванпоста в борбата с инфекцията и центровете на трофичната регулация на лигавицата, в противен случай съществува риск от преминаване на хроничния дифузен катарален фарингит и хроничния хипертрофичен фарингит в стадия на атрофичния процес, който в повечето случаи остава необратим.

Лекарствата по избор за локално лечение на хроничен дифузен катарален фарингит и хроничен хипертрофичен фарингит включват разтвор на Буров, разтвор на резорцинол (0,25-0,5%), разтвор на прополисов алкохол (30%), тинктура от евкалипт (10-15 капки на чаша вода за изплакване 3 пъти дневно) и др. Като стягащи и дезинфекциращи средства се използват: 0,5-1% йодно-глицеринов разтвор (разтвор на Луголов), 1-2% разтвор на сребърен нитрат, 2-3% разтвор на протаргол или коларгол, танин, смесен с глицерин, ментол в прасковено масло, 0,5% разтвор на цинков сулфат.

С навременно, адекватно и ефективно лечение, като се вземат предвид елиминирането на огнищата на инфекция в горните дихателни пътища, санирането (ако е необходимо) на други органи и системи, елиминирането на битовите и професионалните опасности, спазването на режима на труд и почивка, личната хигиена и периодичното балнеолечение „на водите“, хроничният фарингит в по-голямата част от случаите регресира и напълно изчезва в рамките на 2-3 месеца. Въпреки най-интензивното лечение обаче, консумацията на алкохол и тютюнопушенето обезсилват всички усилия на лекаря и пациента, като постигнатият ефект е временен и незначителен, а хроничният фарингит продължава да прогресира, преминавайки в стадий на хроничен субатрофичен и атрофичен фарингит.