Холецистектомия: видове, методи и усложнения

От първото приложение през 1882 г. (S. Langenbuch) до 1987 г., холецистектомията остава единственото ефективно лечение на холелитиаза. Техниката на операцията през тези години достига своя съвършенство.

[1], [2], [3], [4], [5]

Традиционна холецистектомия

Традиционната холецистектомия и резултатите от нейното приложение са посветени на голям брой публикации в периодични издания и известни авторитетни монографии. Ето защо нека припомним накратко основните моменти от разглеждания проблем.

Показания: всяка форма на CSF, изискваща хирургично лечение.

Анестезия: съвременна многокомпонентна ендотрахеална анестезия.

Достъп: горна средна лапаротомия, наклонени и наклонени подкожни разрезки на Kocher, Fedorov, Biven-Herzen и др. В същото време има широк достъп до HP, извън чернодробните пътища, черния дроб, панкреаса, дванадесетопръстника. Възможно е да се изследват и палпират почти всички органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.

Цялата програма за интраоперативно преразглеждане на екстрахепаталните жлъчни пътища се извършва:

• изследване и измерване на външния диаметър на общия чернодробен канал и сърдечната клапа;
• палпация на супрадуоденални и (след използване на метода на Kocher) ретродуоденални и интраанкреатични части на OZP;
• транслиминиране на сърцето на супрадуоденалния сърце;
• IOKhG;
• Youze;
• холеодотомия с GIHG, изследване на терминалния отдел на ОСП чрез калибриран буги, холангиоманометрия; Възможни са всички варианти за завършване на холеохотомията в зависимост от специфичната клинична ситуация и индикациите, произтичащи от нея;
• Когато се използва традиционен достъп, е възможно да се извършат комбинирани (едновременни) хирургични интервенции;
• Традиционна холецистектомия е максималната безопасен метод на действие, изразена в присъствието на възпалително или обструктивно белези в областта на триъгълника на Calo hepatoduodenal и сухожилия.

Недостатъци на метода:

• оперативна травма с умерена тежест, водеща до развитие на катаболната фаза на следоперативния период, чревна пареза, нарушена функция на външно дишане, ограничаване на физическата активност на пациента;
• значителна травма на предната коремна стена структури (в някои варианти на изпълнения, достъп и заболявания на кръвообращението на инервация на мускулите на предната коремна стена), значителен брой ранни и късни усложнения рани, особено следоперативна вентрална херния;
• значителен козметичен дефект;
• дълъг период на пост-хирургическа и следоперативна рехабилитация и инвалидност.

Видеопалороскопска холецистектомия

По принцип показанията за лапароскопска холецистектомия не трябва да се различават от индикациите за традиционна холецистектомия, тъй като задачата на тези операции е една и съща; отстраняване на жлъчния мехур. Използването на лапароскопска холецистектомия обаче има редица ограничения.

Показания:

• хроничен калциев холецистит;
• холестероз ЖП, полипоз ЖП;
• асимптоматична холецистолитиаза;
• остър холецистит (до 48 часа от началото на заболяването);
• хроничен асалкулозен холецистит.

Противопоказания:

• тежки кардиопулмонарни нарушения;
• некоригиращи се кръвосъсирващи нарушения;
• дифузен перитонит;
• възпалителни промени в предната коремна стена;
• късна бременност (II-III триместър);
• затлъстяване на IV степен;
• остър холецистит след 48 часа от началото на заболяването;
• изразени цикатриално-възпалителни промени в гърлото на жлъчния мехур и черния дроб на дванадесетопръстника;
• механична жълтеница;
• остър панкреатит;
• жлъчно-храносмилателни и билиолиални фистули;
• рак на жлъчния мехур;
• операциите, които се извършват на горния етаж на коремната кухина.

Трябва да се каже, че тези достатъчно противопоказания относителните: противопоказания за наслагване пневмоперитонеум изравни извършващи лапароскопска холецистектомия с ниско интраабдоминална налягане или повдигане gasless технологии; подобряване на операционната технология позволява достатъчно уверени да работят с подчертано белези и възпалителни промени синдром Мирици, жлъчно-digestivnyh фистули. Все повече и повече информация се появява за възможностите за видео-лапароскопски операции върху сърцето. По този начин подобряването на хирургическите техники и появата на нови технологии и инструменти значително намаляват списъка на възможните противопоказания. Това е много важно субективен фактор: хирургът трябва сам да реши да отговори на въпроса дали неговите сили и как оправдана употреба в дадена ситуация е лапароскопска холецистектомия или други по-безопасни варианти работят?

По време на лапароскопска холецистектомия може да се наложи да се премине към традиционната операция (конверсия). Такива операции често прибягват в случай на възпалителен инфилтрат, плътни адхезии, вътрешно място фистула неяснота на анатомични структури не може да изпълнява holedoholitotomii, поява на периоперативни усложнения (съдово увреждане коремната стена, кървене от кистозна артерия, перфорацията на кухото тяло, увреждане на общата чернодробна канал и OZhP и др.), Чието елиминиране не е възможно при лапароскопска хирургия. Съществуват и технически неизправности на оборудването, които изискват преход към традиционна операция. Честотата на преобразуване варира от 0,1 до 20% (планирана хирургия - до 10%, спешна - до 20%).

Прогностичните фактори са много полезни по отношение на евентуалното превръщане на лапароскопската холецистектомия в традиционна. Смята се, че най-важните рискови фактори са остър разрушителна холецистит, значително удебеляване на стената на жлъчния мехур ехографски данни маркирани левкоцитоза и увеличаващите се нива на алкалната фосфатаза. Ако пациентът не разполага с някой от тези четири критерия (факторите) на риска, вероятността от евентуален преход към традиционната хирургия е 1.5%, но се увеличава до 25% или повече, ако има всички тези prognostically неблагоприятни фактори.

Все пак, внимавайте предоперативен преглед, правилното определяне на индикации за операция, внимателно обмисляне възможни противопоказания във всеки отделен случай, както и високата квалификация на лекари, извършващи лапароскопски процедури, да доведе до значително намаляване на дела на обърната работа.

Анестезията е изключително важен момент при лапароскопската холецистектомия. Използвайте обща анестезия с интубация на трахеята и използване на мускулни релаксанти. Анестезиологът трябва да разбере, че по време на интервенцията е необходима добра мускулна релаксация и подходящо ниво на анестезия. Намаляване на дълбочината на нервно-мускулния блок и нивото на анестезия, появата на независими движения на диафрагмата, възстановяването на перисталтиката и т.н. Не само възпрепятства визуалния контрол в зоната на работа, но също така може да причини тежки увреждания на коремните органи. Задължително е да се вкара сонда в стомаха след интубацията на трахеята.

Организация и техника на основните етапи на лапароскопска холецистектомия

Списъкът с основните инструменти, използвани за извършване на лапароскопска холецистектомия, включва:

• монитор с цветно изображение;
• източник на светлина с автоматично и ръчно регулиране на интензитета на светлинния поток;
• автоматичен инсуфлатор;
• електрохирургично устройство;
• устройство за аспирация и инжектиране на течност.

Обикновено се използват следните инструменти за изпълнение на операцията:

• трокар (обикновено четири);
• лапароскопични скоби ("меки", "твърди");
• ножици;
• електрохирургична кука и шпатула;
• апликатор за поставяне на клипове.

Оперативният екип се състои от трима хирурзи (оператор и двама асистенти), оперативна сестра. Желателно е да има операционна сестра, която да контролира източника на светлина, електрическия блок, инсуфлатора, пералната система.

Основните етапи на операцията се извършват с главата на масата, повдигната на 20-25 °, като се накланя наляво с 15-20 ". Ако пациентът е в легнало по гръб с нотка на крака, хирургът и камерата са разположени по протежение на ляво от него, ако пациентът е в легнало по гръб с крака разведени, хирургът се намира от страната на чатала.

Повечето оператори използват четири основни точки на въвеждане на трокар в коремната кухина:

1. "Пъпна връв" директно над или под пъпа;
2. "Епигастричен" 2-3 cm под ксеноидния процес по средната линия;
3. на предната аксиларна линия на 3-5 см под арката;
4. на средно-сукциничната линия на 2-4 см под дясната арка.

Основните етапи на лапароскопската холецистектомия:

• създаване на пневмоперитонеум;
• въвеждането на първите и манипулативни трокар;
• отделяне на артериите на пикочния мехур и канала на пикочния мехур;
• подрязване и пресичане на канал на пикочния мехур и артерия;
• отделение ЖП от печени;
• отстраняване на HP от коремната кухина;
• контрол на хематологичния и жлъчния канал, дренаж на коремната кухина.

Видеолапароскопската операция позволява да се извърши преглед и инструментално палпиране на органите на коремната кухина, за да се извърши холецистектомия при достатъчно ниво на безопасност. В условията на висококвалифицирана и добре оборудвана хирургическа болница при наличие на индикации е възможно да се реализира програмата за интраоперативно изследване и саниране в не-чернодробния жлъчен тракт:

• извършват инспекция и измерване на външния диаметър на отделението за наддюдаене на ЛК;
• да изпълни IOKHG;
• за провеждане на EHIS;
• извършване на интраоперативно преразглеждане на екстрахепаталните жлъчни пътища и фиброхолохеоскопия чрез муковисцидоза, отстраняване на камъни;
• извършване на холедотохомия, изследване на сърдечни и чернодробни канали със специални катетри и кошници за билиарни балони, фиброхлохохоскопия, отстраняване на камъни;
• за да се получи антеградна транспротективна сфинтектомия, ампуларна дилатация на балона.

Видеолапароскопските техники позволяват да се завърши холедохотомията с първичния шев на канала, външния дренаж или налагането на холеододеденоанатомоза. Трябва да се подчертае, че лапароскопските операции по LMW са осъществими, но далеч не са прости в изпълнение и не могат да се считат като общодостъпни. Те трябва да се извършват само в специализирани офиси.

Лапароскопската холецистектомия е спечелила водещо място в операцията на екстрахепаталния жлъчен тракт, а броят на операциите в някои хирургически екипи надвишава няколко хиляди. В същото време е много разумно, че почти всички международни и руски хирургически форуми включват усложнения на лапароскопската холецистектомия като един от въпросите в дневния ред.

Основните причини за усложненията на лапароскопската холецистектомия

Реакцията на тялото към интензивния пневмоперитонеум:

• тромботични усложнения - флеботромбоза в долните крайници и малък таз с риск от белодробна емболия. Всяка операция води до хиперкоагулация състояние, но в лапароскопска холецистектомия допълнително патологично значение има повишена коремна налягане, с повдигнато положение на края на главата на пациента, в някои случаи, продължителност на операции;
• ограничаване на белодробните екскурзии с пневмоперитонеум;
• рефлекторно инхибиране на двигателната функция на диафрагмата в следоперативния период поради нейното хиперекстензия;
• отрицателния ефект на абсорбирания въглероден диоксид;
• намаляване на сърдечния дефицит, дължащо се на понижаване на венозната връщане към сърцето поради отлагането на кръв във вените на долните крайници и таза;
• нарушение на микроциркулацията на органите на коремната кухина поради компресия с пневмоперитонеум;
• нарушения на порталния кръвоток.

Тези патологични реакции за увеличаване интраабдоминална налягане, когато се прилагат при стандартна karboksiperitoneuma LCE рамките на 60 минути или минимално изразена анестезиолог са коригирани лесно. Въпреки това, тежестта и опасността им значително се увеличават при продължителна работа. Следователно, лапароскопската холецистектомия, продължаваща повече от два часа, едва ли би трябвало да се счита за минимално инвазивна интервенция.

Усложненията, причинени от необходимостта от наслагване на пневмоперитонеума, могат да бъдат разделени на две основни групи:

• свързани с извънредно перитонеално инжектиране на газ;
• свързани с механични повреди на различни анатомични структури.

Инсуфлацията на газ в подкожната тъкан, преперитонеална, в тъканта на големия оемюм не представлява сериозна опасност. При случайно пробиване на съда и навлизането на газ във венозната система може да последва масивна газова емболия.

Сред механичните повреди, най-опасните са увреждане на големи съдове и кухи органи. Тяхната честота по време на лапароскопска холецистектомия е от 0.14 до 2.0%. Съдово увреждане на предната коремна стена и образуване на хематоми или абдоминално кръвоизлив диагностицирани при лапароскопия и не представляват заплаха за живота на пациента, много по-опасно аортна травма, вена кава, илиачните съдове при закъснение с действия могат да доведат до смърт.

Най-често такива усложнения настъпват с въвеждането на първата троакар по-малко игла Veress, В нашия опит щети аортата, когато се прилага за пръв път троакар настъпили в млад пациент, който лапароскопска разследване и евентуална операция, извършена от гинекологични показания веднага след прилагането на първата троакар е установено, масивен кръвоизлив в коремната кухина и анестезиолог записва критично понижаване на кръвното налягане. В следващия оперативен един от авторите на тази статия, заедно с други опитен хирург е готов да изпълнява друга работа - това позволява на практика без забавяне да изпълнява широк средна лапаротомия, за откриване на повреда на париетални и да вземат в своята аортата. Пациентът се възстанови.

Специалистите разработиха редица правила за наслагване на пневмоперитонеума:

• тестът за аортна палпация позволява да се определи локализацията на аортата и илиасните артерии;
• хоризонталното положение на скалпела, когато коремната стена е отрязана над или под пъпа;
• тестващи иглени пружини Veresha;
• вакуум тест;
• аспирационен тест.

След поставянето на лапароскопа коремната кухина трябва да бъде проверена преди да се извършат основните етапи на операцията. Съществен интерес представлява ултразвуковото картографиране на адхезивния процес в предната коремна стена, особено при лапароскопски операции при пациенти, които преди това са работили. Най-ефективният метод за профилактика е методът на "отворена" лапароцентеза.

Лапароскопска холецистектомия - най-често videolaparoscopic операцията, придружен, според литературата, средните номера на усложнения от порядъка на 1-5%, а така наречените "големи" усложнения - до 0.7-2% от броя на усложнения в групата на възрастните хора в творчеството на някои автори възрастта е 23%. Има редица класификации на усложнения от лапароскопска холецистектомия, както и причините за тях. От наша гледна точка, най-често срещаната причина за усложнения е преоценка на техника функции хирургът в своята работа и желанието да е задължително да завърши операцията по лапароскопски. Кървене при извършване на лапароскопска холецистектомия възникне, когато лезии кистозна артерия или чернодробна жлъчния мехур легло. В допълнение към заплахата от масивна кръвозагуба, кървене от кистозна артерия опасно допълнителна вреда на жлъчните пътища при опит за спиране на кървенето в случай на недостатъчна експозиция и намалена видимост. Един опитен хирург, в повечето случаи, за да се справят с кървене от кистозна артерия, без да преминават на лапаротомия. Талантливи млади хирурзи, както и неуспешни опити хемостаза трябва да бъдат препоръчани без колебание изпълнява широк лапаротомия.

Възможна причина за увреждане на кухи органи в стадия на холецистектомия най-често е изразен адхезивен процес и неспазване на правилата за коагулация и визуален контрол при въвеждането на инструментите в зоната на действие. Най-голямата опасност е т.нар. "Сканирани" щети. В случай на навременно откриване на раната на кухия орган, зашиването на дефекта ендоскопски не причинява големи трудности.

Най-сериозното усложнение на лапароскопската холецистектомия е травмата на екстрахепаталните жлъчни пътища. Твърдението, че при LHE честотата на лезиите на екстрахепаталните жлъчни пътища е 3-10 пъти по-голяма, отколкото при традиционната хирургия, за съжаление тя стана обичайна. Вярно е, че някои автори вярват, че честотата на лезиите на екстрахепаталните жлъчни пътища с LHE и традиционния метод на операция е еднаква. Очевидно е възможно да се установи истинско състояние на този важен въпрос в резултат на бъдещи многоцентрови (интерклинични) проучвания.

Наблюдава се съвсем ясна връзка между броя на извършените операции и честотата на травмите на жлъчните пътища. Този факт свидетелства за липсата на контрол на обучение на хирурзите да LCE и практика обучение за съжаление неизкоренима да "притежава" на кръстовището на грешка "чужд" на жлъчните пътища.

Няма възможност за ръчно одити разпределени структури, анатомични опции за конфигуриране на съдовете жлъчните пътища и кръвни, желанието за работа с висока скорост, на кръстовището на тръбни конструкции за тяхната пълна идентификация - това не е пълен списък на причините сериозни усложнения.

Причините, водещи до развитието на интраоперативни усложнения, могат да бъдат разделени на три групи.

1. "Опасна анатомия" - разнообразни анатомични възможности за структурата на екстрахепаталния жлъчен тракт.
2. "опасни патологични промени" - остър холецистит, жлъчния мехур склерозус, синдром Мирици, цироза, възпалителни заболявания hepatoduodenal сухожилие и дванадесетопръстника
3. "Опасна операция" - неправилно сцепление, водещо до неадекватно излагане, спиране на кървенето "сляпо" и т.н.

Предотвратяването на интраоперативни лезии на жлъчните пътища е най-важната задача на лапароскопската хирургия, която се дължи на нарастващото разпространение на лапароскопската холецистектомия.

Открита лапароскопска холецистектомия

През 1901, руски хирург-гинеколог Дмитрий Oskarovich Ott разгледа коремната кухина през малък разрез задната вагинално форникс с помощта на дълги куки, огледала и главата на рефлектора като източник на осветление от 1907 бяха извършени то някои операции на тазовите органи използвайки описаната техника. Тя е на този принцип - малък разрез в корема и създаване на много по-голяма площ в коремната кухина, наличието на адекватен контрол и манипулация - постави основите за мини-лапаротомия техника с "елементи" отворен "лапароскопия" в МВР На Прудков.

Основата на разработения набор от инструменти "Mini-Assistant" е пръстеновидно прибиращо устройство, комплект от взаимозаменяеми куки-огледала, осветителна система и специални хирургически инструменти. Конструктивна особеност прилагат инструменти (скоби, ножици, пинсети, Dissector, вилици за връзване лигатура дълбоки рани и т.н.) Разработени са като се вземат предвид особеностите на оперативната оста на действие и да наложи допълнителни завои. Предоставя се специален канал за предаване на оптична информация на монитора (отворена телелапароскопия). Чрез промяна на ъгъла на огледала, фиксирана със специален механизъм, е възможно с коремната стенна секция 3-5 см в subhepatic получават подходяща инспекция пространство зона и манипулиране достатъчно да се проведе холецистектомия и операции на тръбите.

Авторите посвещават значителен брой публикации на този вариант на хирургическа намеса, но въпреки това считаме за целесъобразно да дадем подробно описание на техниката на холецистектомия.

Дълги разсъждения за наименованието на техниката на работа от M.I. Prudkov използвайки комплекта за инструменти "Mini-Assistant" доведе до разработването на термина MAC - холецистектомия.

Разрезът на коремната стена се отмества да работят две напречно среден пръст на дясната бор, от крайморската арката вертикално надолу по дължината на 3-5 см. Да се избягва много малки процепи, както това се прави твърде силни тягови огледала, което увеличава броя на рани усложнения следоперативен период. Кожата, подкожната тъкан, външните и вътрешните стени на вагината ректус мускул се изрязват и се рамо се отслоени по оста на достъпа до една и съща дължина. Внимателната хемостаза е важна. Перитонеума, като правило, се разрязва заедно с задната стена на вагината на ректусите. Важно е да влезете в коремната кухина вдясно от кръговите връзки на черния дроб.

Основната фаза на операцията е да се инсталира на системата огледала kryuchkov- тела и системи ( "отворен" лапароскопия). Повечето от грешките и незадоволителните сведения за метода идват от недостатъчното внимание към този етап от операцията. Ако не са инсталирани правилно огледалата, няма пълно заключване прибиращо, подходящо осветление и визуален контрол subhepatic пространство манипулация е трудно и опасно, хирургът започва да се използва допълнителен които не са включени в комплекта, инструменти, които често завършва с прехода към традиционната лапаротомия в най-добрия.

Първо поставете две малки куки в посока, перпендикулярна на оста на раната. Да ги наречем "правилно" и "ляво" във връзка с оператора. Основната задача на тези куки е да разтеглят раната в напречната посока и да фиксират пръстеновидния прибиращ механизъм. Ъгълът на наклона на дясната кука трябва да бъде избран така, че да не пречи на последващото отстраняване на раната от раната. Лявата кука обикновено се поставя под ъгъл, близък надясно. В сухепатичното пространство се поставя голяма тъкан. По-голямата трета кука се поставя в долния ъгъл на раната в неподходящо състояние и след това заедно с тъканта се поставя в желаното положение и се фиксира. Движението на тази кука прилича на функцията на ръката на асистента при стандартна операция и отваря пространството за ръкостискане на оператора.

Между куките се монтират хирургически салфетки с дълги "опашки" с дебели лаванса. Салфетки инжектирани в коремната кухина напълно и разположени между огледалата както в TCA: отляво - за левия лоб на черния дроб, ляво и надолу - за отстраняване на стомаха и по-голямата обвивка на червата, надясно и надолу - за определяне на ъгъла на чернодробна дебелото черво и малки чревни бримки. Най-често три огледала и кърпички между тях е достатъчно за подходящо функциониране зона почти изцяло разграничена от останалата част на коремната кухина. В горния ъгъл на раната е монтирано огледало със светлоуправление; тя едновременно действа като чернодробна кука. В случай на голям "надвиснал" дясната част на черния дроб, е необходимо допълнително огледало за отстраняването му.

След правилна инсталация на системата огледала куки, салфетки и оператор фибри ясно вижда долната повърхност на дясното лоб на черния дроб, жлъчния мехур, с отвличането на джоба Хартман - hepatoduodenal сухожилие и дванадесетопръстника. Сцената на откритата лапароскопия може да се счита за проведена.

Изолирането на триъгълни елементи Кало (холецистектомия от врата) за изпълнението на техниката е различна от TCE трябва само да се "Remote" работна ръка, невъзможността да се влиза в коремната кухина. Специална особеност на инструментите е ъгловото преместване на работната им част спрямо дръжката, така че ръката на хирурга да не покрива работното поле.

Тези особености на манипулацията изискват известна адаптация, но като цяло процедурата е много по-близка до обичайната TCE, отколкото LHE, което значително улеснява обучението на хирурзите.

Основните правила за извършване на отворена лапароскопска холецистектомия:

• когато разделяме елементите на триъгълника Kahlo, трябва ясно да видим стената на общия чернодробен канал и КТ;
• разпределените тръбни структури не могат да бъдат завързани и кръстосани, докато не бъдат напълно идентифицирани;
• ако в рамките на 30 минути от началото на освобождаването на HP от възпалителния инфилтрат или белези, анатомичните връзки остават неясни, се препоръчва преход към традиционна холецистектомия.

Последното правило, разработено от авторите въз основа на изследването на причините за усложненията и преобразуванията, е много важно. На практика, особено през деня, е препоръчително да се покани опитен хирург да се консултира и да реши проблема с продължаването на операцията или необходимостта от обръщане заедно.

След отделяне на кистозна канал лигиран дистално от последния, и в този момент може да се извърши интраоперативна холангиография чрез кистозна канал, който в комплекта има специална канюла.

Освен кистозна канал пресичат, и неговите пън две лигатури обвързани от монтаж Обвързването се осъществява чрез пръти Vinogradova: се образува възел и коремната кухина с помощта на запушалка и relegates затегнат. Приемането, както и самият инструмент, не са нови за опитен хирург, тъй като те се използват в традиционната операция в трудни ситуации.

Следващият етап е изолацията, пресичането и превръзката на везикуларната артерия. За лечението на пънка на везикуловата артерия и муковисцидозата е възможно използването на подрязване.

Степента на отделяне на HP от леглото трябва да се извършва възможно най-точно. Както и в класическата хирургия, главното условие ", влезе в леглото" и, движейки се от дъното или от врата (след кистозна канал и артерия се пресичат, няма значение), постепенно се отдели от леглото на жлъчния мехур. Обикновено дисекторите и ножиците се използват с внимателно коагулиране (в комплекта има специален електрокоагулатор). Качеството и безопасността на изпълнението на сцената до голяма степен зависят от характеристиките на електрическия блок.

Премахването на отдалечено RP с отворена лапароскопска холецистектомия от мини-достъп никога не е трудно. Операцията се прекратява чрез поставяне на перфориран дренаж от силикон в кутията на НР чрез контра-управление. Раната на коремната стена е зашита слой по слой.

Индикации за открита лапароскопска холецистектомия:

• хроничен калциев холецистит, асимптоматична холецистолитиаза, полипоза, холестероза на HP;
• остър калциев холецистит;
• Холецистолитиаза, холеодолитиаза, неразрешени ендоскопски;
• технически трудности с LHE.

Противопоказания за откриване на лапароскопска холецистектомия:

• необходимостта от преразглеждане на коремната кухина;
• дифузен перитонит;
• неправилни нарушения на кръвосъсирването;
• цироза на черния дроб;
• рак ЖП. 

Анестезия: многокомпонентна балансирана анестезия с IVL.

Предимства на отворената лапароскопска холецистектомия от мини-достъп:

• минимално нараняване на предната коремна стена;
• адекватен достъп до HP, общия чернодробен канал и LUS;
• възможността за извършване на интервенция при пациенти, които са претърпели предходни операции на коремната кухина;
• възможността за извършване на операция през втория и третия триместър на бременността;
• малка травматична хирургия, липса на пневмоперитонеум;
• значимо намаляване на броя на ранните и късни усложнения на раната;
• липса на смущения във функцията на външно дишане, чревна пареза, намалена необходимост от аналгетици, ранно възстановяване на двигателната активност, бързо възстановяване на работния капацитет;
• кратък период на обучение във връзка с технологията на работа, в близост до традиционните;
• относително ниска цена на оборудването.

Mini-лапаротомия с елементи на "отворен" лапароскопия извършва с помощта на комплекта инструменти "Mini-асистент", тя позволява висока степен на надеждност и сигурност, за да извършите холецистектомия почти всички клинични форми calculouse холецистит, интраоперативни прилагат за одит на екстрахепаталните жлъчни пътища, в това число:

• проверка и измерване на външния диаметър на LCA;
• трай-сулфидиране на отдела за наддудаене на ОЗПХ;
• IOHG през муковисцидоза;
• Youze;
• IOHG чрез муковисцидоза.

При наличието на индикации е възможно да се приложи оперативна холедотомия, отстраняване на конкрети.

Ако е необходимо, може да се извърши холедокоскопия, изследване на терминалния отдел на MDC чрез калибрирани букети, извършване на преразглеждане на каналите с катетър с надут маншет,

Когато се комбинират и choledocholithiasis терминал част от Конвенцията за биологичното разнообразие стриктури или папиларен fibroduodenoskopii възможно да се проведе по време на експлоатация и извършване на ендоскопски контролирана antegrade или ретроградна papillosphincterotomy технически възможно и с наслагване holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Колелохолитотомията може да бъде завършена чрез първичния шев на канала, оттичането на Keru или Halstead и др. С други думи, при осъществяването на OLHE от мини-достъп, може да се осъществи адекватно възстановяване на изтичането на жлъчката в по-голямата част от клиничните ситуации.

Натрупването на опит от работа по описания по-горе метод позволява на авторите да извършват многократни и реконструктивни операции върху жлъчните пътища.

Над 60% от дейността на мини-лапаротомия извършена за сложни форми на GSD - разрушителна остър обструктивен холецистит, choledocholithiasis, обструктивна жълтеница, жлъчно-digestivnyh и жлъчно-чернодробни фистула.

Open лапароскопска холецистектомия с holedoholitotomiey и следващите изпълнения завършване choledochotomy (първична да наслагването заварка OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) се провежда в 17% от оперирани пациенти.

Многократното операция след предварително холецистектомия (ТСЕ или LCE), включително цервикални остатъци ексцизия жлъчния мехур камъни holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 пациенти изпълнени. Реконструктивна хирургична намеса за стриктури на ципатрин на хепатит холедоха е извършена при 20 пациенти.

Сравнителна оценка на краткосрочните и дългосрочните резултати от Лед и OLHE мини подход ни позволява да говорим за възможността за сравняване на двата метода на работа както по отношение на травма, и качеството на живот на пациентите, оперирани в дългосрочен план. Методите не само не се конкурират, но и се допълват до голяма степен: така че OLKE може да се използва в случай на технически трудности с LHE и позволява операцията да бъде завършена по минимално инвазивен начин.

Почти същите техническите условия за експлоатация, с изключение на палпацията, невъзможността да направи преглед на цялото коремната кухина по време на лапароскопска холецистектомия отворен, затворете показанията и противопоказанията, ни позволи да препоръча общ алгоритъм за предоперативна оценка на пациенти с холелитиаза за минималните операции за достъп.

ЗАБЕЛЕЖИИ Преходна ендоскопска хирургия с естествена ориентация

Това е напълно нова посока на ендоскопска хирургия, където въвеждането на гъвкав ендоскопа в коремната кухина за извършване на операции през естествен отвор последвано vistserotomiey. При опити с животни, като се използва достъп през стомаха, ректума, вагината задната дъгообразна структура и мехур. Пълното отсъствие или намаляване на броя на коремната стена пункция осигуряват намалена травма хирургия и високо козметичен ефект. Идеята за използване на гъвкава ендоскоп за интраабдоминални операции през естествен отвор, произхожда от японски опита на хирурзи който открива перфорацията на сигурността на стомашната стена от ендоскопско отстраняване на тумори. Това доведе до нов и оригинален достъп концепция transgastralnogo на тези органи в коремната кухина, черния дроб, апендикс, жлъчния мехур, далака, фалопиевите тръби и т.н. Без разрез в предната коремна стена. По принцип достъп до коремната кухина може да се извърши чрез естествено отвори - устата, вагината, ануса или уретрата. Неотдавна chrezgastralny достъп чрез перфориране на стената на стомаха с нож - игла се използва за сравнително прости ендоскопски ползи, включително дренаж на панкреасни псевдокисти и абсцеси. Пълно отстраняване на некротична достъп далак transgastralnym ендоскопски направен Siffert през 2000 Kantsevoy et. Ал. 2006 докладва, че първите описания на хирургични процедури, чрез естествените отвори се състояха през 2000 г. По време на Седмицата болести на храносмилателната система.

Използването на гъвкава ендоскопия за извършване на транслуминални операции чрез естествени отвори има много имена като "операции без изрязване", но общоприетият термин е БЕЛЕЖКИ (Rattner и Kalloo 2006). Терминът означава въвеждането на гъвкаво ендоскопско устройство през естествени отвори, последвано от висцектомия, за да се осигури достъп до коремната кухина и да се извърши хирургическа интервенция. Проспективните предимства при използването на тази хирургична техника са, на първо място, липсата на белези по коремната стена, намаляване на нуждата от постоперативна аналгезия. Възможно е използването на техниката при пациенти с болестно затлъстяване и обструкция на тумора, тъй като те имат достъп през коремната стена, е трудно и рискът от усложнения на раната е много висок. Има перспективи за използване при детска хирургия, главно свързана с отсъствието на увреждане на коремната стена.

От друга страна, ЗАБЕЛЕЖКА носи риск от много усложнения, свързани с трудностите при изследване и манипулация при дистанционна работа, дори по-изразено, отколкото при видео лапароскопски техники.

Анализът на литературата предполага, че въпреки сравнително богатия опит в операциите в страните от Южна Америка, техниките са в процес на разработване, а сравнителната безопасност на операцията все още е на страната на лапароскопската холецистектомия.