Холецистектомия: видове, техника и усложнения

От първото си използване през 1882 г. (C. Langenbuch) до 1987 г., холецистектомията остава единственият ефективен метод за лечение на жлъчнокаменна болест. Техниката на операцията е достигнала своето съвършенство през годините.

[ 1 ], [ 2 ]

Традиционна холецистектомия

Голям брой публикации в периодични издания и известни авторитетни монографии са посветени на традиционната холецистектомия и резултатите от нейното приложение. Затова само накратко ще припомним основните положения на разглеждания проблем.

Показания: всяка форма на холелитиаза, изискваща хирургично лечение.

Облекчаване на болката: съвременна многокомпонентна ендотрахеална анестезия.

Достъпи: горна среднолинейна лапаротомия, коси напречни и коси субкостални разрези на Кохер, Федоров, Бивън-Херцен и др. Това осигурява широк достъп до жлъчния мехур, екстрахепаталните жлъчни пътища, черния дроб, панкреаса, дванадесетопръстника. Възможно е да се изследват и палпират почти всички органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.

Цялата програма за интраоперативна ревизия на екстрахепаталните жлъчни пътища е осъществима:

• изследване и измерване на външния диаметър на общия чернодробен канал и жлъчния канал;
• палпация на супрадуоденалните и (след използване на маневрата на Кохер) ретродуоденалните и интрапанкреатичните участъци на общия жлъчен канал;
• трансилуминация на супрадуоденалната част на общия жлъчен канал;
• ИОХГ;
• IOUS;
• Холедохотомия с IOCG, изследване на терминалния участък на общия жлъчен канал с калибрирани бужи, холангиоманометрия; възможни са всякакви варианти за извършване на холедохотомия в зависимост от конкретната клинична ситуация и произтичащите от нея индикации;
• при използване на традиционен достъп е възможно извършването на комбинирани (едновременни) хирургични интервенции;
• Традиционната холецистектомия е най-безопасният метод на операция при наличие на изразени възпалителни или белези в субхепаталната област, в областта на триъгълника на Калот и хепатодуоденалния лигамент.

Недостатъци на метода:

• умерена хирургична травма, водеща до развитие на катаболната фаза на следоперативния период, чревна пареза, нарушена дихателна функция и ограничаване на физическата активност на пациента;
• значителна травма на структурите на предната коремна стена (при някои варианти за достъп се наблюдава нарушаване на кръвоснабдяването и инервацията на мускулите на предната коремна стена), значителен брой ранни и късни усложнения на раните, по-специално следоперативни вентрални хернии;
• значителен козметичен дефект;
• дълъг период на пост-анестезиологична и пост-оперативна рехабилитация и инвалидност.

Видеолапароскопска холецистектомия

По принцип показанията за извършване на лапароскопска холецистектомия не трябва да се различават от показанията за традиционна холецистектомия, тъй като целта на тези операции е една и съща: отстраняване на жлъчния мехур. Използването на лапароскопска холецистектомия обаче има редица ограничения.

Показания:

• хроничен калкулозен холецистит;
• холестероза на жлъчния мехур, полипоза на жлъчния мехур;
• асимптоматична холецистолитиаза;
• остър холецистит (до 48 часа от началото на заболяването);
• хроничен акалкулозен холецистит.

Противопоказания:

• тежки кардиопулмонални нарушения;
• некоригируеми нарушения на кръвосъсирването;
• дифузен перитонит;
• възпалителни промени в предната коремна стена;
• късни етапи на бременността (II-III триместър);
• затлъстяване четвърти етап;
• остър холецистит след 48 часа от началото на заболяването;
• изразени цикатрични възпалителни промени в областта на шийката на жлъчния мехур и хепатодуоденалния лигамент;
• механична жълтеница;
• остър панкреатит;
• билио-храносмилателни и билио-билиарни фистули;
• рак на жлъчния мехур;
• предишни операции в горната част на коремната кухина.

Трябва да се отбележи, че изброените противопоказания са доста относителни: противопоказанията за налагане на пневмоперитонеум се елиминират чрез извършване на лапароскопска холецистектомия при ниско вътрекоремно налягане или лифтинг с безгазови технологии; усъвършенстването на хирургичните техники позволява сравнително безопасни операции в случаи на тежки цикатрични и възпалителни промени, синдром на Мирици, билиодигестивни фистули. Появява се все повече информация за възможностите на видеолапароскопските операции на общия жлъчен канал. По този начин, усъвършенстването на хирургичните техники и появата на нови технологии и инструменти значително намаляват списъка с възможни противопоказания. Субективният фактор е много важен: самият хирург трябва да вземе решение, отговаряйки на въпроса дали е способен и колко оправдано е използването на лапароскопска холецистектомия в дадена клинична ситуация или други хирургични опции са по-безопасни?

По време на лапароскопска холецистектомия може да се наложи преминаване към традиционна операция (конверсия). До такива операции най-често се прибягва при откриване на възпалителен инфилтрат, плътни сраствания, вътрешни фистули, неясно разположение на анатомичните структури, невъзможност за извършване на холедохолитотомия, поява на интраоперативни усложнения (увреждане на съдовете на коремната стена, кървене от кистозната артерия, перфорация на кух орган, увреждане на общия чернодробен канал и жлъчно-черния канал и др.), чието отстраняване не е възможно по време на лапароскопска операция. Възможни са и технически неизправности на оборудването, изискващи преминаване към традиционна операция. Честотата на конверсията е от 0,1 до 20% (планирана операция - до 10%, спешна - до 20%).

Прогностичните фактори изглеждат изключително полезни по отношение на евентуалното преобразуване на лапароскопската холецистектомия в традиционна. Смята се, че най-надеждните рискови фактори са остър деструктивен холецистит, значително удебеляване на стените на жлъчния мехур според ултразвукови данни, изразена левкоцитоза и повишени нива на алкална фосфатаза. Ако пациентът няма нито един от четирите изброени рискови критерия (фактора), тогава вероятността за евентуален преход към традиционна хирургия е 1,5%, но тя се увеличава до 25% или повече, ако са налице всички горепосочени прогностично неблагоприятни фактори.

В същото време, щателният предоперативен преглед, правилното определяне на показанията за операция, внимателното обмисляне на възможните противопоказания във всеки конкретен случай, както и високата квалификация на хирурзите, извършващи лапароскопски интервенции, водят до значително намаляване на дела на инвертираните операции.

Анестезията е изключително важен момент при лапароскопската холецистектомия. Използва се обща анестезия с трахеална интубация и мускулни релаксанти. Анестезиологът трябва да разбира, че през цялата интервенция е необходима добра мускулна релаксация и правилно ниво на анестезия. Намаляването на дълбочината на нервно-мускулния блок и нивото на анестезия, появата на самостоятелни движения на диафрагмата, възстановяването на перисталтиката и др. не само затруднява зрителния контрол в операционната зона, но може да причини и тежки увреждания на коремните органи. Задължително е поставянето на сонда в стомаха след трахеална интубация.

Организация и техника на изпълнение на основните етапи на лапароскопската холецистектомия

Списъкът с основните инструменти, използвани за извършване на лапароскопска холецистектомия, включва:

• цветен монитор;
• източник на светлина с автоматично и ръчно регулиране на интензитета на светлинния поток;
• автоматичен инсуфлатор;
• електрохирургичен апарат;
• устройство за аспирация и инжектиране на течност.

За извършване на операцията обикновено се използват следните инструменти:

• троакари (обикновено четири);
• лапароскопски скоби („меки“, „твърди“);
• ножици;
• електрохирургична кука и шпатула;
• апликатор за поставяне на щипки.

Оперативният екип се състои от трима хирурзи (оператор и двама асистенти) и хирургична медицинска сестра. Желателно е да присъства хирургична медицинска сестра, която да контролира светлинния източник, електрическия модул, инсуфлатора и системата за промиване.

Основните етапи на операцията се извършват с повдигнат на 20-25° преден край на масата и наклонен наляво на 15-20". Ако пациентът лежи по гръб със събрани крака, хирургът и камерата се намират отляво на него. Ако пациентът лежи по гръб с разтворени крака, хирургът е позициониран от перинеалната страна.

Повечето оператори използват четири основни точки за въвеждане на троакара в коремната кухина:

1. „пъпна“ точно над или под пъпа;
2. "епигастричен" 2-3 см под мечовидния израстък по средната линия;
3. по предната аксиларна линия 3-5 см под ребрената дъга;
4. по средноключичната линия 2-4 см под дясната ребрена дъга.

Основните етапи на лапароскопската холецистектомия:

• създаване на пневмоперитонеум;
• въвеждане на първите и манипулационни троакари;
• изолиране на кистозната артерия и кистозния канал;
• клипиране и пресечение на кистозния канал и артерия;
• отделяне на жлъчния мехур от черния дроб;
• отстраняване на жлъчния мехур от коремната кухина;
• контрол на хемо- и холестазата, дренаж на коремната кухина.

Видеолапароскопската хирургия позволява инспекция и инструментална палпация на коремните органи, както и извършване на холецистектомия на достатъчно безопасно ниво. Във висококвалифицирана и добре оборудвана хирургична болница, ако е показано, е възможно да се приложи програма за интраоперативно изследване и саниране на нечернодробни жлъчни пътища:

• извършват преглед и измерване на външния диаметър на супрадуоденалния участък на общия жлъчен канал;
• извършване на МОК;
• провеждане на IOUS;
• извършване на интраоперативна ревизия на екстрахепаталните жлъчни пътища и фиброхоледохоскопия през кистичния канал, отстраняване на камъни;
• извършват холедохотомия, изследване на общия жлъчен канал и чернодробните канали със специални жлъчни балонни катетри и кошници, фиброхоледохоскопия, отстраняване на камъни;
• извършете антеградна трансдуктална сфинктеротомия и ампуларна балонна дилатация.

Видеолапароскопските техники позволяват холедохотомията да се извърши с първично зашиване на канала, външен дренаж или холедоходуоденоанастомоза. Трябва да се подчертае, че лапароскопските операции на главния жлезен канал са осъществими, но далеч не са лесни за изпълнение и не могат да се считат за общодостъпни. Те трябва да се извършват само в специализирани отделения.

Лапароскопската холецистектомия твърдо зае водещо място в хирургията на екстрахепаталните жлъчни пътища, като броят на операциите в някои хирургически екипи надхвърля няколко хиляди. Същевременно е показателно, че на почти всички скорошни международни и руски хирургически форуми един от въпросите в дневния ред бяха усложненията от лапароскопската холецистектомия.

Основни причини за усложнения при лапароскопска холецистектомия

Реакцията на организма към тензионен пневмоперитонеум:

• тромботични усложнения - флеботромбоза в долните крайници и таза с риск от развитие на белодробна емболия. Всяка хирургична интервенция води до хиперкоагулация, но при лапароскопска холецистектомия, повишеното вътрекоремно налягане, позицията на пациента с повдигнат край на главата, а в някои случаи и дългата продължителност на операцията имат допълнително патологично значение;
• ограничаване на белодробната екскурзия при пневмоперитонеум;
• рефлекторно инхибиране на двигателната функция на диафрагмата в следоперативния период поради нейното преразтягане;
• отрицателно въздействие на абсорбирания въглероден диоксид;
• намален сърдечен дебит поради намалено венозен обратен поток към сърцето поради отлагане на кръв във вените на долните крайници и таза;
• нарушения на микроциркулацията на коремните органи поради компресия по време на пневмоперитонеум;
• нарушения на порталния кръвоток.

Изброените патологични реакции на организма към повишено вътрекоремно налягане при прилагане на карбоксиперитонеум по време на стандартна ЛХЕ в рамките на 60 минути са изразени минимално или лесно се коригират от анестезиолога. Тяхната тежест и опасност обаче се увеличават значително при продължителна операция. Следователно, лапароскопската холецистектомия с продължителност повече от два часа едва ли трябва да се счита за минимално инвазивна интервенция.

Усложненията, произтичащи от необходимостта от налагане на пневмоперитонеум, могат да бъдат разделени на две основни групи:

• свързано с екстраперитонеално инжектиране на газ;
• свързани с механични увреждания на различни анатомични структури.

Впръскването на газ в подкожната тъкан, преперитонеално, в тъканта на големия оментум не представлява сериозна опасност. В случай на случайно пробиване на съда и попадане на газ във венозната система, може да последва масивна газова емболия.

Сред механичните наранявания най-опасни са нараняванията на големи съдове и кухи органи. Честотата им по време на лапароскопска холецистектомия варира от 0,14 до 2,0%. Нараняванията на съдовете на предната коремна стена и образуването на хематом или интраабдоминално кървене се диагностицират по време на лапароскопия и не представляват заплаха за живота на пациента; много по-опасно е нараняването на аортата, празната вена и илиачните съдове, когато забавянето на активните действия може да доведе до смърт.

Най-често подобни усложнения възникват при поставянето на първия троакар, по-рядко иглата на Вереш. В нашата практика увреждане на аортата при поставянето на първия троакар се е случило при млада пациентка, на която е извършен лапароскопски преглед и евентуална операция по гинекологични причини. Веднага след поставянето на първия троакар е установено масивно кървене в коремната кухина, а анестезиологът регистрира критично понижение на кръвното налягане. В съседната операционна зала един от авторите на тези редове, заедно с друг опитен хирург, се готвеше да извърши поредната операция - това ни позволи почти веднага да извършим широка медианна лапаротомия, да открием париетално увреждане на аортата и да я зашием. Пациентката се възстанови.

Специалистите са разработили редица правила за налагане на пневмоперитонеум:

• тестът за палпация на аортата позволява да се определи местоположението на аортата и илиачните артерии;
• хоризонтално положение на скалпела при разрез в коремната стена над или под пъпа;
• Тест с пружина на иглата на Вереш;
• вакуумно изпитване;
• аспирационен тест.

След поставяне на лапароскопа, преди основните етапи на операцията, е необходимо да се огледа коремната кухина. Съществен интерес представлява ултразвуковото картографиране на адхезивния процес в предната коремна стена, особено при извършване на лапароскопски операции на предварително оперирани пациенти. Най-ефективният метод за превенция е техниката на „отворената“ лапароцентеза.

Лапароскопската холецистектомия е най-често срещаната видеолапароскопска хирургия, съпроводена, според литературата, със средни нива на усложнения от 1-5%, а така наречените „големи“ усложнения - в 0,7-2% от случаите. В трудовете на някои автори броят на усложненията в групата на възрастните хора достига 23%. Съществуват редица класификации на усложненията на лапароскопската холецистектомия, както и причините за тяхното възникване. От наша гледна точка, най-честата причина за развитието на усложнения е надценяването на възможностите на метода при неговото прилагане от страна на хирурга и желанието със сигурност да завърши операцията лапароскопски. Кървенето по време на лапароскопска холецистектомия възниква при увреждане на кистозната артерия или от чернодробното легло на жлъчната артерия. В допълнение към заплахата от масивна кръвозагуба, кървенето от кистозната артерия е опасно поради допълнителна травма на жлъчните пътища при опит за спиране на кървенето в условия на недостатъчна експозиция и ограничена видимост. Опитен хирург може да овладее кървенето от кистозна артерия, без да прибягва до лапаротомия в повечето случаи. Начинаещите хирурзи, както и тези, чиито опити за хемостаза са се провалили, трябва да бъдат посъветвани да извършват широка лапаротомия без колебание.

Най-честата възможна причина за увреждане на кухи органи на етапа на холецистектомия е изразен адхезионен процес и неспазване на правилата за коагулация и визуален контрол по време на въвеждането на инструменти в хирургичната област. Най-голяма опасност представляват така наречените „пренебрегнати“ наранявания. В случай на навременно откриване на рана на кух орган, ендоскопското зашиване на дефекта не причинява големи трудности.

Най-сериозното усложнение на лапароскопската холецистектомия е увреждането на екстрахепаталните жлъчни пътища. Твърдението, че честотата на увреждане на екстрахепаталните жлъчни пътища по време на лапароскопска холецистектомия (ЛХЕ) е 3-10 пъти по-висока, отколкото по време на традиционна хирургия, за съжаление, е станало общоприето. Някои автори обаче смятат, че честотата на увреждане на екстрахепаталните жлъчни пътища по време на ЛХЕ и традиционна хирургия е една и съща. Очевидно истинското състояние на нещата по този важен въпрос може да се установи в резултат на по-нататъшни проспективни мултицентрични (интерклинични) проучвания.

Установена е сравнително ясна корелация между броя на извършените операции и честотата на уврежданията на жлъчните пътища. Този факт показва недостатъчен контрол върху обучението на хирурзите за ЛКЕ и, за съжаление, неизкореняващата се практика да се учи от „свои“ грешки при пресичане на „чужд“ жлъчен канал.

Липсата на възможност за ръчна ревизия на изолираните структури, анатомичните вариации в конфигурацията на жлъчните пътища и съдовете, желанието за високоскоростна хирургия, пресичането на тръбни структури преди пълната им идентификация - това далеч не е пълен списък на причините за сериозни усложнения.

Причините, водещи до развитие на интраоперативни усложнения, могат условно да бъдат разделени на три групи.

1. „Опасна анатомия“ - разнообразие от анатомични варианти на структурата на екстрахепаталните жлъчни пътища.
2. „Опасни патологични промени“ - остър холецистит, склероатрофичен жлъчен мехур, синдром на Мирици, чернодробна цироза, възпалителни заболявания на хепатодуоденалния лигамент и дванадесетопръстника
3. „Опасна хирургия“ – неправилна тракция, водеща до неадекватна експозиция, „сляпо“ спиране на кървенето и др.

Превенцията на интраоперативните увреждания на жлъчните пътища е най-важната задача на лапароскопската хирургия, което се дължи на все по-широкото приложение на лапароскопската холецистектомия.

Отворена лапароскопска холецистектомия

През 1901 г. руският гинеколог-хирург Дмитрий Оскарович От изследва коремните органи през малък разрез в задния вагинален форникс, използвайки дълги кукообразни огледала и рефлектор за глава като източник на осветление. До 1907 г. той вече е извършил някои операции на тазовите органи, използвайки описаната техника. Именно този принцип - малък разрез в коремната стена и създаване на много по-голяма зона в коремната кухина, достъпна за адекватно изследване и манипулация - е в основата на техниката на мини-лапаротомия с „елементи на „отворена“ лапароскопия“ според М. И. Прудков.

Разработеният набор от инструменти „Мини-Асистент“ е базиран на пръстеновиден ретрактор, набор от сменяеми кукообразни огледала, осветителна система и специални хирургически инструменти. Конструктивните характеристики на използваните инструменти (скоби, ножици, пинсети, дисектор, вилка за завързване на лигатури в дълбочината на раната и др.) са разработени, като се вземат предвид особеностите на оста на хирургичното действие и имат допълнителни извивки. Предвиден е специален канал за показване на оптична информация на монитора (отворена телелапароскопия). Чрез промяна на ъгъла на огледалото, фиксирано със специален механизъм, е възможно да се получи адекватна зона за изследване и манипулация в субхепаталното пространство с разрез с дължина 3-5 см в коремната стена, достатъчна за извършване на холецистектомия и интервенции върху каналите.

Авторите са посветили значителен брой публикации на този вид хирургия, но все пак считаме за уместно да предоставим подробно описание на техниката на холецистектомия.

Дългите размисли върху наименованието на хирургическата техника според М. И. Прудков с помощта на комплекта инструменти „Мини-асистент“ доведоха до разработването на термина MAC – холецистектомия.

Разрезът на предната коремна стена се прави с вдлъбнатина от 2 напречни пръста вдясно от средната линия, започвайки от ребрената дъга вертикално надолу с дължина 3-5 см. Трябва да се избягват много малки разрези, тъй като това води до твърде голямо сцепление с огледала, което увеличава броя на усложненията на раната в следоперативния период. Дисектират се кожата, подкожната тъкан, външната и вътрешната стена на обвивката на ректуса, а самият мускул се стратифицира по оста на достъп до същата дължина. Важна е внимателната хемостаза. Перитонеумът обикновено се дисектира заедно със задната стена на обвивката на ректуса. Важно е да се влезе в коремната кухина вдясно от кръглия лигамент на черния дроб.

Основният етап от операцията е инсталирането на системата кука-огледало и осветителната система ("отворена" лапароскопия). Повечето грешки и незадоволителни препоръки за метода възникват поради недостатъчно внимание към този етап от операцията. Ако огледалата са инсталирани неправилно, няма пълна фиксация на ретрактора, адекватен визуален контрол и осветяване на субхепаталното пространство, манипулациите са трудни и опасни, хирургът започва да използва допълнителни инструменти, които не са включени в комплекта, което често завършва с преход към традиционна лапаротомия в най-добрия случай.

Първо, две малки куки се монтират в посока, перпендикулярна на оста на раната. Нека ги наречем „дясна“ и „лява“ спрямо оператора. Основната задача на тези куки е да разтегнат раната в напречна посока и да фиксират пръстеновидния ретрактор. Ъгълът на дясната кука трябва да бъде избран така, че да не пречи на последващото изваждане на жлъчния мехур в раната. Лявата кука обикновено се монтира под ъгъл, близък до прав ъгъл. В подчернодробното пространство се вкарва голяма салфетка. По-дълга трета кука се вкарва в долния ъгъл на раната в нефиксирано състояние, след което, заедно със салфетката, се монтира в желаната позиция и се фиксира. Движението на тази кука наподобява функцията на ръката на асистента по време на стандартна операция и отваря подчернодробното пространство за оператора.

Между куките се поставят хирургически завеси с дълги "опашки", изработени от дебели лавсанови лигатури. Завесите се вкарват изцяло в коремната кухина и се поставят между огледалата, както при ТХЕ: наляво - под левия лоб на черния дроб, наляво и надолу - за прибиране на стомаха и големия оментум, надясно и надолу - за фиксиране на чернодробния ъгъл на дебелото черво и бримките на тънкото черво. Най-често само три огледала и завеси между тях са достатъчни, за да се създаде адекватна хирургична зона, почти напълно отделена от останалата част на коремната кухина. В горния ъгъл на раната се поставя огледало със светловод; то едновременно действа като кука за черния дроб. В случай на голям "надвиснал" десен лоб на черния дроб е необходимо допълнително огледало за прибирането му.

След правилно инсталиране на системата от кукички-огледала, салфетки и световод, операторът ясно вижда долната повърхност на десния лоб на черния дроб, жлъчния мехур, когато той е прибран зад торбичката на Хартман - хепатодуоденалния лигамент и дванадесетопръстника. Етапът на отворена лапароскопия може да се счита за завършен.

Изолирането на елементите на триъгълника на Калот (холецистектомия от шията) се различава от ТХЕ по техника само по необходимостта от „дистанционна“ операция и невъзможността за вкарване на ръка в коремната кухина. Характеристика на инструментите е ъгловото изместване на работната им част спрямо дръжката, така че ръката на хирурга да не покрива хирургичното поле.

Тези манипулационни характеристики изискват известна адаптация, но като цяло хирургическата техника е много по-близка до обичайната TCE, отколкото до LCE, което значително опростява процеса на обучение на хирурзите.

Основни правила за извършване на отворена лапароскопска холецистектомия:

• при изолиране на елементите на триъгълника на Калот, стената на общия чернодробен канал и CBD трябва да са ясно видими;
• Изолираните тръбни структури не трябва да се лигират или режат, докато не бъдат напълно идентифицирани;
• Ако в рамките на 30 минути от началото на изолирането на жлъчния мехур от възпалителния инфилтрат или белезниковите сраствания анатомичните взаимоотношения останат неясни, препоръчително е да се премине към традиционна холецистектомия.

Последното правило, разработено от авторите въз основа на проучване на причините за усложненията и конверсията, е много важно. На практика, особено през деня, е препоръчително да се покани опитен хирург за консултация и заедно да се реши продължаването на операцията или необходимостта от конверсия.

След изолиране на кистозния канал, той се лигира дистално и в този момент може да се извърши интраоперативна холангиография през кистозния канал, за което комплектът включва специална канюла.

След това кистозният канал се пресича и пънчето му се завързва с две лигатури. Възелът се завързва с помощта на пръчка на Виноградов: възелът се оформя извън коремната кухина и се спуска и затяга с помощта на вилица. Техниката, както и самият инструмент, не са нови за опитния хирург, тъй като се използват в традиционната хирургия в трудни ситуации.

Следващата стъпка е изолиране, пресичане и лигиране на кистозната артерия. Клипиране може да се използва за лечение на пънчето на кистозната артерия и кистозния канал.

Етапът на отделяне на жлъчния мехур от леглото трябва да се извърши с максимална прецизност. Както при класическата хирургия, основното условие е да се „влезе в слоя“ и, движейки се отдолу или от шийката (след като се пресекат кистозният канал и артерията, това не е важно), постепенно да се отдели жлъчният мехур от леглото. Като правило се използват дисектор и ножици с внимателна коагулация (комплектът включва специален електрокоагулатор). Качеството и безопасността на етапа до голяма степен зависят от характеристиките на електрическия апарат.

Екстракцията на отстранения жлъчен мехур по време на отворена лапароскопска холецистектомия от мини-достъп никога не създава затруднения. Операцията се завършва чрез поставяне на силиконов перфориран дренаж в леглото на жлъчния мехур през контраотвор. Раната на коремната стена се зашива плътно на пластове.

Показания за отворена лапароскопска холецистектомия:

• хроничен калкулозен холецистит, асимптоматична холецистолитиаза, полипоза, холестероза на жлъчния мехур;
• остър калкулозен холецистит;
• холецистолитиаза, холедохолитиаза, неразрешена ендоскопски;
• технически трудности по време на LHE.

Противопоказания за отворена лапароскопска холецистектомия:

• необходимостта от ревизия на коремните органи;
• дифузен перитонит;
• некоригируеми нарушения на кръвосъсирването;
• цироза;
• рак на жлъчния мехур. 

Обезболяващо действие: многокомпонентна балансирана анестезия с използване на изкуствена вентилация.

Предимства на отворената лапароскопска холецистектомия с мини-достъп:

• минимална травма на предната коремна стена;
• адекватен достъп до жлъчния мехур, общия чернодробен канал и главния чернодробен канал;
• възможността за извършване на интервенцията при пациенти, претърпели преди това коремна операция;
• възможността за извършване на операция през втория и третия триместър на бременността;
• ниска травматичност на операцията, липса на пневмоперитонеум;
• значително намаляване на броя на раневите усложнения в раните;
• липса на нарушения във функцията на външното дишане, чревна пареза, намалена нужда от аналгетици, ранно възстановяване на двигателната активност, бързо възстановяване на работоспособността;
• кратък период на обучение поради близката до традиционната операционна технология;
• относително ниска цена на оборудването.

Мини-лапаротомията с елементи на „отворена“ лапароскопия, извършена с помощта на инструментариума „Mini-Assistant“, позволява висока степен на надеждност и безопасност при извършване на холецистектомия при почти всички клинични форми на калкулозен холецистит, както и извършване на интраоперативна ревизия на екстрахепаталните жлъчни пътища, включително:

• проверка и измерване на външния диаметър на OZP;
• трансилуминация на супрадуоденалната част на общия жлъчен канал;
• IOCG през кистозния канал;
• IOUS;
• IOCG през кистозния канал.

При наличие на индикации е възможна интраоперативна холедохотомия и отстраняване на камъни.

При необходимост е възможно да се извърши холедохоскопия, изследване на терминалния участък на общия жлъчен канал с калибрирани бужи и ревизия на каналите с катетър с надуваем маншет.

В случай на комбинация от холедохолитиаза и стриктура на терминалния отдел на общия жлъчен канал или голямата дуоденална папила, е възможно да се извърши фибродуоденоскопия по време на операцията и да се извърши ендоскопски контролирана антеградна или ретроградна папилосфинктеротомия; технически е възможно да се наложи холедоходуодено- и холедохоентероанастомоза.

Холедохолитотомията може да се завърши с първично зашиване на канала, дренаж по Kehr или Halsted и др. С други думи, при извършване на OLCE от мини-достъп, адекватно възстановяване на жлъчния отток може да се постигне в по-голямата част от клиничните ситуации.

Натрупването на опит в оперирането с помощта на описаната по-горе техника позволи на авторите да извършват повтарящи се и реконструктивни операции на жлъчните пътища.

Повече от 60% от операциите от минилапаротомен достъп са извършени при усложнени форми на холелитиаза - остър деструктивен обструктивен холецистит, холедохолитиаза, механична жълтеница, билио-дигестивни и билио-билиарни фистули.

Отворена лапароскопска холецистектомия с холедохолитиотомия и последващи опции за завършване на холедохотомията (от първичния шев на общия жлъчен канал до налагането на супрадуоденална холедоходуоденоанастомоза) е извършена при 17% от оперираните пациенти.

Повторни операции след предварително претърпени холецистектомии (ТХЕ или ЛХЕ), включително ексцизия на остатъците от шийката на жлъчния мехур с камъни, холедохолититомия, холедоходуоденостомия, са извършени при 74 пациенти. Реконструктивни операции за цикатриални стриктури на хепатикохоледоха са извършени при 20 пациенти.

Сравнителната оценка на непосредствените и отдалечени резултати от LCE и OLCE от мини-достъп ни позволява да говорим за съпоставимост на двата хирургични метода както по отношение на нивото на травма, така и по отношение на качеството на живот на оперираните пациенти в отдалечения период. Методите не само не се конкурират, но и се допълват взаимно в значителна степен: по този начин, OLCE може да се използва в случай на технически затруднения по време на LCE и позволява операцията да се извърши по минимално инвазивен начин.

Почти идентичните технически условия на операцията, с изключение на палпацията, невъзможността за изследване на цялата коремна кухина по време на отворена лапароскопска холецистектомия, сходните показания и противопоказания, ни позволяват да препоръчаме общ алгоритъм за предоперативно изследване на пациенти с холелитиаза за операции с малък достъп.

БЕЛЕЖКИ Транслуминална ендоскопска хирургия с естествен отвор

Това е напълно ново направление в ендоскопската хирургия, при което въвеждането на гъвкав ендоскоп в коремната кухина за извършване на операции се осъществява през естествени отвори с последваща висцеротомия. В експерименти върху животни са използвани подходи през стомаха, ректума, задния вагинален форникс и пикочния мехур. Пълната липса или намаляване на броя на пункциите на предната коремна стена осигурява намаляване на травматичността на операцията и висок козметичен ефект. Идеята за използване на гъвкав ендоскоп за интраабдоминални операции през естествени отвори възниква от опита на японски хирурзи, които откриват безопасността на перфорацията на стомашната стена по време на ендоскопско отстраняване на тумори. Това води до нова оригинална концепция за трансгастрален достъп до органи в коремната кухина като черен дроб, апендикс, жлъчен мехур, далак, фалопиеви тръби и др. без разрез на предната коремна стена. По принцип достъпът до коремната кухина може да се осъществи през естествени отвори - устата, влагалището, ануса или уретрата. Напоследък трансгастрален достъп чрез перфориране на стомашната стена с нож-игла се използва за относително прости ендоскопски процедури, включително дрениране на панкреатични псевдокисти и абсцеси. Пълно отстраняване на некротичен далак чрез трансгастрален ендоскопски достъп е извършено от Сиферт през 2000 г. Канцевой и др. (2006) съобщават, че първите описания на хирургични интервенции през естествени отвори са извършени през 2000 г. по време на Седмицата на храносмилателните заболявания.

Използването на гъвкава ендоскопия за извършване на транслуминални операции през естествени отвори има много имена, като например „безразрезна хирургия“, но общоприетият термин е NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Терминът се отнася до въвеждането на гъвкаво ендоскопско устройство през естествени отвори, последвано от висцеротомия, за да се осигури достъп до коремната кухина и да се извърши операцията. Предполагаемите предимства от използването на тази хирургична техника са, на първо място, липсата на белези по коремната стена, намаляване на необходимостта от следоперативна аналгезия. Възможно е техниката да се използва при пациенти с патологично затлъстяване и туморна обструкция, тъй като достъпът през коремната стена е труден за тях и рискът от усложнения от раната е много висок. Съществуват перспективи за приложение в детската хирургия, свързани главно с липсата на увреждане на коремната стена.

От друга страна, NOTES носи риск от много усложнения, свързани с трудностите при изследване и манипулация по време на дистанционна хирургия, които са дори по-изразени, отколкото при видеолапароскопските техники.

Анализът на литературата ни позволява да кажем, че въпреки доста обширния опит от операции в южноамериканските страни, методите все още са в етап на разработка и сравнителната безопасност на извършване на операцията все още е на страната на лапароскопската холецистектомия.