Фрактура на основата на черепа

Фрактурата на базалния череп включва счупване на костите, които формират основата на външната му повърхност (basis cranii externa), както и на структурите на вътрешната повърхност на основата на черепа (basis cranii interna). [ 1 ]

Според МКБ-10, фрактурата на основата на черепа има код S02.1 и включва фрактури на темпоралната, клиновидната и тилната кости; черепни ямки, образувани от части от различни кости, горната стена на орбитата (орбиталната пластинка на фронталната кост); синуси на етмоидната и фронталната кости. [ 2 ]

Епидемиология

Според статистиката, при тежки черепно-мозъчни травми, честотата на фрактурите на базалната част на черепа варира от 3,5-24% и те представляват около 20% от фрактурите на черепните кости. 70% от фрактурите се случват в предната черепна ямка, а 20% - в средната.

Честотата на фрактури на базалната част на черепа при деца след травми на главата е, според някои данни, 11%. [ 3 ]

При изолирани наранявания на структурите на външната и/или вътрешната повърхност на основата на черепа, смъртността достига 29%; посттравматична инвалидност с различна степен се наблюдава при 55-60% от пациентите. Едновременното счупване на костите на свода и основата на черепа в почти 45% от случаите води до смърт на пострадалите. [ 4 ]

Причини фрактура на черепната основа

Причините за фрактури на базалната част на черепа, както и рисковите фактори за увреждане на целостта на костните структури на външните или вътрешните му повърхности, са значителни черепно-мозъчни травми и травми на главата/шията. Те могат да бъдат получени от шофьори, пътници и пешеходци при пътнотранспортни произшествия; при злополуки на работното място и в много спортове (предимно тези, свързани със скорост и екстремни натоварвания), както и в резултат на падания, тежки натъртвания и директни удари по главата. [ 5 ]

Фрактурата на основата на черепа при кърмачета е етиологично свързана с травма на главата от падания, а при новородени такава фрактура може да бъде причинена от травма на черепа по време на раждане (ако главата не е изведена правилно).

Както показва клиничният опит, тези фрактури най-често засягат каменистата част (пирамидата), гребена и израстъците (стилоидният и мастоидният) на темпоралната кост; черепните ямки; областите на клиновидния синус, foramen magnum и тилните кондили. Такива фрактури могат да бъдат изолирани, но често при черепно-мозъчна травма е засегнат и черепният свод, т.е. фрактурата на костите на свода и основата на черепа е комбинирана. Вижте – Структура на черепа [ 6 ]

Почти 10% от фрактурите на базалния череп (особено на тилния кондил) са свързани с фрактура на шийните прешлени (горните два прешлена на краниовертебралната зона).

Прави се разлика между затворена фрактура на основата на черепа при затворена черепно-мозъчна травма (ЧМТ), когато кожата, покриваща областта на фрактурата, не е увредена, и отворена фрактура на основата на черепа при открита ЧМТ с разкъсване на кожата и оголване на костта.

Фрактура на костите на основата на черепа може да бъде раздробена - ако костта е смачкана на отделни фрагменти и ако счупените сегменти са изместени навътре (към менингите и мозъка), фрактурата се нарича вдлъбната. Костна пукнатина, при която няма изместване, се определя като линейна фрактура на основата на черепа.

Фрактура на черепа с преход към основата се наблюдава, когато пукнатината в черепния свод продължава върху костите на основата му.

Често се случва фрактура на основата на черепа на темпоралната кост, тъй като долната ѝ част е включена в основата на черепа, плоската част е страничната стена на черепния свод, а предната и задната повърхности (заедно с части от други кости) образуват средната и задната черепна ямка на вътрешната основа на черепа. Освен това, темпоралната кост е въздухоносна кост, тя е по-тънка от другите кости на черепа (фронталната кост е 1,4 пъти по-тънка, а тилната кост е 1,8 пъти по-тънка), има два израстъка (стилоиден и мамиларен) и е проникната от няколко канала, каналчета, жлебове и фисури. Прочетете повече - Фрактура на темпоралната кост [ 7 ]

Патогенеза

Както е известно, патогенезата на всякакви костни фрактури се причинява от значително механично (високоенергийно) въздействие, при което костта се деформира и разрушава поради превишаване на границата на биомеханичните свойства на костната тъкан (която има слоесто-кристална ламеларна структура) - устойчивост на приложена сила (еластичност) и якост.

Повече информация в материала - Структура и химичен състав на костите

Симптоми фрактура на черепната основа

Първите признаци на фрактура на основата на черепа се определят от нейното местоположение и естеството на увреждането на костните структури. Но във всеки случай пострадалият чувства силна болка, замаяност и губи съзнание; може да се появи повръщане и се наблюдава нестабилност на кръвното налягане и сърдечния ритъм (тахикардия или брадикардия).

Ако фрактурата засегне каменистата част (pars petrosa) на темпоралната кост, кръвта се натрупва в тъпанчевата кухина на ушите (хемотимпанум) и е възможно кървене от външните слухови проходи.

Разкъсването на част от мозъчната мембрана при фрактури на основата на черепа е свързано с изтичане на цереброспинална течност от носа или ушите - ликворея, която в повечето случаи се наблюдава няколко часа след травмата. [ 8 ]

Освен това, характерните симптоми на такава фрактура включват ретроаурикуларна екхимоза - интрадермални кръвоизливи зад ушите - в областта на мастоидния израстък на темпоралната кост (симптом или знак на Батъл), както и около очите - периорбитална екхимоза (която се нарича "миещо око"). Екхимоза в ретроаурикуларната област и отоликворея (изтичане на цереброспинална течност от ушите) се наблюдават при фрактура на средната черепна ямка (fossa cranii media), т.е. частите на клиновидната и темпоралната кости, които я образуват, а други нейни прояви са загуба на чувствителност на средната част на лицето, нарушен рефлекс на повръщане, шум в ушите и проводима глухота.

При пациенти с фрактура, локализирана в задната черепна ямка (fossa cranii posterior) и foramen occipitale magnum, разположен в тилната кост, се наблюдават повръщане, изтичане на цереброспинална течност от носа и кървене от носа и ушите, симптом на Battle и екхимоза на периорбиталната област.

Кръвоизливите в областта на очите могат да показват фрактура на костите на вътрешната повърхност на основата на черепа, образувайки предната черепна ямка (fossa cranii anterior), която е съпроводена и с аносмия (загуба на обоняние), кървене от носа, кръвоизливи под конюнктивата и оток на роговицата, тежка офталмоплегия (нарушено движение на очите) и увисване на горния клепач - птоза. [ 9 ]

Усложнения и последствия

При фрактури на основата на черепа (изолирани или с фрактура на костите на свода) могат да възникнат тежки усложнения и да се развият последствия, които могат да бъдат необратими.

Фрактурите на базалната част на черепа могат да бъдат усложнени от менингит поради повишената вероятност от проникване на бактерии от параназалните синуси, назофаринкса и ушния канал (тъй като фрактурата в много случаи засяга пирамидата на темпоралната кост, тъпанчето и ушния канал).

Доста често целостта на вътрешната каротидна артерия се нарушава в кавернозната част на този съд, което води до образуването на артериовенозна фистула – директна каротидно-кавернозна анастомоза между артерията и кавернозния синус на твърдата мозъчна обвивка.

Последиците включват:

• пневмоцефалия (вътречерепно натрупване на въздух);
• мозъчен оток с развитие на вътречерепна хипертония;
• компресия на мозъка от костни фрагменти или субдурален хематом (образуван в резултат на субарахноидално кървене);
• дисекация, псевдоаневризма или тромбоза на каротидната артерия;
• увреждане на черепномозъчните нерви (околомоторни, лицеви, вестибулокохлеарни), водещо до неврологични прояви под формата на пареза и парализа;
• церебрална кома.

Диагностика фрактура на черепната основа

Диагнозата на фрактура на костите на основата и свода на черепа е предимно клинична и се извършва по същия алгоритъм като диагнозата на травматично мозъчно увреждане, със задължителна оценка на тежестта на нараняването.

За провеждане на антибактериална терапия са необходими кръвни изследвания (общи, електролитни и оксигенационни нива), както и анализ на цереброспиналната течност и бактериологична култура.

Инструменталната диагностика включва рентгенови снимки на черепа и шийните прешлени, компютърна томография на черепа, магнитно-резонансна томография (ЯМР) на мозъка и електроенцефалография.

Диференциална диагноза

При новородени, диференциалната диагноза включва вродено недоразвитие на черепните кости, вътречерепен кръвоизлив (който може да възникне поради родови травми) и енцефалоцеле, което може да бъде съпроводено с изтичане на цереброспинална течност.

Лечение фрактура на черепната основа

Как се оказва първа помощ (предболнична) на мястото на нараняването преди пристигането на медицинския екип и какво е необходимо да се направи, е описано подробно в публикацията - Помощ при травматично мозъчно увреждане [ 10 ]

След хоспитализация на пострадалите, лечението се провежда в отделението за интензивно лечение и се състои от противошокови мерки, спиране на кървенето, поддържане на дихателната функция, стабилизиране на кръвното налягане и сърдечния ритъм (с помощта на подходящи медикаменти). [ 11 ]

За облекчаване на мозъчния оток се извършва дехидратация с диуретични инжекции. За да се предотврати развитието на менингит, когато инфекцията навлезе в мембраните на мозъка, профилактично се използват антибактериални лекарства (въпреки че ефективността на използването на антибиотици за профилактични цели отдавна е поставена под въпрос). Прочетете също - Лечение на травматично мозъчно увреждане

В случаи на персистиращо изтичане на цереброспинална течност, както и в случаи, усложнени от съдови увреждания и вътречерепен кръвоизлив, вдлъбване на счупени сегменти в черепа, компресия на мозъка, значително увреждане на черепните нерви, е необходимо хирургично лечение – неврохирургична интервенция с краниотомия. [ 12 ]

Колко време отнема зарастването на фрактура на базалната част на черепа? Процесът на заздравяване може да отнеме няколко месеца (линейната фрактура заздравява много по-бързо). В същото време скоростта на репаративна регенерация, поради която костните фрактури зарастват, може да зависи от индивидуалните характеристики на пациентите и техния растеж. Това се отнася до костния метаболизъм, регенеративната активност на остеобластите на камбиалния слой на периоста, както и интензивността на разрушаване на костната тъкан от остеокластите. [ 13 ]

Рехабилитацията след фрактура на основата на черепа, подобно на рехабилитацията след травматично мозъчно увреждане, се провежда по индивидуален план - в зависимост от естеството на неврологичните, офталмологичните и други нарушения, които всеки пациент има. Физиотерапия, ЛФК, масаж, логопедия и др. се използват за възстановяване на загубените функции и подобряване на състоянието. [ 14 ]

Предотвратяване

Само превенцията на травматични мозъчни увреждания сред всички участници в движението, по време на спорт, в индустриалния сектор и у дома може да предотврати фрактура на основата на черепа.

Прогноза

При пациенти с фрактури на базалната част на черепа прогнозата зависи от това дали фрактурата е с разместване. Изолираните фрактури без разместване имат благоприятен изход. Въпреки това, като цяло повечето пациенти с тези фрактури ще имат функционални или неврологични проблеми.

Повечето течове на цереброспинална течност отшумяват спонтанно в рамките на 5 до 10 дни, но някои могат да персистират с месеци. Менингит може да се появи при по-малко от 5% от пациентите, но рискът се увеличава с продължителността на теча на цереброспинална течност. Кондуктивната загуба на слуха обикновено отшумява в рамките на 7 до 21 дни.[ 15 ],[ 16 ]

След фрактура на основата на черепа (като се вземе предвид нейната тежест), процентът на оцеляване е 48-71%, след фрактура на костите на свода и основата на черепа - не повече от 55%.