Диагностика на етапите на рака на простатата

Клинично се прави разлика между локализиран (T1-2 _, N0 _, M0 ₎, локално напреднал (T3-4 _, N0-1 _, M0 ₎ и генерализиран рак (T1-4 _, N0-1 _, M1 ₎.

Пациентите с клинично локализиран и локално напреднал стадий се класифицират според степента на риск (D'Amico A V. et al., 2003):

• нисък: стадий T _1a-c; ниво на PSA под 10 ig/ml: степен по Gleason - 2-5; при биопсия - едностранна лезия под 50%:
• умерена: стадий T2a _; ниво на PSA по-малко от 10 ng/ml; Gleason score - 3 + 4 = 7; при биопсия - двустранна лезия по-малко от 50%;
• висок стадий T _2b, T _3a-b; ниво на PSA - 10-20 ng/ml; скала по Gleason - повече от 4 + 3 - 7; при биопсия - увреждане повече от 50%, периневрална инвазия;
• много висок: стадий Т4 _; ниво на PSA над 20 ng/ml; Gleason резултат над 8; биопсията показва лимфоваскуларна инвазия.

След изясняване на диагнозата и установяване на степента на протичане на процеса (локализиран, локално напреднал или генерализиран), лекарят и пациентът са изправени пред избор на метод на лечение. В съвременното общество се отдава голямо значение на качеството на живот на пациентите след започване на лечението. Качеството на живот без лечение съответства на протичането на основното заболяване и зависи от прогресията на онкологичния процес. Промените в качеството на живот настъпват главно след започване на лечението и използването на един от терапевтичните или хирургичните методи. Ясното установяване на стадия на процеса позволява не само да се избере оптималният метод на лечение, но и да се предвиди по-нататъшното протичане на заболяването.

Определянето на нивото на PSA в комбинация с клиничната картина на рака на простатата и градацията на тумора по скалата на Gleason значително увеличава информативното съдържание на всеки от изброените показатели при установяване на патологичния стадий на рака. AV Partin et al. (1997) предлагат прогностични таблици, които позволяват прогнозиране на по-нататъшното разпространение на тумора, избора на метод на лечение, степента на радикалност и прогнозата за ефективността на лечението.

За оценка на разпространението на тумора най-често използваните методи са DRE, TRUS, определяне на нивото на PSA и костна сцинтиграфия. При необходимост се предписват компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (MRI) и рентгенография на гръдния кош.

Всеки от образните методи е предназначен да определи стадия и да оцени ефективността на лечението. След проверка на диагнозата, урологът трябва да изясни обема на първичния тумор, неговите граници, инвазивния или метастатичен потенциал на тумора. Всички тези показатели са от голямо значение за прогнозата на заболяването и избора на метод на лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Първичен тумор (Т)

Преди всичко е необходимо да се определи дали туморът е ограничен до простатната жлеза (T _1-2 ) или се простира отвъд капсулата (T _3-4 ). Дигиталното изследване често не позволява да се оцени разпространението на тумора. Според някои данни резултатите от DRE съответстват на тези от хистологичното изследване при по-малко от 50% от пациентите. По-подробно изследване обаче е показано само при вземане на решение за радикално лечение.

Нивото на PSA може да отразява степента на тумора, но не позволява точно определяне на морфологичния стадий. Комбинацията от нивото на PSA, индекса на Gleason и данните от палпацията позволява по-добра прогноза за морфологичния стадий, отколкото всеки от тези параметри поотделно. Стойността на свободния PSA е спорна: в едно проучване определянето на съдържанието на свободен PSA е помогнало за изясняване на стадия при локализирани тумори, но други проучвания не потвърдиха това. Само задълбочени проучвания ще помогнат за разрешаването на този въпрос.

Трансректалният ултразвук най-често се използва за изследване на състоянието на простатната жлеза. Този метод може да открие само 60% от туморите и не винаги показва инвазия на капсулата. Почти 60% от пациентите са със стадий Т3 _. Ултразвукът показва по-рядко срещан процес. Ултразвуковите признаци за инвазия на капсулата са издутина, неравности и разкъсване на контура на жлезата. Инвазията на туморни клетки в семенните мехурчета е лош прогностичен белег, но информацията за нея е изключително важна за избора на метод на лечение. При извършване на TRUS трябва да се обърне внимание на ехоструктурата на везикулите (хиперехогенност), тяхната асиметрия, деформация и разширяване. Също така, увреждането на семенните мехурчета се индикира от загуба на закръгленост и уплътняване в основата на жлезата. Тези признаци са доста субективни, така че е неподходящо да се разчита изцяло на ултразвукови данни. Инвазията на семенните мехурчета показва висок риск от локален рецидив и метастази, а тяхната биопсия е показана за уточняване (преди операция). Изследването не трябва да се започва с тази процедура, но ако рискът от инвазия е висок и изборът на лечение зависи от резултата от биопсията, тогава прилагането му е оправдано. Отрицателният резултат не изключва микроскопска инвазия. Като правило, биопсия на семенните мехурчета се извършва в клиничен стадий T _2b и по-висок и съдържанието на PSA е повече от 10 ng/ml. Резултатът се счита за положителен, ако поне една биопсия от основата на простатната жлеза съдържа туморни клетки. Не само допълнителни изследвания, но и задълбочен анализ на резултатите от първичната биопсия позволяват да се повиши точността на клиничното определяне на стадия (броят и обхватът на туморните огнища, инвазията на капсулата играят роля). Степента на диференциация също е важна: при индекс на Gleason по-малък от 6, туморът е локализиран в 70% от случаите.

Кръвният поток в простатната жлеза при рак е по-висок, отколкото в нормална жлеза или при нейната хиперплазия. След кастрация интензивността на кръвния поток в жлезата е намалена. Разработването на ехо-доплерографски карти за диагностика и мониторинг на рак на простатата е обещаващо, но в момента няма надеждни данни за използването на ехо-доплерография при определяне на стадия на локалния процес. Възможно е този метод да се използва за получаване на допълнителен материал по време на целенасочена биопсия от огнища на патологична васкуларизация.

Резултатите от визуализацията на рак на простатата зависят пряко от техническото оборудване на клиниката и опита на специалиста. Ето защо всички съвременни методи за визуализация играят не определяща, а уточняваща роля, а изборът на метод на лечение се основава на комбинация от данни от клиничен преглед и инструментални изследвания.

ЯМР има най-добрите възможности за визуализиране на структурата на простатната жлеза. Съвременният стандарт за изследване на тазовите органи чрез ЯМР метод е използването на ендоректален сензор, който позволява получаване на изображение с възможно най-висока пространствена резолюция от 0,5-1 мм. Впръскването на въздух в ендоректалния сензор осигурява ясна визуализация на капсулата на простатата, ректопростатичните ъгли и ректопростатичната фасция на Денонвилие. Използването на ендоректален сензор при ЯМР не ограничава визуализацията на регионалните лимфни възли (до нивото на бифуркацията на коремната аорта). Ракът на простатата се характеризира с нисък интензитет на сигнала на Т-претеглени изображения на фона на високоинтензивен сигнал от непроменена периферна зона на жлезата. Неправилна форма, дифузно разпространение с масов ефект, размити и неравномерни контури са морфологични характеристики на огнища с нисък интензитет на сигнала в периферната зона на простатната жлеза, което предполага неопластичен характер на лезията. При извършване на динамично контрастиране, раковите огнища бързо натрупват контрастното вещество в артериалната фаза и бързо го отстраняват, което отразява степента на ангиогенеза и съответно степента на злокачественост на тумора. Ниската интензивност на сигнала е характерна и за огнища на постбиопсични кръвоизливи, простатит, стромална доброкачествена хиперплазия на неутралната зона на жлезата, фиброзно-цикатрични промени, фибромускулна хиперплазия, последствия от хормонална или лъчетерапия. ЯМР без динамично контрастиране не позволява надеждно диференциране на повечето от изброените промени и заболявания.

Както бе отбелязано по-горе, една от основните задачи на всеки метод за образна диагностика на рак на простатата е да се определи обемът на жлезната лезия и разпространението на тумора извън капсулата. Определянето на обема на тумора е важно за прогнозата. Обем на тумора по-малък от 4 cm3 ^{показва} отдалечени метастази, а 12 cm3 ^{показва} изключително висока вероятност за метастази. Според изследванията, точността на ЯМР при откриване на огнища на неопластични лезии на простатната жлеза варира от 50 до 90%. Чувствителността на ЯМР при определяне на локализацията на рака на простатата е около 70-80%, докато микроскопичните огнища на рак (огнища) не могат да бъдат открити с помощта на ЯМР.

Най-важното предимство на ендоректалния ЯМР е способността за локализиране на неопластични лезии в области, недостъпни за други диагностични методи, и за изясняване на естеството и посоката на растеж на тумора. Например, ЯМР позволява откриване на неопластични лезии в предните части на периферната зона на простатната жлеза, недостъпни с трансректална биопсия. Като цяло, ЯМР значително допълва данните от DRE и TRUS за локализация на тумора.

Ендоректалната ЯМР позволява визуализация на капсулата на жлезата, съдово-нервните снопове, семенните мехурчета, върха на жлезата, перипростатичния венозен плексус и определяне на локалното разпространение на тумора на жлезата. Трябва да се подчертае, че проникването на капсулата се счита за микроскопски признак и дори съвременните ЯМР устройства (ендоректална бобина) не са в състояние да предоставят такава информация. Възможно е само да се получат данни за растеж отвъд капсулата на жлезата.

Диагностични критерии за екстракапсулно разширение, извършено с помощта на ЯМР:

• наличието на екстракапсуларен тумор;
• неравен контур на жлезата (деформация, ъгловатост);
• асиметрия на невроваскуларните снопчета;
• облитерация на ректопростатичните ъгли;
• широк контакт на тумора с капсулата.

Най-висока специфичност (до 95-98%) и точност на резултатите от ЯМР се постигат при изследване на пациенти със среден или висок риск от екстракапсуларна инвазия. Смята се, че екстракапсуларната инвазия (според данните от ЯМР) показва неподходящо хирургично лечение и неблагоприятна прогноза за заболяването. Хормоналната или лъчетерапията не влияят върху точността на откриване на екстракапсуларно разпространение на тумора на простатата. Основната трудност при откриване на огнища на рак и екстракапсуларно разпространение на тумора е високата вариабилност на интерпретацията на томограмата от различните специалисти. Основната задача на специалиста по лъчедиагностика е да постигне висока диагностична специфичност (дори за сметка на чувствителността), за да не лиши операбилните пациенти от шанса за радикално лечение.

Сходството в плътността на раковата, хиперпластичната и нормалната простатна тъкан при компютърната томография (КТ) прави този метод малко полезен за оценка на локалното разпространение на тумора. Инвазията в семенните мехурчета е по-важна от инвазията в капсулите, но дори и в този случай КТ предоставя информация само в напреднали случаи. Този метод обаче се използва активно за маркиране на зоната на въздействие преди лъчетерапия.

Бавното развитие на лъчедиагностиката у нас доведе до късно диагностициране на рак на простатата и, следователно, до недостатъчно разпространение на радикалните методи за лечение на рак на простатата (например простатектомия), ниска достъпност на съвременни томографи и липса на подходящи програми за обучение на специалисти по лъчедиагностика и уролози. Въпреки факта, че компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) вече са широко разпространени, нивото на оборудване на кабинетите и обучение на специалисти по лъчедиагностика е недостатъчно, за да може получената информация да стане решаваща при избора на метод за лечение на пациенти с рак на простатата.

Регионални лимфни възли (N)

Регионалните лимфни възли трябва да се оценяват само когато това пряко влияе върху стратегията на лечение (обикновено при планиране на радикално лечение). Високите нива на PSA, туморите T2c _-T3a, лошата диференциация и периневралната инвазия са свързани с висок риск от метастази в лимфните възли. Оценката на състоянието на лимфните възли въз основа на нивата на PSA се счита за недостатъчна.

Само лимфаденектомията (отворена или лапароскопска) предоставя необходимата информация. Последните проучвания на разширената лимфаденектомия показват, че ракът на простатата не винаги засяга обтураторните лимфни възли. При асимптоматични тумори и нива на PSA под 20 kg/ml, компютърната томография (КТ) потвърждава увеличени лимфни възли само в 1% от случаите. Използването на ЯМР или КТ е оправдано в случаи на висок риск от метастази, тъй като специфичността на тези методи достига 93-96%. Въпреки това, дори положителен резултат при използването им може да бъде фалшив и само пункция на подозрителен лимфен възел позволява да се откаже лимфаденектомия. Според ретроспективен анализ, размерът на лимфния възел не винаги показва наличието на метастази в него; асиметрията на засегнатите лимфни възли се счита за по-информативен признак. В момента само 2-3% от пациентите, претърпели радикална простатектомия за локализиран рак на простатата, се диагностицират с метастази в лимфните възли въз основа на следоперативно хистологично изследване.

Позитронно-емисионната томография (ПЕТ) и сцинтиграфията с маркирани антитела се препоръчват като методи за откриване на метастази в лимфните възли, но употребата им все още е ограничена поради недостатъчна чувствителност.

Номограмите на Партин (2001) могат да се използват за оценка на риска от засягане на регионалните лимфни възли. Номограмите са математически алгоритми, които се използват за конкретен пациент или група пациенти. Тези таблици позволяват да се определи вероятността от локално разпространение на тумора (към капсулата, семенните мехурчета) и засягане на лимфните възли въз основа на клиничния стадий, нивото на PSA и индекса на Gleason. По-специално, те позволяват идентифицирането на група пациенти с ниска (по-малко от 10%) вероятност за метастази в лимфните възли (с ниво на PSA над 20 ng/md, стадий T _1-2a и индекс на Gleason 2-6); в тази група състоянието на лимфните възли може да не е уточнено преди радикално лечение. Рискът от метастази в лимфните възли може да се оцени и чрез откриване на туморни области с изразена анаплазия (4-5 точки): ако такива области се открият в четири или повече биопсии или преобладават в поне една биопсия, рискът достига 20-45%. При други пациенти той не надвишава 2,5%. В такива случаи не се изисква допълнително изследване.

Отдалечени метастази (М)

При 85% от пациентите, умиращи от рак на простатата, се откриват лезии на аксиалния скелет. Костните метастази възникват поради проникването на раковите клетки в костния мозък с кръвния поток, което води до растеж на тумора и лизис на костните структури. Разпространението на костните метастази влияе върху прогнозата, а ранното им откриване предупреждава лекаря за възможни усложнения. В 70% от случаите метастазите се комбинират с повишаване на активността на костния изоензим алкална фосфатаза (ALP). Определянето на активността на ALP и нивото на PSA в по-голямата част от случаите позволява да се открият костни метастази. Според многовариантния анализ, тези показатели се влияят само от броя на костните метастази. Важно е активността на костния изоензим ALP да отразява степента на костно увреждане по-точно от нивото на PSA.

Сцинтиграфията се счита за най-чувствителния метод за откриване на костни метастази (тя превъзхожда рентгенографията и определянето на активността на алкалната и киселинната фосфатаза). Технециевите дифосфонати се използват по-добре като радиофармацевтично лекарство, тъй като натрупването им в костите е много по-активно, отколкото в меките тъкани. Показана е корелация между полуколичествена оценка на костното увреждане и преживяемост. Откриването на отдалечени метастази е възможно във всеки орган. Най-често се срещат в нерегионални лимфни възли, бели дробове, черен дроб, мозък и кожа. При съответни оплаквания и симптоми се използват рентгенография на гръдния кош, ултразвук, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс за откриването им. Тактиката при съмнение за костни метастази е представена на диаграмата.

Най-надеждният лабораторен показател, който помага да се определи степента на метастази, е нивото на PSA. Доказано е, че повишаването му над 100 ng/ml е единственият параметър, който надеждно показва отдалечени метастази. Определянето на нивото на PSA намалява броя на пациентите, които се нуждаят от костна сцинтиграфия. Вероятността за откриване на костни метастази с понижение на нивото на PSA е много ниска. При липса на оплаквания и начално съдържание на PSA под 20 ng/ml, откриване на силно и умерено диференцирани тумори, сцинтиграфията може да се избегне. В същото време, в случай на слабо диференцирани тумори и инвазия на капсулата, е показана сцинтиграфия (независимо от нивото на PSA).