Диагностика на етапите на протичане на рак на простатата

Клинично разграничаване на локализираните Т _1-2, N ₀, M ₀ ), локално разпределени (Т _3-4, N _0-1, M ₀ ) и генерализиран рак ( _Т1-4, N _0-1, M ₁ ).

Пациентите с клинично локализирани и локално напреднали стадии се разпределят според степента на риска (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• ниско: етап Т _1а-с; Ниво на PSA по-малко от 10 mg / ml: степен Gleason - 2-5; с биопсия - едностранно поражение по-малко от 50%:
• умерено: стадий T _2a; Нивото на PSA е по-малко от 10 ng / ml; Дипломирането на Gleason - 3 + 4 = 7; с биопсия - двустранно поражение, по-малко от 50%; 
• висок етап Т _2Ь, Т _3а-Ь; Нивото на PSA е 10-20 ng / ml; дипломирането от Gleason - повече от 4 + 3 - 7; при биопсия - лезия повече от 50%, перинеурална инвазия; 
• много висока: стъпка T ₄; PSA ниво повече от 20 ng / ml; дипломирането от Gleason - повече от 8; при биопсия - лимфоваскуларна инвазия.

След изясняване на диагнозата и установяване на разпространението на процеса (локализиран, локално напреднал или генерализиран), лекарят и пациентът са изправени пред избор на лечение. В съвременното общество голямо значение се отделя на качеството на живот на пациентите след началото на лечението. Качеството на живот без лечение съответства на хода на основното заболяване и зависи от прогресията на онкологичния процес. Промяната в качеството на живот се проявява главно след началото на лечението и прилагането на един от терапевтичните или хирургичните методи. Точното установяване на етапа на процеса позволява не само да се избере оптимален метод на лечение, но и да се предскаже по-нататъшното протичане на болестта.

Определянето на нивото на PSA в комбинация с клиничната картина на рак на простатата и градирането на тумора Gleason значително увеличава информативната стойност на всеки един от тези показатели при установяване на патологичния стадий на рак. AV Partin et al. (1997) предложи прогнозни таблици за прогнозиране на по-нататъшното разпространение на тумора, избора на лечение, степента на радикалност и прогнозата за ефективността на лечението

За да се прецени разпространението на тумора, най-често използваният PR, TRUS, определянето на нивото на PSA и остеосинтиграфията. Ако е необходимо, се предписват компютърна томография (СТ) или магнитно резонансно изображение (МРТ) и рентгенови лъчи.

Всяка от техниките за изобразяване е предназначена да определи етапа и да оцени ефективността на лечението. След потвърждаване на диагнозата урологът трябва да определи обема на първичния тумор, границите му, инвазивния или метастатичния потенциал на тумора. Всички тези показатели са от голямо значение за прогнозиране на заболяването и избор на метод за лечение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Първичният тумор (Т)

Преди всичко, трябва да определите дали туморът е свързан с простатната жлеза (Т _1-2 ) или извън капсулата (Т _3-4 ). Изследването на пръстите често не позволява да се прецени разпространението на тумор. Според някои данни, резултатите от PRE съответстват на тези за хистологично изследване при по-малко от 50% от пациентите. Независимо от това, по-подробен преглед се показва само при вземането на решение по въпроса за радикалното лечение.

Нивото на PSA може да отразява разпространението на тумора, но не позволява точно определяне на морфологичния стадий. Комбинацията от нивото на PSA, индекса на Gleason и данните от палпацията прави възможно по-доброто прогнозиране на морфологичната фаза, отколкото всеки от тези параметри поотделно. Стойността на свободния PSA е спорна: в едно проучване определянето на свободното съдържание на PSA спомогна за изясняване на етапа с локализирани тумори, но други проучвания не потвърдиха това. Само задълбочени проучвания ще помогнат за разрешаването на този проблем.

За изследване на състоянието на простатната жлеза най-често се използва трансректален ултразвук. Този метод може да открие само 60% от туморите и не винаги показва кълняемостта на капсулата. Почти 60% от пациентите с етап T ₃. Ултразвукът показва по-рядък процес. Ултразвуковите признаци на поникване на капсулата са изпъкналост, неравномерност и разкъсване на контура на жлезата. Инвазията на туморни клетки в семенни везикули е лош прогностичен признак, но информацията за него е изключително важна при избора на метод за лечение. Когато TRUSI трябва да обърне внимание на ехоструктурата на мехурчетата (hyperechoic), тяхната асиметрия, деформация и разширение. Също така, увреждането на семенните везикули е показано чрез загубата на кръглост и уплътняване в основата на жлезата. Тези признаци са по-скоро субективни, затова не е препоръчително да се разчита изцяло на тези ултразвукови данни. Инвазията на семенни везикули показва висок риск от локален рецидив и метастази, а за изясняване е показана биопсия (преди операциите). Не е необходимо изследването да започне с тази процедура, но ако рискът от инвазия е голям и изборът на лечение зависи от резултата от биопсията, то нейното прилагане е оправдано. Отрицателният резултат не изключва микроскопичната инвазия. Обикновено биопсии на семенни везикули се провеждат в клиничния стадий _T2b и по-горе и съдържанието на PSA е повече от 10 ng / ml. Резултатът се счита за положителен, ако поне една биопсична проба от основата на простатната жлеза съдържа туморни клетки. Подобряване на точността на клиничната спиране, не само позволява повече изследвания, но и задълбочен анализ на първоначалните резултати от биопсия (играе ролята на броя и обхвата на туморни лезии, инвазия на капсулата). Степента на диференциация също има значение: при Gleason индекс по-малък от 6 туморът се локализира в 70% от случаите.

Кръвният поток в простатната жлеза с рак е по-висок в сравнение с нормалната жлеза или с нейната хиперплазия. След кастрацията интензитетът на кръвния поток в жлезата се намалява. Бъдещите разработки ehodopplerograficheskih карти за диагностика и мониторинг на рак на простатата, но в момента няма надеждни данни за използването на ehodopplerografii при определяне на местната етап от процеса. Възможно е да се използва този метод за получаване на допълнителен материал за целенасочена биопсия от огнищата на патологична васкуларизация.

Резултатите от визуализацията на рак на простатата директно зависят от техническото оборудване на клиниката и опита на специалист. Ето защо всички съвременни методи на визуализация не са определяща, но специфична роля и изборът на метод за лечение се основава на съвкупност от данни от клинични изследвания и инструментални изследвания.

Най-добрите възможности за визуализиране на структурата на простатната жлеза са ядрено-магнитен резонанс. Modern стандарт таза изследване метод MPT - прилагане endorectal сонда, което позволява да се получи изображение с възможно най-висока пространствена разделителна способност е 0,5-1 мм. Впръскване на въздух в endorectal сонда дава ясна визуализация на капсулата на простатата и ъгли rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile фасция. Заявление endorectal сонда по време на МРТ не ограничава регионалните лимфни възли (до раздвоение на коремната аорта). Ракът на простатата се характеризира с нисък интензитет на сигнала при T-претеглени изображения на фона на сигнал с висока интензивност от непроменената периферна зона на жлезата. Неправилната форма, дифузно разпределение с маса ефект, неясни и неправилни контури - морфологични характеристики огнища нисък интензитет на сигнала в периферната зона на простатата, предполагащи неопластично характер на лезията. При динамичните ракови лезии разлика бързо се натрупват контрастно средство по време на артериална фаза и бързо премахване на лекарство, което отразява степента на ангиогенеза и по този начин степента на злокачественост на тумора. Нисък интензитет на сигнала също се характеризира postbiopsiynyh огнища на кръвоизливи, простатит, доброкачествена хиперплазия на простатата стромален неутрална зона, влакнести белези, фибромускулна хиперплазия, ефекти на хормонално или лъчева терапия. ЯМР без динамично контрастиране не позволява надеждно да се разграничат повечето от изброените промени и заболявания.

Както беше отбелязано по-горе, една от основните задачи на всеки метод за визуализация при рак на простатата е определянето на степента на увреждане на жлезата и разпространението на тумора извън капсулата. Определянето на обема на тумора е важно по отношение на прогнозата. Туморният обем по-малко от 4 cm ³ показва далечни метастази и 12 cm ³ - изключително висока вероятност на метастази. Според проучвания, точността на ЯМР при откриване на огнища на неопластична лезия на простатата е 50 до 90%. Чувствителността на MRI при определяне на местоположението на PCa е около 70-80%, докато не могат да бъдат открити микроскопични фокуси на рак (фокуси) с ЯМР.

Най-важното предимство на ендоректалния МРТ е способността да се определи локализацията на неопластични лезии в области, които не са достъпни за други диагностични методи и да се изясни естеството и посоката на туморния растеж. Така например, ЯМР може да открива огнища на неопластични лезии в предните участъци на периферната зона на простатната жлеза, които са недостъпни за трансректуална биопсия. Като цяло, ЯМР значително допълва данните от PRI и TRUS за туморната локализация.

Endorectal MPT позволява визуализация на капсулата на простатата, невроваскуларните влакна, семенните мехурчета, на простатата върха, periprostatichsskoe венозен плексус и определяне на честотата на местния тумор на простатата. Трябва да се подчертае, че проникването на микроскопични капсули счита за знак и дори модерни апарати MRI (endorectal бобина) не е в състояние да предоставят такава информация. Възможно е да се получат само данни за кълняемост извън капсулата на жлезата.

Критерии за диагностициране на екстракапсулирани разширения с ЯМР:

• наличието на действителния екстракапсуларен тумор;
• неравност на контура на жлезата (деформация, ъгловатост);
• асиметрия на невроваскуларни връзки;
• заличаване на ректопростатични ъгли;
• широк контакт на тумора с капсулата.

Най-висока специфичност (до 95-98%) и точността на резултата от ЯМР се постига при изследване на пациенти със среден или висок риск от екстракапсуларна инвазия. Смята се, че екстракапсуларната инвазия (според MRI) показва несправедливостта на хирургичното лечение и неблагоприятната прогноза на заболяването. Хормоналната или лъчетерапията не засяга точността на откриването на екстракапсуларна пролиферация на тумора на простатата. Основната трудност при откриването на огнища на рак и извънкапсуларно разпространение на тумори е голямата вариабилност на интерпретацията на томограми от различни специалисти. Основната задача на специалист по радиационна диагностика е постигането на висока диагностична специфичност (дори и в ущърб на чувствителността), за да не се лишават оперативните пациенти от възможността за радикално лечение.

Сходството на плътността на рака, хиперплазията и нормалната тъкан на простатата в СТ прави този метод от малка полза за оценка на локалното разпространение на тумора. Кълняемостта в семенните мехурчета е по-важна от поникването в капсули, но в този случай CT също дава информация само когато процесът е започнал. Въпреки това, този метод се използва активно за маркиране на областта на излагане на лъчева терапия.

Бавно развитие на рентгенови диагностика в нашата страна е довело до късното диагностициране на рак на простатата, и следователно недостатъчно, за да разпространението на радикални методи за лечение на рак на простатата (например, простатектомия), по-малка наличност на модерни скенери и липсата на подходящи програми за специалисти рентгенолози и уролози обучение. Въпреки факта, че CT и MRI сега са широко разпространени, нивото на оборудване шкафове и образованието в диагностичните професионалисти изображения е недостатъчно, за да се гарантира, че информацията, получена било решаващо при избора на метод на лечение на пациенти с рак на простатата.

Регионални лимфни възли (N)

Оценката на регионалните лимфни възли трябва да бъде само в случаите, когато тя пряко засяга терапевтичната тактика (обикновено при планиране на радикално лечение). Високо ниво на PSA, _T2c-T3a тумори , ниска диференциация и перинеурална инвазия са свързани с висок риск от метастази в лимфните възли. Оценката на състоянието на лимфните възли според нивото на PSA се счита за недостатъчна.

Необходимата информация се предоставя само чрез лимфаденектомия (отворена или лапароскопична). Последните проучвания на увеличена лимфаденектомия показват, че ракът на простатата не винаги засяга лимфните възли. При асимптоматични тумори и ниво на PSA по-малко от 20 kg / ml. CT сканирането потвърждава разширяването на лимфните възли само в 1% от случаите. Използването на ЯМР или CT е оправдано при висок риск от метастази, тъй като специфичността на тези методи достига 93-96%. Въпреки това, дори положителен резултат при тяхното прилагане може да бъде фалшива, а само пункция подозрителен лимфен възел елиминира лимфаденектомия, според ретроспективен анализ, размер на лимфен възел не винаги е признак за наличието на метастази в него, по-информативен показател за асиметрия се счита засегнатите лимфни възли. В момента само 2-3% от пациентите, подложени радикална простатектомия за местно рак на простатата свърши, диагностициран с метастази в лимфните възли, базирани на следоперативния хистологично изследване.

Като методи за откриване на метастази в лимфните възли препоръчва използването на позитронна емисионна томография (PET) и сцинтиграфия с маркирани антитела, но използването им все още е ограничено поради недостатъчна чувствителност.

За да се оцени риска от регионални лимфни възли, могат да се използват nomographs на Partin (2001). Номограми - Математически алгоритми, които се използват за определен пациент или за група от пациенти. Тези таблици позволяват да се определи вероятността за местно разпространение на тумора (на капсулата, семенните везикули) и лимфен възел на базата на клинично етап нивото на PSA и индекса Gleason. По-специално, те дават възможност за избор на група от пациенти с ниска (по-малко от 10%) вероятност на метастази в лимфните възли (PSA за повече от 20 нг / ррт, T етап _1-2A и индекс Gleason 2-6); в тази група преди радикалното лечение, състоянието на лимфните възли не може да бъде определено. Оценка на риска от метастази в лимфните възли и и позволява откриването на туморни сайтове с изразена анаплазия (4-5): ако тези сайтове са открити в биопсии на четири или повече, или те преобладават в поне една биопсия, рискът достига 20-45%. При останалите пациенти той не надвишава 2,5%. Допълнителният преглед в такива случаи не се изисква

Дистални метастази (М)

При 85% от пациентите, умиращи от PCa, се откриват лезии на аксиалния скелет. Костните метастази възникват поради навлизането на ракови клетки с кръвен поток в костния мозък, което води до туморен растеж и лизиране на костни структури. Преобладаването на костните метастази засяга прогнозата и ранното им откриване предупреждава лекаря за възможни усложнения. В 70% от случаите метастазите се комбинират с повишаване на активността на костната изоензимна алкална фосфатаза (APF). Определянето на активността на алкалната фосфатаза и нивото на PSA в по-голямата част от случаите позволява да се открият костни метастази. Като се има предвид мултивариантен анализ, тези показатели са засегнати само от броя на метастазите в костите. Важно е активността на костния изоензим на алкалната фосфатаза да отразява степента на костно увреждане по-точно от нивото на PSA.

Най-чувствителният метод за откриване на метастази в костта се счита за сцинтиграфия (превъзхождаща радиографията и определяне на активността на алкалната и киселинната фосфатаза). Като радиофармацевтик е по-добре да се използват технеций дифосфонати, чието натрупване в костите е много по-активно, отколкото в меките тъкани. Наблюдава се корелация между полуколичествената оценка на костната лезия и оцеляването. Откриването на отдалечени метастази е възможно във всеки орган. По-често те се появяват в нерегионалните лимфни възли, белите дробове, черния дроб, мозъка и кожата. При подходящи оплаквания и симптоми за тяхното откриване се използват рентгенови лъчи на гръден кош, ултразвук, CT и ЯМР. Тактиката за предполагаеми костни метастази е представена на диаграмата.

Най-надеждният лабораторен индикатор, който помага при определянето на степента на метастази, е нивото на PSA. Показано е, че увеличаването му над 100 ng / ml е единственият параметър, който надеждно показва дистална метастаза. Определянето на нивото на PSA намалява броя на пациентите, които се нуждаят от костна сцинтиграфия. Вероятността за откриване на метастази в костта с намаляване на нивото на PSA е много ниска. При липса на оплаквания и първоначалното съдържание на PSA е по-малко от 20 ng / ml, откриването на високи и умерено диференцирани тумори от сцинтиграфия може да бъде отхвърлено. В същото време, при нискостепенни тумори и покълване на капсулата, се показва сцинтиграфия (независимо от нивото на PSA).