Цервикална метаплазия

Цервикалната метаплазия е едно от предраковите заболявания, което има сериозни последици, ако не се лекува или при неправилна диагностична и лечебна тактика. Тази патология е често срещана при жени над 50 години, въпреки че може да се появи и по-рано. Но не всички жени имат представа какво е заложено на карта, ако се постави тази диагноза. Тъй като цервикалната метаплазия има тенденция да се превърне в 100% злокачествена в бъдеще, когато се диагностицира късно, е по-добре да се предотврати тази патология на етапа на началните промени. За тази цел всички жени се подлагат на скринингов преглед за метаплазия по време на рутинния си гинекологичен преглед.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини цервикална метаплазия

Когато говорим за развитието на цервикална дисплазия, е много важно да се подчертаят основните рискови фактори и етиологични причини за развитието на този процес.

Сред етиологичните фактори, т.е. вероятните причини за развитието на патологията, на първо място са инфекциозните агенти. Сред възможните патогени може да има както вируси, така и бактерии. Сред вирусните агенти това най-често е инфекция на жената с човешки папиломен вирус. Този вирус има тропизъм към женските полови органи и причинява развитието на друго заболяване - кондиломи или папиломи на шийката на матката. Но инфекцията може да не се прояви дълго време и протичането ѝ може да бъде асимптоматично, а в някои случаи може да се развие цервикална дисплазия. Други възможни агенти са херпесни вируси от всички видове. Тези вируси също имат тропизъм към епитела на шийката на матката и сравнително висока онкогенност, така че могат да бъдат спусък за развитието на диспластични процеси в клетката.

Бактериите играят по-малка роля в развитието на това заболяване, тъй като не проникват в ядрения апарат на клетката и не предизвикват промени в генетичния материал. Но сред възможните бактериални инфекции, само вътреклетъчните са от по-голямо значение - това са уреаплазми, токсоплазми, хламидии, гонококи. Тези микроорганизми проникват в клетката и остават там много дълго време, като същевременно се предпазват от имунните клетки и поддържат хроничен фокус на възпаление. Това не е истинската причина за дисплазия, но на нейния фон могат да се развият подобни промени, които допълнително ще доведат до дисплазия.

Доста трудно е да се установят точните причини за цервикална метаплазия, но днес един от доказаните етиологични фактори е инфекцията с човешки папиломен вирус, който играе ключова роля в по-нататъшното прогресиране на промените вътре в клетката.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори могат да бъдат разделени на общи и локални. Общите включват лоши навици, тютюнопушене, консумация на алкохол, хранителни нарушения и консумация на канцерогенни продукти, както и влиянието на фактори на околната среда. Всички тези промени са съпроводени предимно с намаляване на реактивността на целия организъм и на този фон се развиват функционални, а след това и морфологични промени в органите и системите.

Сред рисковите фактори за развитие на цервикална дисплазия са локалните - ранно начало на полова активност, честа смяна на сексуални партньори, както и инфекциозни и възпалителни заболявания на женските полови органи, чести хирургични интервенции - аборти, хормонален дисбаланс, травматични увреждания.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

Говорейки за процеса на развитие на диспластични процеси, е много трудно да се отдели периодът, в който те се развиват, и продължителността на подобни промени. Тъй като патологията може да се появи и при жени под 40 години, е важно да се внимава при съмнение за метаплазия.

Структурата на шийката на матката при здрава жена е редуване на епителна покривка:

• плосък многослоен некератинизиращ епител - разположен в ендоцервикса по-близо до вагиналния канал и е негово продължение;
• междинната зона е разположена по-нататък и е границата по пътя към шийката на матката; тук липсват и двата вида епител;
• Цилиндърен епител – покрива кухината на шийката на матката и цервикалния канал.

Обикновено тези топки не се смесват и между тях има ясна граница.

Патогенезата на развитието на цервикална метаплазия започва с отключващ фактор, който може да бъде вирусен агент. В този случай вирусът прониква в клетката, където неговата нуклеинова киселина навлиза в ядрото, нарушавайки целостта на ядрената мембрана.

В резултат на това генетичният апарат на нормалната клетка се нарушава и вирусът инициира синтеза на собствени протеини, които са необходими за жизнените ѝ функции. Това нарушава нормалния жизнен цикъл на епителната клетка и процесите ѝ на делене и размножаване. Така се образуват анормални клетъчни деления, което допринася за появата на епителни клетки с ядрена атипия. Тоест, процесът на клетъчно делене може да спре в определена фаза на митозата и тогава може да се инициира развитието на числени клетки с неправилен набор от хромозоми. Такива клетки не могат да осигурят нормален синтез на протеини и метаболизъм в цитоплазмата, което е причина за диспластични процеси в клетката. Такива клетки се размножават и могат да се местят от основното си местоположение - например, цилиндричният епител излиза извън междинната зона и сред нормалния плосък епител на ендоцервикса се появяват зони от цилиндричен епител, което е феномен на метаплазия. Такова нарушаване на нормалната структура на епителната покривка не достига до базалната мембрана.

Днес определението за метаплазия или дисплазия е остаряло и се използва нов термин - CIN - цервикална интраепителна неоплазия. Тази концепция ни позволява да изясним, че този процес не е толкова диспластичен, колкото предраков.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми цервикална метаплазия

Като се има предвид, че тази патология често протича безсимптомно, е необходимо да се знаят основните симптоми, които ви позволяват да обърнете внимание и да подозирате този проблем.

Цервикалната метаплазия е опасно състояние именно защото морфологичните промени, които се развиват, често изпреварват значително развитието дори на минимални клинични симптоми. Това е една от причините за въвеждането на задължителен скрининг за тази патология.

Симптомите на цервикална метаплазия могат да се проявят най-често при някакъв провокиращ фактор. Това може да бъде при съпътстващи кондиломи, ерозии, инфекциозни лезии. По-рядко клиничната картина протича без такива състояния и се характеризира с болка по време на полов акт, нарушаване на нормалния менструален цикъл, ако има хормонален дисбаланс, вагинално течение. Секретите могат да бъдат под формата на левкорея - сиренено, обилно, бяло или млечно течение с неприятна миризма, както и под формата на кърваво течение преди менструация, след нея или след полов акт. Локалната болка при метаплазия не е типична, ако става въпрос за чисто диспластичен процес.

Първите признаци, които се появяват най-често и не са специфични, но трябва да предупреждават - това е болезнен полов акт. Неприятните усещания възникват поради травма на диспластичния епител, която може да бъде съпроводена и с кърваво течение. Това не се случва много често, но може да бъде една от първите прояви. Що се отнася до по-възрастните жени, първите симптоми на метаплазия често не могат да бъдат изразени поради инволюционни процеси в матката и шийката на матката, което предполага пременопаузални промени. Така че, симптомите, които се появяват при жената, тя обяснява с настъпването на менопаузата и не се консултира с лекар.

Като се има предвид, че клиничните симптоми не са достатъчно изразени, е необходимо да се приемат много сериозно всякакви промени в здравословното състояние, особено при по-възрастните жени.

[ 17 ], [ 18 ]

Форми

Тъй като цервикалният епител има няколко вида клетки, метаплазията също може да бъде различна. Хистологичната картина на промените в намазката се изследва, за да се установи правилната диагноза и да се избере тактика на лечение. В този случай се посочва не само степента на разпространение на атипичните клетки, но и естеството на тези промени, както и морфологичните характеристики на намазката.

Има няколко вида дисплазия:

1. незряла метаплазия на шийката на матката;
2. плоскоклетъчна метаплазия на шийката на матката с дискариоза;
3. плоскоклетъчна метаплазия на шийката на матката.

Що се отнася до незрялата метаплазия, това се счита за най-неблагоприятния вариант, тъй като колкото по-ниско е нивото на клетъчна диференциация, толкова по-голям е рискът от злокачествено заболяване. Картината на незрялата дисплазия се характеризира с появата в намазката на клетки, които са малки по размер, имат неясни, неравномерни граници и са разположени хаотично в самата намазка. Що се отнася до вътрешната структура на клетките, цитоплазмата е променена с нарушение на местоположението и структурата на структурните елементи на клетката. В ядрото се наблюдават различни промени в митозата. Понякога е трудно да се припишат такива клетки към който и да е вид епител, тъй като те нямат характерни отличителни черти.

Плоскоклетъчната метаплазия на шийката на матката с дискариоза е по-диференциран тип в сравнение с незрелите форми. Такива клетки вече имат определена форма, еднакъв размер и достатъчен размер. Вътре в клетката цитоплазмата не е променена, а структурните елементи са разположени правилно, в достатъчно количество, което характеризира цитоплазмата на нормална епителна клетка. Единствените разлики от нормалните клетки са анормалните деления в ядрото под формата на патологични митози. Това е, което характеризира термина "дискариоза".

Плоскоклетъчната метаплазия на шийката на матката е най-диференцираният вариант, тъй като епителът има всички характеристики на нормалните клетки, с изключение на местоположението. Така, при плоскоклетъчната метаплазия на шийката на матката, плоският многослоен епител се определя отвъд междинната зона в цервикалния канал сред цилиндричния епител.

Тези хистологични типове не влияят на протичането на заболяването, но имат различна прогноза, следователно такава класификация е задължителна при цитологичното изследване.

[ 19 ], [ 20 ]

Диагностика цервикална метаплазия

Тъй като протичането на тази патология често е асимптоматично, важен елемент от навременната диагностика и предотвратяване на усложнения са превантивните прегледи от гинеколог, които жената трябва да се подлага ежегодно. По време на прегледа лекарят изследва шийката на матката на жената в огледала, което дава възможност да се видят промени, които могат да се видят без допълнителни методи. Няколко клетки от метапластичен епител сред нормалната покривка обикновено не се виждат, така че задължителен етап от прегледа е вземането на намазка със специална четка за хистологично изследване и откриване на дисплазия.

Трябва да се спазва правилната технология - взема се натривка от три зони на шийката на матката - ендоцервикса, междинната зона и цервикалния канал, т.е. трябва да присъстват и трите вида епител. Тук приключва обективното изследване. След това всички натривки се изпращат в лабораторията за цитология и хистология.

Изследванията, които лекарят получава от лабораторията, позволяват да се подозират диспластични промени. Има шест основни вида намазки:

1. хистологична картина на здрава жена;
2. възпалителни и доброкачествени промени в намазката;
3. цервикална интраепителна неоплазия
   1. лека метаплазия (CIN-I) – променените диспластични клетки се простират в не повече от една трета от епителния слой;
   2. умерена метаплазия (CIN-II) - променените диспластични клетки се простират в дълбочина с не повече от две трети;
   3. тежка метаплазия (CIN-III) - променените диспластични клетки се простират в тъканта с две трети или повече, но без инвазия на базалната мембрана;
4. предполагаем рак;
5. Рак;
6. неинформативна намазка (не са представени всички видове епител).

Ако цитонамазката се върне и жената е здрава, всичко е наред, но във всички останали случаи жената се вика за последваща консултация и се подлага на допълнителни изследвания.

Ако се подозира метаплазия, т.е. ако намазката е от трети тип, тогава се извършват инструментални методи на изследване.

Колпоскопията е диагностично изследване на шийката на матката, използващо специално устройство с увеличение от 2 до 32 пъти, в зависимост от увеличението. Това увеличение позволява да се видят онези области на метаплазия, които не се определят при нормален преглед в огледала. В допълнение към обикновената колпоскопия се извършва и разширена. В този случай областта на изследвания епител на шийката на матката се оцветява с трихлороцетна киселина, йод или Луголов разтвор и се наблюдава степента на оцветяване. Областите на метапластичния епител ще бъдат бледи на фона на нормално оцветен епител. Такава диагностика позволява да се потвърди наличието на метаплазия, дори ако визуално не може да се открие нищо.

В случай на съмнителна диагноза се извършва повторно хистологично изследване по време на колпоскопия с насочена аспирационна биопсия, а също и евентуално диагностично кюретаж на кухината и канала на шийката на матката.

Това са основните методи на изследване, които ни позволяват да поставим диагноза.

[ 21 ], [ 22 ]

Диференциална диагноза

Тъй като метаплазията често е асимптоматична, основната диагностика е хистологичната проверка, която позволява поставянето на точна диагноза. Но метаплазията трябва да се диференцира и от други предракови състояния и доброкачествени образувания на шийката на матката: полипи или кондиломи, ерозии, левкоплакия без атипия, аденоматоза.

Цервикалните полипи или кондиломи са доброкачествени неоплазми с вирусна етиология. Причината за цервикалните полипи, както и в някои случаи за метаплазията, е човешкият папиломен вирус. Това неоплазмо се характеризира, както и метаплазията, с пролиферация и растеж на клетките. Но при полипите тези образувания са видими с просто око и се издигат над повърхността на епителната покривка. Има плоски кондиломи - подобни на брадавичести образувания по кожата, и заострени кондиломи на стъбло под формата на карфиол.

Ерозиите на шийката на матката по време на колпоскопия имат характерен вид - това е дефект на лигавицата. Съществуват и псевдоерозии, които се появяват при момичета под 25 години, в резултат на хормонален дисбаланс. Във всеки случай те са яркочервени, леко подути поради възпалителния компонент.

Левкоплакията е появата на кератинизиран епител в области, където не би трябвало да бъде. Това е форма на дисплазия, но в този случай не е интраепителна неоплазия. Тези области изглеждат като белезникави островчета сред епителната покривка. Хистологичното изследване ни позволява да установим наличието на клетъчна атипия и точно да разграничим левкоплакията от неоплазия.

Като се имат предвид всички възможни промени в епитела на шийката на матката, морфологичното изследване на епителната намазка излиза на преден план за точна диагноза, което позволява и диференциална диагноза с други предракови заболявания.

Лечение цервикална метаплазия

Лечението на цервикалната метаплазия е задължително и трябва да се проведе във възможно най-ранен етап и своевременно, тъй като това е предраково заболяване и има висока вероятност за злокачествено заболяване. Що се отнася до метода на лечение, изборът зависи от степента на CIN и вида на намазката. При втория вид намазка жената се подлага на етиологична терапия, симптоматична противовъзпалителна терапия. При третия вид намазка (CIN-I), когато диспластичните клетки заемат до една трета от епителната покривка, лечението може да бъде консервативно с употребата на медикаменти и локални препарати. При CIN-II, CIN-III или четвърти и пети вид намазка лечението е само хирургично, тъй като консервативното лечение увеличава риска от злокачествено заболяване.

Консервативното лечение на цервикална метаплазия включва комплексно лечение с използване на различни подходи.

Режимът при това заболяване е общ, препоръките за хранене са без особености, препоръчва се здравословно хранене. По време на периода на лечение е необходимо въздържание от сексуална активност.

Що се отнася до медикаментите, за провеждане на етиологично лечение е необходимо да се идентифицира човешкият папиломен вирус, който най-често се среща при метаплазия, и да се използват антивирусни препарати. Днес съществуват два основни медикамента, които се използват за повлияване на вируса - "Генферон" и "Пановир". Тези лекарства инхибират активността на вируса, като влияят върху нуклеиновата киселина и нарушават процеса на размножаване на вирусните частици.

Ако в намазката се открие съпътстваща бактериална флора, антибактериалната терапия е задължителна. Предпочитание се дава на комплексни препарати, които съдържат не само антибиотик, но и кортикостероид и противогъбично лекарство. Такива комплексни препарати включват Неотризол и Тержинан. Използват се курсови дози с допълнителни изследвания след лечението.

Симптоматична противовъзпалителна терапия се провежда и под формата на вагинални противовъзпалителни супозитории.

Комплексът от лечение включва и имуномодулиращи лекарства.

Хирургично лечение на цервикална епителна дисплазия се извършва при CIN-II и CIN-III. Тази тактика се дължи на факта, че консервативното лечение на този етап е неефективно и през това време е възможно злокачествено заболяване.

Има няколко метода за хирургично лечение: лазерна вапоризация, конусовидна ексцизия, остъргване на цервикалния канал, електрокоагулация.

Остъргването на цервикалния канал е най-„грубият“ метод и може да се използва в случаите, когато няма технологични възможности за други методи на лечение или има съпътстващи състояния, които изискват такъв метод.

Конусната ексцизия е изрязване на цервикалния епител под формата на конус, в зависимост от дълбочината на лезията. Този метод има своите предимства, тъй като рискът клетките да останат по-дълбоко е минимален, тъй като областта се изрязва до базалната мембрана или дори по-дълбоко, ако е необходимо. Но този метод е по-инвазивен и травматичен от другите. След ексцизията материалът се изпраща за хистологично изследване и е възможно отново да се изключи клетъчна атипия.

Електрокоагулацията е използването на електрически заряд за създаване на високи температури, които могат да коагулират протеина и по този начин да унищожат диспластичните клетки.

Лазерната вапоризация работи на същия принцип като електрокоагулацията, но използва лазерна енергия.

Изборът на метод на лечение зависи главно от технологичните възможности на болницата и не дава приоритет на един метод пред друг. Необходимо е също така да се съсредоточим върху обема на засегнатата тъкан и дълбочината на промените.

Традиционно лечение на цервикална метаплазия

Има много народни методи за лечение на тази патология и всички те имат някакво оправдание. Но е необходимо да се помни, че това заболяване е доста сериозно и изисква един и същ подход към лечението, следователно народното лечение може да се провежда само с CIN-I и в комбинация с медикаменти.

Има много рецепти за лечение на цервикална метаплазия с народни средства. Основните методи са:

1. Лечение с бор - половин чаша борови пъпки трябва да се залее с гореща вода, да се запари и след това да се вари пет минути, след което топлият разтвор може да се използва за промиване два пъти дневно. Това лечение може да се провежда дълго време до пълно възстановяване.
2. Сокът от листата на копривата трябва да се изстиска в чаша, след което тампон трябва да се накисне в този сок и да се постави във влагалището за няколко минути, тази процедура трябва да се повтаря веднъж дневно в продължение на един месец.
3. Листата от алое, които имат изразен противовъзпалителен и регенериращ ефект, се изстискват в чаша и след намокряне на тампон се поставят във влагалището, като процедурата се повтаря веднъж дневно в продължение на цял месец.
4. Прополис - използвайте прополисов мехлем, който се приготвя чрез варене на десет грама прополис в сто грама зехтин, след което се охлажда и се правят вагинални тампони.

Лечението на цервикална метаплазия с жълтениче заслужава специално внимание. Използвайте запарка от жълтениче: половин чаша сухи листа от жълтениче се заливат с литър вряща вода и се приемат през устата по две чаени лъжички два пъти дневно.

Можете също да си направите алкохолна тинктура и да приемате по 10 капки в продължение на десет дни.

Вареният разтвор може да се използва за промиване.

Хомеопатичните препарати, използвани за лечение на цервикална метаплазия, действат предимно върху възможния етиологичен фактор, а също така стимулират епителната регенерация и намаляват възпалителните прояви. Тези препарати включват Алокин-алфа, Папилокан и вагинални супозитории Имуновита. Последният препарат има и локален имуномодулиращ ефект.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Предотвратяване

Превенцията на развитието на метаплазия може да бъде специфична и неспецифична. Неспецифичната превенция представлява промяна в начина на живот с изключване на рискови фактори. Такива рискови фактори, които подлежат на промяна, са изключването на лоши навици, правилното хранене, изключването на работата на жените в промишленост с опасни вещества. Необходимо е също така да се следи хигиената на сексуалния живот, тъй като ранното му начало и честата смяна на сексуалните партньори е рисков фактор не само за цервикална метаплазия, но и за рак на маточната шийка и рак на гърдата. Сексуалният живот трябва да бъде безопасен по отношение на възможни инфекции - инфекцията с човешки папиломен вирус трябва да се избягва максимално.

Що се отнася до специфичната превенция, това е използването на ваксини. Тъй като единственият доказан етиологичен фактор за развитието на цервикална метаплазия при жените може да се счита за HPV, навременната ваксинация срещу този вирус намалява риска от развитие както на метаплазия, така и на злокачествени онкологични заболявания на шийката на матката. Съществува ваксина срещу човешки папиломен вирус, която се използва при момичета на възраст 9-14 години преди началото на сексуалната активност. Тя осигурява имунитет за дълго време, което вече е поне някаква превантивна мярка.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Прогноза

Последиците от цервикалната метаплазия могат да бъдат много сериозни при ненавременна диагноза и липса на лечение. Метаплазията е предраково състояние, което има способността бързо да се малигнира, тъй като има предразположение под формата на клетъчна дисплазия. Следователно, прогнозата при липса на лечение е неблагоприятна. При навременна диагноза е възможно пълно намаляване, както консервативно, така и хирургично, и тогава прогнозата е положителна.

Цервикалната метаплазия е сериозно заболяване, което изисква лечение, за да се предотвратят бъдещи усложнения, тъй като съществува пряк риск от злокачествено заболяване. По-добре е това състояние да се предотврати чрез периодични медицински прегледи, както и чрез елиминиране на рисковите фактори. Ако тази диагноза бъде установена, не се притеснявайте, защото тя се повлиява добре от терапията, основното е да не се отлага. Лечението зависи от стадия, но във всеки случай е задължително. Трябва да следите здравето си и да започнете да се тревожите навреме.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]