Безплодие при мъжете

Мъжкото безплодие е липсата на бременност при редовен незащитен полов акт в продължение на 1 година; заболяване, причинено от заболявания на мъжката репродуктивна система, което води до нарушаване на генеративните и копулативните функции и се класифицира като безплодно състояние.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Около 25% от двойките не постигат бременност в рамките на 1 година, сред тях - 15% от семейните двойки се лекуват за безплодие, но все още по-малко от 5% от двойките остават бездетни. Около 40% от случаите се дължат на мъжко безплодие, 40% - на женско, други 20% - на смесено.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини мъжко безплодие

• хипогонадизъм;
• възпалителни заболявания на репродуктивната система;
• хронични системни заболявания;
• токсични ефекти (лекарства, радиация, токсини и др.);
• запушване на каналите на епидидимиса или семепровода;
• антеградна еякулация;
• гонадна агенезия, сърповидно-клетъчен синдром
• варикоцеле
• генетични нарушения.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза

Патогенезата се причинява от намаляване на количеството, мобилността и промените в морфологията на сперматозоидите, което води до нарушаване на процеса на тяхното проникване в яйцеклетката.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Форми

Прави се разлика между първичен и вторичен мъжки инфертилитет. При първичен инфертилитет мъжът никога не е забременявал, докато при вторичен инфертилитет мъжът вече е забременявал поне веднъж. Мъжете с вторичен инфертилитет обикновено имат по-добри перспективи за възстановяване на фертилитета. Класификацията, разработена от СЗО (1992 г.), е понастоящем призната.

В зависимост от естеството на промяната в нивото на гонадотропините в кръвта се прави разлика между:

• хипогонадотропен;
• хипергонадотропен;
• нормогинадотропен.

Освен това се разграничават следните:

• екскреторна (в случай на нарушаване на преминаването на еякулата през гениталния тракт):
• обструктивен;
• причинени от ретроградна еякулация
• имунологични (с повишаване на нивото на антиспермални антитела),
• идиопатичен (с намаляване на параметрите на еякулата с неясен генезис).

Диагностични категории според Световната здравна организация

Код	Болест	Код	Болест
01	Психосексуални разстройства	09	Генитална инфекция
02	Причините за безплодие не са установени.	10	Имунологичен фактор
03	Изолирани патологични промени в семенната плазма	11	Ендокринни причини
04	Ятрогенни причини	12	Идиопатична олигозооспермия
05	Системни заболявания	13	Идиопатична астенозооспермия
06	Вродени аномалии на репродуктивната система	14	Идиопатична тератозооспермия
07	Придобити тестикуларни нарушения	15	Обструктивна азооспермия
08	Варикоцеле	16	Идиопатична азооспермия

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диагностика мъжко безплодие

Заболяването се диагностицира въз основа на оценката на сперматогенезата чрез изследване на еякулата, получен след 3-5 дни сексуално въздържание. Едно изследване не е достатъчно за поставяне на диагноза. Анализът на еякулата оценява броя на сперматозоидите, тяхната подвижност, като е задължителна и оценка на морфологията на сперматозоидите.

Във всички случаи трябва да се проведе хормонален преглед, за да се определят нивата на LH, FSH, пролактин, тестостерон и естрадиол в кръвта.

Пациентите с повишени нива на FSH не са кандидати за медикаментозно лечение.

[ 25 ], [ 26 ]

Лечение мъжко безплодие

Мъжкото безплодие трябва да се лекува стриктно, използвайки патогенетични методи.

Мъжки безплодие, дължащо се на хипогонадотропен хипогонадизъм

Гонадотропините се предписват:

Хорионгонадотропин интрамускулно 1000-3000 IU веднъж на всеки 5 дни, 2 години

+

(след 3 месеца от началото на терапията)

Менотропини интрамускулно 75-150 ME 3 пъти седмично.

Дозата на hCG се избира строго индивидуално, под контрола на нивото на тестостерон в кръвта, което на фона на терапията винаги трябва да бъде в нормалните граници (13-33 nmol/l). За стимулиране на сперматогенезата се добавят менотропини (менопаузален гонадотропин) не по-рано от 3 месеца след приложението на hCG. Комбинираната терапия с гонадотропини се провежда в продължение на най-малко две години.

Оценката на ефективността по отношение на сперматогенезата се извършва не по-късно от 6 месеца от началото на комбинираната терапия с гонадотропини.

Мъжко безплодие поради други причини

В случаите, когато хипогонадизмът е причинен от пролактином, се предписват допаминови агонисти.

В случай на инфекциозни лезии на гениталните органи е показана антибиотична терапия, която се предписва, като се взема предвид чувствителността на микрофлората.

В случай на имунологична форма на патология е възможно провеждане на имуносупресивна терапия с GCS.

При варикоцеле и обструктивна форма на заболяването е необходима хирургическа интервенция.

Оценка на ефективността на лечението

Ефективността на лечението се оценява не по-рано от 3 месеца след началото на лечението въз основа на анализ на спермограма. Максималната продължителност на лечението не трябва да надвишава три години; ако безплодието продължава три години, е необходимо да се приложи изкуствено осеменяване.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Усложнения и странични ефекти от лечението

В редки случаи може да се появи уголемяване на гърдите, задържане на течности и електролити и акне вулгарис, които изчезват след лечение.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Грешки и неоправдани назначения

Най-често при лечението на това състояние грешките са причинени от неправилен избор на лекарства.

При лечението, особено идиопатичното, продължават да се използват (често доста дълго време, едновременно или последователно) много методи за медикаментозно лечение, които нямат рационални патофизиологични предпоставки - т.нар. „емпирична терапия“.

При оценката на целесъобразността на терапевтичните подходи е необходимо да се придържаме към принципите на доказателствената медицина, която изисква контролирани проучвания.

Необоснованите назначения включват:

• гонадотропинова терапия за нормогонадотропна форма на патология;
• андрогенна терапия при липса на андрогенен дефицит. Тестостеронът и неговите производни потискат хипофизната секреция на гонадотропини, което води до потискане на сперматогенезата. Азооспермия е наблюдавана при голям процент от пациентите, получаващи андрогени;
• употребата на селективни модулатори на естрогенните рецептори (кломифен, тамоксифен), които са лекарства с потенциален канцерогенен ефект при идиопатичната форма на патологията;
• употребата на ароматазни инхибитори (тестолактон), каликреин, пентаксифилин, които са неефективни при тази патология;
• употребата на агонисти на допаминовите рецептори (бромокриптин) в идиопатичната форма на патологията (ефективна само при безплодие, причинено от хиперпролактинемия);
• употребата на соматотропин, която води до увеличаване на обема на еякулата, причинява хипертрофия на простатната жлеза, но не влияе върху броя и подвижността на сперматозоидите;
• употребата на билкови препарати, чиято ефективност при тази патология не е доказана.

[ 36 ]

Прогноза

Ефективността на лечението е ниска и е по-малка от 50%.

[ 37 ], [ 38 ]