Увреждане на бъбреците при метаболитни заболявания

Причини увреждане на бъбреците при метаболитни заболявания

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за хиперкалцемия

Клас	Най-честите причини
Идиопатичен	Идиопатична хиперкалцемия в детска възраст (синдром на Уилямс)
Причинява се от повишена реабсорбция на калций в червата	Интоксикация с витамин D и калций-съдържащи лекарства Саркоидоза
Причинява се от повишена резорбция на калций от костната тъкан	Хиперпаратиреоидизъм Метастази и първични тумори на костната тъкан Множествен миелом

Нефрокалциноза с различна тежест се наблюдава при много хронични прогресиращи бъбречни заболявания, особено при аналгетична нефропатия.

Фактори, предразполагащи към развитието на нефрокалциноза:

• хиперкалцемия;
• повишена реабсорбция на калций в червата (хиперпаратиреоидизъм, интоксикация с витамин D);
• хиперкалциурия, причинена от нарушена реабсорбция на калций в тубулите;
• дефицит в урината на фактори, които поддържат калциевите соли в разтворима форма (цитрат).

[ 5 ]

Увреждане на бъбреците при хипероксалурия

Хипероксалурията е една от най-честите причини за нефролитиаза. Разграничават се първична и вторична хипероксалурия.

Отлагането на оксалат се случва главно в бъбречния тубулоинтерстициум. При тежка хипероксалурия (особено при първична тип I) понякога се развива терминална бъбречна недостатъчност.

Варианти на първична хипероксалурия

Опция	Причина	Поток	Лечение
Тип I	Дефицит на пероксизомална аланин-гликолат аминотрансфераза (АГТ)	Интензивна нефролитиаза Дебют на 20-годишна възраст Възможно е развитие на тежка бъбречна недостатъчност.	Пиридоксин Обилен прием на течности (3-6 л/ден) Фосфати Натриев цитрат
Тип II	Дефицит на чернодробен глицерат дехидрогеназа	Дебют на 20-годишна възраст Хипероксалурията е по-слабо изразена, отколкото при тип I. Нефролитиазата е по-слабо изразена, отколкото при тип I.	Обилен прием на течности (3-6 л/ден) Ортофосфат

Варианти на вторична хипероксалурия

Клас	Най-честите причини
Индуцирано от лекарства и токсини	Етиленгликол Ксилитол Метоксифлуран
Причинява се от повишена абсорбция на оксалати в червата	Състояние след резекция на участъци от тънките черва (в Включително при хирургично лечение на затлъстяване) Синдром на малабсорбция Цироза Консумация на животински протеини в големи количества

Увреждане на бъбреците поради нарушения в метаболизма на пикочната киселина

Нарушенията на метаболизма на пикочната киселина са широко разпространени сред населението. Повечето от тях се считат за първични - генетично обусловени (например мутация на гена уриказа), но те придобиват клинично значение само под влияние на екзогенни фактори, свързани с начина на живот (вижте „Начин на живот и хронични бъбречни заболявания“), включително употребата на лекарства (диуретици).

Вторична хиперурикемия често се наблюдава при пациенти с миело- и лимфопролиферативни заболявания, както и при системни заболявания. Тежестта на вторичната хиперурикемия зависи до известна степен и от наследствената предразположеност.

Склонност към нарушения в метаболизма на пикочната киселина се наблюдава по-често при пациенти с други признаци на метаболитен синдром ( затлъстяване, инсулинова резистентност, захарен диабет тип 2, дислипопротеинемия). Фамилната анамнеза е обременена с метаболитни и сърдечно-съдови заболявания, както и хронична нефропатия.

Вторична хиперурикемия

Клас	Най-честите причини
Болести на кръвоносната система	Истинска (болест на Вакес-Ослер) и вторична (адаптация към голяма надморска височина, хронична дихателна недостатъчност) полицитемия Плазмоклетъчни дискразии (множествен миелом, макроглобулинемия на Валденстром) Лимфоми Хронична хемолитична анемия Хемоглобинопатии
Системни заболявания	Саркоидоза Псориазис
Дисфункции на ендокринните жлези	Хипотиреоидизъм Надбъбречна недостатъчност
Интоксикация	Хронична алкохолна интоксикация Отравяне с олово
Лекарства	Бримкови и тиазидоподобни диуретици Противотуберкулозни лекарства (етамбутол) НСПВС (високи дози, причиняващи аналгетична нефропатия)

Има няколко варианта на уратна нефропатия.

• Острата пикочнокиселинна нефропатия с олигурична остра бъбречна недостатъчност обикновено се причинява от едновременна масивна кристализация на урати в лумена на тубулите. Този тип бъбречно увреждане се наблюдава при пациенти с хемобластози, разпадащи се злокачествени тумори и по-рядко - първични нарушения на метаболизма на пикочната киселина, при които кристализацията на урати в тубулоинтерстициума се провокира от консумацията на големи количества алкохол и месни продукти и особено от тежка хипохидратация (включително след посещение на сауна, интензивна физическа активност).
• Хроничен уратен тубулоинтерстициален нефрит: типично е ранното развитие на артериална хипертония. Повишено артериално налягане обикновено се регистрира на етапа на хиперурикозурия; с образуването на персистираща хиперурикемия, артериалната хипертония става постоянна. Хроничният уратен тубулоинтерстициален нефрит е причина за терминална бъбречна недостатъчност.
• Уратната нефролитиаза обикновено е свързана с хроничен уратен тубулоинтерстициален нефрит.
• Имуннокомплексният гломерулонефрит не се наблюдава често и потвърждаването на ролята на пикочната киселина като етиологичен фактор в тези случаи обикновено е трудно.

Увреждането на бъбречния тубулоинтерстициум при хиперурикозурия се дължи не само на образуването на солни кристали. Не по-малко важна е способността на пикочната киселина директно да предизвиква процеси на тубулоинтерстициално възпаление и фиброза, като индуцира експресията на провъзпалителни хемокини и ендотелин-1 от резидентните макрофаги и активира миграцията на тези клетки в бъбречния тубулоинтерстициум.

Пикочната киселина директно води до ендотелна дисфункция, като по този начин допринася за прогресията на бъбречното увреждане и развитието на артериална хипертония.

Патогенеза

Увреждане на бъбреците при хиперкалцемия

При персистиращо повишаване на серумната концентрация на калций, той се отлага в бъбречната тъкан. Основната мишена на калция са структурите на бъбречната медула. В тубулоинтерстициума се наблюдават атрофични промени, фиброза и фокални инфилтрати, състоящи се главно от мононуклеарни клетки. Хиперкалцемията се причинява от различни причини.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диагностика увреждане на бъбреците при метаболитни заболявания

При хроничен уратен тубулоинтерстициален нефрит се открива лека еритроцитурия; при провеждане на теста на Зимницки е характерно намаляване на относителната плътност на урината.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение увреждане на бъбреците при метаболитни заболявания

Лечението на хипероксалурията се състои в предписване на пиридоксин и ортофосфат, както и натриев цитрат. Необходимо е да се пие голямо количество течности (поне 3 л/ден).

Основата на лечението на уратната нефропатия е коригиране на нарушенията в метаболизма на пикочната киселина чрез нелекарствени (диета с ниско съдържание на пурини) и лекарствени (алопуринол) мерки. Препоръчително е на пациентите, приемащи алопуринол, да се препоръча прием на много алкални течности. Лекарства с урикозурично действие понастоящем не се използват. Пациентите с нарушения в метаболизма на пикочната киселина също се подлагат на антихипертензивна терапия (диуретиците са нежелателни), като се провежда лечение на съпътстващи метаболитни нарушения (дислипопротеинемия, инсулинова резистентност/захарен диабет тип 2).