Артериална недостатъчност

Сред заболяванията на кръвоносната система и патологичните състояния на кръвоносните съдове (ангиопатии) първото място заема артериалната недостатъчност, при която кръвният поток през артериите се забавя или спира.

Епидемиология

Според някои проучвания, различни форми на артериална недостатъчност с нарушено артериално кръвообращение се срещат при 17% от населението над 55-годишна възраст. Ангиопатията на долните крайници засяга около 13% от населението под 70-годишна възраст и 20% от населението над 75-годишна възраст. А острата исхемия на крайниците засяга предимно и възрастните хора.

Отбелязва се също, че след 60-годишна възраст 40-50% от пациентите с тежка артериална недостатъчност на крайниците имат синдром на артериална недостатъчност със съпътстващи коронарна болест на сърцето (ИБС) и инсулти.

Причини артериална недостатъчност

В по-голямата част от случаите етиологията на артериалната недостатъчност е свързана със стесняване или запушване на артериалния лумен поради натрупване на атеросклеротични плаки по стените им и образуване на тромби или емболи по време на развитието на стенозираща атеросклероза.

Локализацията на артериалната недостатъчност се определя:

• Атеросклероза на съдовете на долните крайници, т.е. атеросклеротична ангиопатия на долните крайници, която се диагностицира като заболяване на периферните съдове на краката;
• Коронарна атеросклероза - атеросклероза на съдовете на сърцето;
• Атеросклероза на цервикалните съдове;
• Атеросклероза на бъбречната артерия;
• Атеросклероза на коремната аорта и нейните клонове.

Освен това, по-редки причини за недостатъчност на артериалния кръвен поток с различна локализация включват:

• Засягане на малки артериални съдове неатероматозна атеросклероза (при пациенти с диабет);
• Автоимунно възпаление на стените на аортата и нейните клонове (подключични, каротидни, вертебрални артерии) - неспецифичен аортоартериит (болест на Такаясу);
• Възпалителна тромбоза на малки и средни артерии - облитериращ тромбангиит или облитериращ ендартериит;
• Отлагане на анормален гликопротеин (амилоид) в стените на съдовете при амилоидоза от всякакъв произход.

Пациентите с антифосфолипиден синдром често имат комбинация от артериална и венозна недостатъчност, която се дължи на тромбна оклузия на периферни вени и артериални съдове с малък диаметър.

Рискови фактори

Най-важните рискови фактори включват: нарушения на липидния метаболизъм с хиперлипидемия, повишени нива на холестерол в кръвта - хиперхолестеролемия, артериална хипертония, диабет, тютюнопушене, затлъстяване, фамилна анамнеза за артериална недостатъчност и напреднала възраст.

Патогенеза

При атеросклерозата патогенезата на артериалната недостатъчност се обяснява с атеротромботично стесняване на артериалния лумен и тяхното запушване, което се получава при образуване на атеросклеротични плаки по вътрешната стена на съда. Луменът на съда също е блокиран от тромб, който се образува при разкъсване на плаката.

Това води до негативни промени в кръвоносната система: недостатъчна перфузия (кръвоток), исхемия (локализирано забавяне на кръвоснабдяването) и влошаване на тъканния трофизъм с развитие на хипоксия (кислороден дефицит).

При недостатъчна перфузия, тъканните клетки преминават към анаеробен метаболизъм, произвеждайки лактат (млечна киселина); увеличаването на лактата нарушава киселинно-алкалното състояние на кръвта, намалявайки нейното pH. В резултат на това се развива лактоацидоза и се увеличава количеството на кислородните молекули с повишена реактивност - свободните радикали.

А действието на свободните радикали провокира оксидативен стрес - с нарушаване на нормалното редокс състояние на клетките и увреждане на техните компоненти, което може да причини клетъчна смърт и тъканна некроза. [ 1 ]

Симптоми артериална недостатъчност

Симптомите на артериална недостатъчност зависят от това къде е стеснен съдът или луменът му е блокиран (стеноза или запушване). Ако са засегнати коронарните артерии, може да се появи болка в гърдите (ангина пекторис).

При артериална недостатъчност на каротидните артерии, които кръвоснабдяват мозъка, първите признаци могат да бъдат често замаяност, краткотрайна загуба на равновесие, главоболие и парестезия (изтръпване) на части от лицето.

Ако пациентите с облитерираща атеросклероза или неспецифичен аортоартериит имат намален кръвен поток във висцералните артерии (гломерулен ствол и горна мезентериална артерия) и коремната аорта, хроничната артериална недостатъчност се проявява с коремна болка след хранене, газове, запек или диария. Това състояние може да се определи като хронична мезентериална исхемия и като исхемична болест на червата.

Но по-често диагностицираната и най-добре проучена исхемия на крайниците е тяхната хронична и остра съдова недостатъчност.

Острата артериална недостатъчност на долните крайници води до тяхната остра исхемия и се проявява с болка в краката в покой, бледност на кожата и липса на пулс, парестезия и парализа.

При облитериращо заболяване на долните крайници, хроничната артериална недостатъчност на крайниците се проявява с ангиопатични симптоми като усещане за студ в подбедрицата или стъпалото, отслабен или липсващ пулс в стъпалата, изтръпване или слабост в краката, болезнени крампи в мускулите на прасеца след ходене или изкачване на стълби и интермитентно накуцване. [ 2 ]

В зависимост от наличието на симптоми, степените или стадиите на хронична артериална недостатъчност се определят според Фонтен (Fontaine, 1954):

• Артериална недостатъчност степен 1: без симптоми;
• Артериална недостатъчност от 2-ра степен: при 2А степен се наблюдава леко интермитентно накуцване при ходене, при 2В степен - умерено до тежко накуцване;
• Артериална недостатъчност степен 3: болка в краката в покой;
• Артериална недостатъчност степен 4: наличие на тъканна некроза и/или гангрена.

Етапите на исхемия на долните крайници, които дава класификацията според Покровски (класификация на Фонтейн в модификация на А. В. Покровски), се разделят по тежестта на интермитентното накуцване, но за да се определи при пациенти със стадий 1 на заболяването, трябва да присъства болка в краката по време на физическо натоварване и продължително ходене.

Освен това, експертите разграничават синдрома на вертебрално-базиларната артериална недостатъчност или вертебрално-базиларната недостатъчност, която се проявява при атеросклеротични лезии на вертебралните и базиларните артерии, осигуряващи кръвоснабдяване на мозъчния ствол, малкия мозък и тилната част на мозъка.

Симптомите на това състояние могат да включват замаяност, загуба на равновесие и координация, болка в задната част на главата, изтръпване или мравучкане в ръцете или краката, гадене и повръщане, внезапна силна слабост в цялото тяло, преходна диплопия (двойно виждане) или загуба на зрение (едностранна или двустранна), нарушение на говора, дисфагия (затруднено преглъщане), объркване или загуба на съзнание. [ 3 ]

Усложнения и последствия

Нарушаването на кръвоснабдяването при артериална недостатъчност води до развитие на исхемична невропатия. Например, ако кръвообращението в екстракраниалните артерии на главата и шията се влоши, пациентите се сблъскват с такова усложнение като исхемична оптична невропатия.

Атеросклеротичните промени в мозъчните артерии, които водят до тяхната недостатъчност, могат да бъдат усложнени от преходна мозъчна исхемия (транзиторни исхемични атаки) или исхемичен инсулт. Усложнение на нарушения коронарен кръвоток е коронарната болест на сърцето.

Последица от артериалната недостатъчност на съдовете на долните крайници може да бъде артериални трофични язви и суха гангрена (често с необходимост от ампутация на част от крака).

А хроничната исхемична бъбречна болест (исхемична нефропатия) е резултат от артериална недостатъчност с хемодинамично значима атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии с вторични усложнения под формата на лошо контролирана хипертония, както и прогресивна нефросклероза, която е изпълнена с бъбречна недостатъчност. [ 4 ]

Диагностика артериална недостатъчност

Диагнозата на артериална недостатъчност изисква пълна анамнеза на пациента и обстоен преглед с артериално изследване.

Взимат се общи и биохимични кръвни изследвания; определят се нивата на общия холестерол, LDL, HDL и LDL-CS в кръвта, както и нивата на протеин, креатинин, лактат и плазминоген. Необходим е и анализ на урината.

Инструменталната диагностика се извършва:

• Ултразвуково доплерово изобразяване на съдове
• КТ ангиография
• Магнитно-резонансна ангиография

Ако са налице симптоми на ангиопатия на долните крайници, са необходими функционални тестове на долните крайници.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се прави с хронична венозна недостатъчност, артериална емболия, остра артериална тромбоза, аортна дисекация, синдром на хронично напрежение (компартмент синдром).

Лечение артериална недостатъчност

В зависимост от локализацията и степента на артериална недостатъчност, лечението може да бъде консервативно и хирургично. В лекарствената терапия се използват различни лекарства, включително:

• Ангиопротектори и коректори на микроциркулацията: пентоксифилин, Агапурин и др.;
• Антитромботични средства (антикоагуланти): варфарин, хепарин и неговите производни;
• Антиагреганти и антитромботични средства: Plavix (клопидогрел), Cilostazol, Indobufen, Aspirin, Ticlopidine или ticlid;
• Фибринолитици или тромболитични лекарства: урокиназа, стрептокиназа, алтеплаза и др.;
• Лекарства от групата на статините за понижаване на холестерола: симвастатин, ловастатин, вабаддин и др.

В случаи на остра оклузия на периферни артерии и критична исхемия на долните крайници е необходимо спешно лечение на остра артериална недостатъчност. На първо място, хепарин (поне 5000 единици) се прилага парентерално. Необходима е и незабавна ангиография, за да се потвърди локализацията на оклузията, и спешна терапия, насочена към възстановяване на кръвния поток - реваскуларизация на крайника. Това може да включва регионална катетърна тромболиза (разтваряне на тромба с фибринолитични лекарства в рамките на няколко часа), както и отстраняване на тромба от артерията (тромбектомия), отстраняване на атероматозни плаки (ендартеректомия), периферен артериален байпас (за създаване на байпасен път за кръвния поток).

При тежка исхемия на крайниците в покой и тежка прогресивна клаудикация - за да се сведе до минимум вероятността от загуба на крайник, да се намалят симптомите и да се подобри качеството на живот - е необходимо хирургично лечение чрез емболектомия, хирургична тромболиза, ендоваскуларна дилатация (ангиопластика) или съдов байпас. [ 5 ]

За възстановяване на кръвоснабдяването на сърцето се използва стентиране на коронарните артерии. В случай на стеноза на бъбречната артерия, възможните хирургични интервенции включват аорто-ренален и хепаторенален байпас и трансаортна ендартеректомия.

Физиотерапевтичното лечение включва физиотерапия при трофични язви по крайниците, както и терапевтичен масаж за активиране на кръвообращението.

Значително намалява интензивността на интермитентната клаудикация терапевтичните упражнения при артериална недостатъчност на долните крайници, както и ежедневното ходене (поне един час на ден).

Възможно ли е лечение с билки при тази съдова патология? Фитотерапията не може да възстанови нормалния кръвоток, но за намаляване на холестерола се използват отвари и настойки от листа от двусемеделна коприва, бял лавър, бръшлян; при сърдечни болки - дирофил и блатна житна трева; при газове - семена от копър, при диария - ерекция, ятришния или бял равнец.

Предотвратяване

Превенцията на артериалната недостатъчност е предотвратяване на атеросклероза, включително избягване на лоши навици (предимно тютюнопушене), правилно хранене и - като задължително условие - умерена физическа активност.

Прогноза

В случаи на хронична артериална недостатъчност на крайниците, неблагоприятната прогноза предвещава засилена болка при ходене и произтичащия от това страх от движение, което не само влошава физическото състояние на пациентите (водещо до мускулна атрофия), но и ускорява прогресията на атеросклерозата.

Клиничният опит потвърждава необходимостта от ампутация при остра артериална недостатъчност на долните крайници при 20% и смъртност при 25%.