Амилоидоза на кожата

Кожната амилоидоза е метаболитно разстройство, при което амилоидът се отлага в кожата.

Изследванията са установили, че амилоидът е гликопротеин с протеинова природа. Отлагането на този протеин води до нарушаване на функцията на тъканите и органите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини и патогенеза на кожна амилоидоза

Причините и патогенезата на амилоидозата не са напълно изяснени. Според някои автори, заболяването се основава на мутация, която води до образуването на клон от клетки с мезенхимен произход - амилоидобласти, синтезиращи фибриларния протеин амилоид.

Амилоидозата е мезенхимна диспротеиноза, съпроводена с появата на анормален фибриларен протеин в тъканите с образуването на сложно вещество - амилоид, в интерстициалната тъкан.

В. В. Серов и Г. Н. Тихонова (1976), Л. Н. Капинус (1978) показват, че амилоидното вещество е глюкопротеин, чийто основен компонент е фибриларният протеин (F-компонент). Електронната микроскопия показва, че амилоидните фибрили имат диаметър 7,5 nm и дължина 800 nm и са лишени от напречна набраздяемост. Фибриларният протеин се синтезира от мезенхимни клетки - амилоидобласти (фибробласти, ретикуларни клетки). В тъканите той се свързва с протеини и полизахариди на кръвната плазма, които са неговият втори задължителен компонент (P-компонент); под електронен микроскоп се проявява като пръчковидни структури с диаметър 10 nm и дължина 400 nm, състоящи се от петоъгълни образувания. Амилоидните фибрили и плазменият компонент се свързват с тъканни гликозаминогликани, а фибринът и имунните комплекси се присъединяват към получения комплекс. Фибриларният и плазменият компонент имат антигенни свойства. Г. Г. Гленър (1972) смята, че амилоидът може да възникне от моноклонални леки вериги и имуноглобулини, които са част от амилоидните фибрили, независимо от клиничната класификация на амилоида както при първична, така и при вторична амилоидоза. Г. Хъсби и др. (1974) също описват образуването на амилоидни маси от неимуноглобулинов протеин (амилоид А). И двата вида амилоид обикновено се срещат заедно.

Морфогенезата на амилоидозата, според В. В. Серов и Г. Н. Тихонова (1976), В. В. Серов и И. А. Шамов (1977), се състои от следните звена:

1. трансформация на елементи от макрофаго-хистиоцитната система с появата на клонинг от клетки, способни да синтезират фибриларния компонент на амилоида;
2. синтез на фибриларен протеин от тези клетки;
3. агрегация на фибрили с образуването на "рамка" от амилоидно вещество и
4. връзки на фибриларния компонент с протеини и глюкопротеини на плазмата, както и тъканни гликозаминогликани.

Образуването на амилоид протича извън клетките в тясна връзка с влакната на съединителната тъкан (ретикулин и колаген), което дава основание да се разграничат два вида амилоид - периретикуларен и периколагенен. Периретикуларната амилоидоза се среща главно при лезии на далака, черния дроб и бъбреците, надбъбречните жлези, червата, съдовата интима, а периколагенът е характерен за амилоидозата на съдовата адвентиция, миокарда, набраздената и гладкомускулна тъкан, нервите и кожата.

Амилоидните маси се оцветяват в бледорозово с хематоксилин и еозин, а в жълто с метода на Ван Гийсън. Специфичното багрило Конго червено ги оцветява в червено. Специален метод за откриване на амилоид са и реакциите с тиофлавин Т, последвани от имунофлуоресцентна микроскопия.

В зависимост от причинния фактор, според класификацията на В. В. Серов и И. А. Шамов (1977), амилоидозата се разделя на следните форми: идиопатична (първична), наследствена, придобита (вторична), сенилна, локална (туморна).

Кожата е засегната най-често при първична локализирана, след това при първична системна амилоидоза. При фамилните форми на амилоидоза кожните промени са по-рядко срещани, отколкото при системните. Кожните промени при системния амилоид са полиморфни. Хеморагичните обриви са по-чести, но асимптоматични, жълтеникави нодуларно-нодуларни елементи, разположени главно по лицето, шията, гърдите и в устната кухина, често съпроводени с макроглосия, са по-типични. Възможно е да има петнисти, склеродермоподобни, плакови огнища, промени, подобни на цеаноматозни и микседематозни лезии, в редки случаи - булозни реакции, алопеция. Вторичната системна амилоидоза обикновено протича без кожни промени. Вторичната локална амилоидоза на кожата се развива на фона на различни кожни заболявания, главно във огнищата на лихен планус и невродермит.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патоморфология на кожната амилоидоза

При локализирана папулозна амилоидоза, амилоидни маси се откриват в лезиите, обикновено в папиларния слой на дермата. При пресни лезии се наблюдават малки агрегати в редуцирани папили на кожата или директно под епидермиса. Тези отлагания често са локализирани перикапиларно, а около тях се намират множество ретикулинови влакна, умерен брой фибробласти и в някои случаи хронични възпалителни инфилтрати.

В големи амилоидни маси се виждат макрофаги, фибробласти, хистиоцити и понякога лимфоцити, съдържащи меланин. Понякога могат да се наблюдават незначителни амилоидни отлагания в удебеления епидермис. Кожните придатъци са предимно непокътнати.

Хистогенезата на амилоидния лишей не е напълно изяснена. Има данни за епидермалния произход на амилоида, дължащ се на фокално увреждане на епителните клетки с трансформацията им във фибриларни маси и след това в амилоид. Участието на кератина в образуването на амилоид се доказва от реакцията на амилоидните фибрили с антитела срещу човешки кератин, наличието на дисулфидни връзки в амилоида, а също и от косвения положителен ефект от употребата на производни на ретиноева киселина.

Първична макулна кожна амилоидоза

Първичната петниста кожна амилоидоза се характеризира с появата на значително сърбящи петна с диаметър 2-3 см, кафяви или кафяви на цвят, които са локализирани по торса, но най-често - в горната част на гърба, междулопатковата област. Описан е случай на поява на пигментирана амилоидоза около очите. Петната са склонни да се сливат и да образуват хиперпигментирани области. Ретикулираната хиперпигментация е характерна черта на петниста амилоидоза. Едновременно с хиперпигментацията могат да се появят хипопигментирани огнища, което наподобява пойкилодермия. Пациентите се оплакват от сърбеж с различна интензивност. В 18% от случаите сърбежът може да липсва. Малки възли (нодуларна амилоидоза) се появяват едновременно с петнисти обриви.

При патоморфологично изследване се открива амилоид в папиларния слой на дермата. Описано е развитието на макулопапулозна амилоидоза при пациент с вируса на Епщайн-Бар. След лечение с ацикловир и интерферон, макулопапулозните обриви значително отшумяват, което потвърждава ролята на вирусите в отлагането на амилоид в тъканите. Макулопапулозната форма на амилоидоза се среща при възрастни, като мъжете и жените са засегнати еднакво. Заболяването е често срещано в Азия и Близкия изток, а рядко в Европа и Северна Америка.

Нодуларно-плакова форма на кожна амилоидоза

Нодуларно-плаковата форма е рядък вариант на първична кожна амилоидоза. Засяга предимно жени. Единични или множествени нодули и плаки се локализират най-често по пищялите, понякога по торса и крайниците. По предната повърхност на двата пищяла са разположени многобройни, с размер на главичка на карфица до грахово зърно, сферични, лъскави нодули, плътно прилежащи един към друг, но не се сливат, и разделени от тесни жлебове на здрава кожа. Някои лезии имат характер на брадавичести образувания с рогови слоеве и люспи по повърхността. Обривът е съпроводен с мъчителен сърбеж, визуализират се участъци от разчесване и лихенификация на кожата. При повечето пациенти нивото на алфа- и гама-глобулини в кръвния серум е повишено. Описани са комбинации от нодуларно-плакова амилоидоза с диабет, синдром на Сьогрен и преходът на тази форма на амилоидоза към системна амилоидоза с участието на вътрешни органи в патологичния процес.

Значително амилоидно отлагане се открива в дермата, подкожния мастен слой, стените на кръвоносните съдове, базалната мембрана на потните жлези и около мастните клетки. Амилоидни маси могат да бъдат открити сред клетки на хроничен възпалителен инфилтрат, които съдържат плазматични клетки и гигантски клетки на чуждо тяло. Биохимичният анализ разкрива пептиди с молекулни тегла 29 000; 20 000 и 17 000 в амилоидните фибрили. Имуноблотингът разкрива оцветяване на пептида с молекулно тегло 29 000 от антитела към алфа веригата на имуноглобулините. Има данни за комбинация от отлагания на леки χ- и λ-вериги на имуноглобулини. Тези материали показват имуноглобулиновата природа на амилоида при тази форма на амилоидоза. Предполага се, че огнищата натрупват плазмени клетки, секретиращи леки L-вериги на имуноглобулини, които се фагоцитират от макрофагите и се превръщат в амилоидни фибрили. Както в случая с нодуларната амилоидоза, при булозна амилоидоза е необходимо да се изключи системна амилоидоза. Специфична форма на булозна амилоидоза е описана от Т. Рузиека и др. (1985). Клинично е подобен на атипичния херпетиформен дерматит, дължащ се на сърбящ еритематозен уртикариален и булозен обрив, петниста хипер- и депигментация. Наблюдават се и огнища на лихенификация и ихтиозиформна хиперкератоза. Хистологичното изследване разкрива отлагане на амилоиди в горните слоеве на дермата. Според електронната микроскопия мехурите са разположени в зоната на луминалната пластинка на базалната мембрана. Имунохистохимичните изследвания с използване на антисеруми срещу различни амилоидни фибрилни протеини и моноклонални антитела срещу IgA са отрицателни.

Вторична системна амилоидоза

Вторичната системна амилоидоза в кожата може да се развие най-вече при различни хронични гнойни процеси при пациенти с миелом и плазмоцитом. Клиничните промени в кожата са редки, но хистологично, при оцветяване с алкално конго червено, в нея могат да се открият амилоидни маси, които изглеждат зелени под поляризационен микроскоп. В тези случаи те могат да се видят около потните жлези, понякога около космените фоликули и мастните клетки.

Вторична локализирана амилоидоза

Вторична локализирана амилоидоза може да се развие на фона на различни хронични дерматози, като лихен планус, невродермит и някои кожни тумори: себореен брадавец, болест на Боуен и базалиом. При петниста амилоидоза, амилоидния лишей, в периферията на кератоми или епителиоми, при хронична екзема често се наблюдават така наречените амилоидни телца (амилоидни бучки, амилоидни съсиреци). Те най-често се локализират в папиларния слой на дермата, разположени под формата на големи групи. Понякога отделните папили са изцяло запълнени с хомогенни маси, но могат да се наблюдават и в по-дълбоките части на дермата, по-често под формата на бучки. Те са еозинофилни, PAS-позитивни, специфично оцветени с конго червено, жълтеникаво-зелени в поляризиращ микроскоп, флуоресцират с тиофлавин Т и дават имунна реакция със специфични антисеруми. Амилоидните телца често са заобиколени от множество клетки на съединителната тъкан, чиито израстъци са свързани с тях, във връзка с което някои автори смятат, че тези маси се произвеждат от фибробласти.

Фамилна (наследствена) амилоидоза

Фамилна (наследствена) амилоидоза е описана както при фамилна, така и при локализирана кожна амилоидоза. Описано е семейство, в което засегнатите членове са имали хиперпигментация и силен сърбеж. Смята се, че заболяването се унаследява по автозомно доминантен начин. Първично! Кожна амилоидоза е докладвана при еднояйчни близнаци, които освен амилоидоза са страдали от различни вродени аномалии. В литературата са описани случаи на кожна амилоидоза, комбинирана с вродена пахионихия, вродена дискератоза, палмоплантарна кератодермия, множествени ендокринни дисплазии и др.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Хистопатология

Патоморфологичното изследване разкрива дифузно отлагане на амилоид в кожата и подкожната мастна тъкан в стените на кръвоносните съдове, мембраните на потните жлези и мастните клетки.

Симптоми на кожна амилоидоза

В момента амилоидозата се класифицира в следните форми:

1. Системна амилоидоза
   • първична (свързана с миелом) системна амилоидоза
   • вторична системна амилоидоза
2. Кожна амилоидоза
   • първична кожна амилоидоза
   • първична нодуларна амилоидоза
   • петниста амилоидоза
   • нодуларна амилоидоза
   • нодуларна плакова амилоидоза
   • вторична (туморно-свързана) кожна амилоидоза
3. Фамилна (наследствена) амилоидоза или комбинация от амилоидоза с фамилни синдроми.

Първична системна амилоидоза

Първичната системна амилоидоза протича без предходно заболяване. В този случай са засегнати органи с мезенхимен произход: език, сърце, стомашно-чревния тракт и кожата. Амилоидозата, свързана с миелом, също се включва в първичната системна амилоидоза. При първичната системна амилоидоза в 40% от случаите се наблюдават кожни обриви, които са полиморфни и се проявяват като петехии, пурпура, нодули, плаки, възли, тумори, пойкилодермия, мехури, склеродермоподобни промени. Елементите са склонни да се сливат. Пурпура е най-често срещана (при 15-20% от пациентите). Пурпура се появява около очите, по крайниците, в устната кухина след наранявания, пренапрежение, физическо натоварване, повръщане, силна кашлица, тъй като се наблюдава повишаване на налягането в съдовете, обградени от амилоид.

Глоситът и макроглосията се срещат в 20% от случаите, често са ранни симптоми на първична системна амилоидоза и могат да доведат до дисфагия. Езикът се увеличава по размер и става набразден, като се виждат отпечатъци от зъбите. Понякога по езика се откриват папули или възли с кръвоизливи. Описани са везикуларни обриви, които са много редки. Везикулите с хеморагично съдържимо се появяват в области с най-голяма травма (ръце, крака) и клинично са много подобни на мехури при вродена булозна епидермолиза и порфирия кутанеа тарда.

При първична системна амилоидоза са описани също дифузна и фокална алопеция, склеродермоподобни и склеромикседемоподобни обриви.

Амилоидна еластоза

Специфична форма на системна амилоидоза е амилоидната еластоза, клинично проявяваща се с нодуларни обриви, а хистологично - с отлагане на амилоид около еластичните влакна на кожата и подкожната тъкан, серозните ръбове и стените на мускулните кръвоносни съдове. По-рано е показано, че амилоидният компонент Р, свързан с микрофибрили на нормални еластични влакна, може да участва в отлагането на амилоидни фибрили.

При макулна амилоидоза на кожата се откриват незначителни отлагания на амилоид в дермалните папили. Те могат да бъдат открити, макар и не винаги, само чрез специално оцветяване. Амилоидните маси при този вид амилоидоза могат да бъдат под формата на глобули или хомогенни маси, разположени непосредствено под епидермиса и частично в неговите базални клетки. В резултат на това може да се наблюдава инконтиненция на пигмента, която често се открива в меланофагите на папиларния слой на дермата, което обикновено е съпроводено с възпалителна реакция. Клинично макулната амилоидоза се проявява с хиперпигментирани петна с различни размери, разположени главно по кожата на гърба, или ретикуларни огнища. Наред с петната могат да се открият и нодуларни обриви, подобни на наблюдаваните при амилоидния лишей. Доказано е, че в случаите на макулна амилоидоза, причинена от контакт с найлон, основният компонент на амилоида е промененият кератин.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Вторична системна амилоидоза

Вторичната системна амилоидоза се развива при хора, страдащи от хронични заболявания като туберкулоза, лепроматозна проказа, болест на Ходжкин, ревматоиден артрит, болест на Беххст, улцерозен колит. В този случай са засегнати паренхиматозните органи, но кожата не е засегната.

Първична локализирана кожна амилоидоза

Първичната локализирана амилоидоза в кожата най-често се проявява като папулозна амилоидоза, по-рядко като нодуларно-плакова, петниста и булозна.

Папулозната амилоидоза най-често се развива по кожата на пищялите, но може да се появи и на други места. Наблюдават се фамилни случаи. Лезиите са представени от сърбящи плътни полусферични плоски или конусовидни папули, плътно прилежащи една до друга. Сливайки се, те образуват големи плаки с брадавичаста повърхност.

Диференциална диагноза

Амилоидозата трябва да се разграничава от лихен микседем, лихен планус и нодуларен пруритус.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение на кожна амилоидоза

При леки случаи на първична локализирана кожна амилоидоза, силните локални глюкокортикостероиди са ефективни. В Еквадор, където има много случаи на първична кожна амилоидоза, са наблюдавани добри резултати при локално приложение на 10% диметилсулфоксид (DMSO). При нодуларната форма отретинатът е доста ефективен, но след спиране на приема на лекарството заболяването често рецидивира. Циклофосфамид (50 mg на ден) значително намалява сърбежа и разрешава папулите при нодуларната форма на кожна амилоидоза.

Някои автори препоръчват лечение на кожна амилоидоза с резорхин (делагил), дългосрочно, 0,5 г на ден, лазерна терапия, 5% унитиол - интрамускулно.