Аксиална оезофагеална херния

Според дефинициите, приети в гастроентерологията, аксиално означава разположено по оста, а аксиална херния на хранопровода означава, че късата дистална част на хранопровода с част от стомаха, разположена в коремната кухина, се движи нагоре, плъзга се през езофагеалния отвор на диафрагмата и се озовава в гръдния кош - с евентрация, тоест изпъкване в задната част на медиастинума.

Пълното медицинско определение на тази патология е аксиална херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Всички диафрагмални хернии според МКБ-10 имат код K44.

Епидемиология

Точната статистика за аксиална хиатална херния е неизвестна, тъй като повечето проучвания разглеждат само пациенти, които имат симптоми. Въпреки че от десет диагностицирани хиатални хернии, девет са аксиални хиатални хернии.

Почти 60% от пациентите са на възраст 50-55 години и повече: повече от половината от тях имат рефлуксен езофагит или ГЕРБ, а 80% са със затлъстяване.

В 9% от диагностицираните случаи хернията възниква поради дисфункция на долния езофагеален сфинктер, от която при 95% от пациентите коремният хранопровод стърчи над диафрагмата заедно с горната част на стомаха.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини аксиална езофагеална херния

Тази патология има и други имена: плъзгаща аксиална херния на езофагеалния отвор на диафрагмата или просто плъзгаща се езофагеална, аксиална хиатална херния (hiatus oesophageus - езофагеален отвор), а също и аксиална сърдечна херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, тъй като при изпъкване анатомичното положение на кардията се променя.

Това е отвор в горната тръбна част на стомаха, който има тънък мускулен пръстен, наречен гастроезофагеален, долен езофагеален или сърдечен сфинктер (ostium cardiacum), който осигурява еднопосочно движение на погълнатата храна (в стомаха) и предотвратява нейния „обратен поток“. А дисфункцията на този сфинктер - кардиална недостатъчност - е призната за решаваща в етиологията на плъзгащата аксиална херния на хранопровода.

Изброявайки възможните причини за аксиална плъзгаща херния на хранопровода, експертите отбелязват следните като основни: разширяването на езофагеалния отвор на диафрагмата, което се случва с възрастта (вместо 1-1,5 см до 3-4 см), скъсяване на самия хранопровод и повишаване на налягането в коремната кухина.

В допълнение към факта, че в някои случаи има вродена аномалия - идиопатично намаляване на дължината на хранопровода, неговото скъсяване може да бъде причинено от системни автоимунни заболявания на съединителната тъкан, по-специално склеродермия на хранопровода, както и хроничната форма на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). В последния случай, според експерти, тръбата на хранопровода става леко по-къса поради рефлекторно свиване на надлъжните гладкомускулни влакна на лигавицата му под постоянното въздействие на стомашна киселина.

Причината може да бъде свързана и с намаляване на общия мускулен тонус, засягащ мембраните на висцералните органи, стомашно-чревните сфинктери и диафрагмата.

[ 4 ]

Рискови фактори

Следните рискови фактори за развитие на аксиална езофагеална херния също трябва да се вземат предвид:

• абдоминално затлъстяване, натрупване на течност в коремната кухина, тежка хронична кашлица с различна етиология, често повръщане, езофагит, прекомерно напъване по време на запек и вдигане на тежести, бременност и трудно раждане (провокиращо повишаване на налягането в коремната кухина);
• старост;
• генетична предразположеност;
• заболявания, които водят до намаляване на дължината на хранопровода;
• консумация на определени храни (които включват мазнини и люти подправки, шоколад и кафе, всички алкохолни напитки);
• дългосрочна употреба на редица лекарства (например антихолинергици, съдържащи теофилин или прогестерон).

[ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза

Въпреки всички етиологични нюанси, в повечето случаи патогенезата на образуването на диафрагмална аксиална херния се обяснява с анатомичните и физиологичните характеристики на тези структури на стомашно-чревния тракт и нарушенията, протичащи в тях.

Частта от хранопровода, която е под диафрагмата (коремната част), е с дължина от 20 до 40 мм (средната дължина е 25 мм). Но ако – поради анатомични особености – е по-къса, то след хранене и повишаване на налягането в стомаха, вероятността за „избутване“ на коремната част на хранопровода през хиатуса в областта над диафрагмата се увеличава многократно. В гръдния кош налягането е по-ниско, отколкото в стомаха и цялата коремна кухина, което създава условия за обратно движение на стомашното съдържимо в хранопровода (рефлукс).

Плъзгащата аксиална херния на езофагеалния отвор на диафрагмата възниква и поради разширяване на мускулния тунел на самата хиатална цепка и/или поради отслабване на френоезофагеалната (диафрагмално-езофагеална) връзка. Горната част на тази връзка фиксира хранопровода към горната повърхност на диафрагмата, а долната част държи сърдечната част на стомаха към долната повърхност на диафрагмата при сърдечната прорезка на стомаха - осигурявайки независимо движение на диафрагмата и хранопровода по време на дишане и преглъщане.

Всички фасции и връзки са изградени от съединителна тъкан (фибробласти, колагенови и еластинови влакна), но с напредване на възрастта обемът на колагеновите и еластиновите влакна намалява, така че съпротивлението и еластичността на диафрагмално-езофагеалната връзка намаляват. С постепенното увеличаване на хернията, която се е изплъзнала през езофагеалния отвор над диафрагмата, връзката се разтяга, измествайки там и областта, където хранопроводът преминава в стомаха (гастроезофагеален преход).

Недиференцираната дисплазия на съединителната тъкан е свързана с разширяване на езофагеалния отвор на диафрагмата. Днес клиничните прояви на тази патология включват външни и вътрешни хернии, рефлукс (гастроезофагеален и дуоденогастрален), птоза (пролапс) на вътрешни органи, жлъчна дискинезия и др.

Освен това, патогенезата на този вид херния е свързана с нарушение на позицията на така наречената диафрагмално-езофагеална мембрана, която представлява гънка от стомашен лигавичен епител, покриваща мястото на гастроезофагеалния преход. Когато тази гънка-мембрана е локализирана твърде близо до границата между хранопровода и стомаха, сърдечният сфинктер остава отворен, което се диагностицира като гореспоменатата сърдечна недостатъчност.

Всеки орган в тялото ни има своето място. А нарушаването на местоположението на органите често става причина за влошаване на тяхната функционалност, което не може да не повлияе на благосъстоянието на човек. Това се случва и при херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Аксиален или хиатален?

Езофагеалната херния е патология, характеризираща се с миграция на стомашно-чревни органи през езофагеалния отвор на диафрагмата в гръдната кост. Изместването на органите може да се случи по два начина:

• по оста на хранопровода, т.е. едновременно се изместват както долният край на езофагеалната тръба, така и горният (сърдечната част на стомаха), към който е в съседство, и тогава говорят за аксиална херния (лекарите я наричат хиатална),
• проникване в отвора на тялото на стомаха и пилора (понякога заедно с част от червото, наречена дванадесетопръстник), докато долният край на хранопровода и началната част на стомаха остават на мястото си, което съответства на параезофагеална херния.

В някои случаи може да се наблюдава атипична ситуация, когато хранопроводът и стомахът са изместени аксиално, но чревните бримки също проникват в отвора. Това е смесен тип патология, който е доста рядък.

Отворът на диафрагмата, който позволява на хранопровода от гръдната област да се спусне в коремната област, което други органи от горната част на тялото не могат, има ограничени размери. Диаметърът му е малко повече от 2,5 см. Размерът на отвора е достатъчен, за да може хранопроводът да преминава свободно през него, а храната, предварително смачкана в устната кухина, да се движи свободно в лумена на органа. Ако диафрагмалният отвор по някаква причина се увеличи, не само езофагеалната тръба, но и стомахът или отделна част от него може да се промъкне през него, когато вътрекоремното налягане се повиши.

Аксиалната или хиатална херния на хранопровода е резултат от отслабване или вродена слабост на лигамента, който държи хранопровода в нормално положение и се намира в непосредствена близост до отвора на хранопровода (лигамент на Морозов-Савин), и намаляване на тонуса на диафрагмените мускули в областта на пролуката. Това са взаимосвързани ситуации, по-характерни за възрастовите промени в човешкото тяло, когато метаболизмът се забавя, а мускулните и съединителните тъкани губят силата и способността си да издържат на натоварвания.

Отслабването на диафрагмените мускули и лигаментния апарат се улеснява и от лоши навици, включително навика за постоянно преяждане, наднормено тегло, травми на мускулната пластина, разделяща гръдната и коремната кухина, и физическа неактивност, което води до атрофия на лигаментно-мускулния апарат. Отслабването на лигамента води до увеличаване на диаметъра на отвора, което позволява на хранопровода и стомаха да се изместят нагоре спрямо него.

Но гореописаните моменти са само предразполагащи фактори за развитието на заболяването, което напомня за себе си с повишаване на вътрекоремното налягане, което сякаш избутва коремните органи отвъд диафрагмалния отвор. Особено опасни са ситуациите, когато повишеното налягане в перитонеума се наблюдава постоянно или ситуацията се повтаря редовно.

Това е възможно при заболявания на стомаха и червата, съпроводени с повишено образуване на газове и хроничен запек, повдигане и носене на тежки предмети, високо физическо натоварване, продължителна напрегваща се кашлица, типична например за бронхиална обструкция. Бременните жени също се сблъскват с повишено вътрекоремно налягане поради растежа на матката, а херния на хранопровода, развиваща се през 2-3 триместър, дори не изненадва лекарите. Идентична ситуация се наблюдава и при напъване по време на раждане, като налягането в перитонеума може да се увеличи няколко пъти.

Изместването на хранопровода и стомаха спрямо отвора на диафрагмата може да бъде причинено и от аномалии в тяхната структура или патологични процеси, протичащи вътре в тях. Например, човек може да има съкратен хранопровод от раждането си, но намаляването на размера му може да бъде причинено и от възпалителен процес в тъканите на органа или хроничен спазъм на стените на хранопровода.

Възпалението може да бъде причинено от рефлуксна болест, когато поради слабост или непълно затваряне на долния езофагеален сфинктер, храна от стомаха, смесена с разяждащи храносмилателни ензими, които дразнят стените на езофагеалната тръба, които нямат достатъчна защита, редовно се изхвърля в хранопровода. А понякога възпалителният процес се разпространява към хранопровода от близките органи на храносмилателната система: стомах, черва, панкреас, черен дроб, защото всички те са взаимосвързани. Следователно, наличието на каквито и да е стомашно-чревни заболявания, свързани с възпалителен процес или нарушение на тяхната подвижност, може да се счита за рисков фактор за развитието на аксиална херния на хранопровода.

Дългосрочното възпаление в хранопровода е изпълнено със заместване на засегнатите области с нееластична фиброзна тъкан, която сякаш стяга органа и по този начин намалява дължината му, в резултат на което езофагеално-стомашният преход постепенно се измества нагоре, вземайки със себе си сърдечната част на стомаха.

Както виждаме, всички тези ситуации са доста често срещани, така че не е изненадващо, че езофагеалната херния постепенно се доближава по популярност до гастрит, стомашна язва и холецистит, признатите лидери сред стомашно-чревните заболявания. В същото време, сред 2-та вида езофагеална херния, аксиалната заема водещо място. Само около 10% от пациентите, диагностицирани с „езофагеална херния“, имат параезофагеална или смесена форма. Останалите 90% са хиатална херния.

[ 12 ]

Симптоми аксиална езофагеална херния

При малка аксиална херния на хранопровода може да няма симптоми. А първите признаци на плъзгаща аксиална херния в началния етап на развитие на патологията могат да се проявят като усещане за пълен стомах и тежест в хипохондриума на корема, както и чести киселини.

Отбелязват се също киселинна регургитация, кашлица, астматични пристъпи на задух, дрезгавост и затруднено преглъщане (афагия, по-рядко дисфагия).

Киселините често причиняват болка в гърдите (леко над диафрагмата), която се характеризира с ирадиация към лявата лопатка и рамо, поради което пациентите ги възприемат като сърдечна болка. Но за разлика от последната, болката при аксиална херния става по-интензивна след хранене и в хоризонтално положение на тялото и това е доказателство, че се развива възпаление на лигавицата на хранопровода - рефлуксен езофагит или ГЕРБ (ако пациентът не го е имал преди образуването на хернията).

Степените на аксиална плъзгаща херния се разграничават по това кои анатомични структури се преместват в гръдната кухина от коремната кухина. Ако става въпрос само за дисталния (коремния) отдел на хранопровода (в този случай стомахът е придърпан близо до диафрагмата), тогава се диагностицира аксиална херния на хранопровода от 1-ва степен. Когато долният езофагеален сфинктер се плъзне през хиатуса и гастроезофагеалният преход е локализиран в него, се определя аксиална херния на хранопровода от 2-ра степен, а когато фундусът или кардиалните отдели на стомаха също се преместват и изпъкват в медиастинума, се определя аксиална херния на хранопровода от 3-та степен.

Ясно е, че колкото по-висока е степента на херния, толкова повече оплаквания имат пациентите – от дискомфорт в горната част на коремната кухина, киселини и задух до силна епигастрична болка и учестен пулс – поради дразнене на блуждаещия нерв (nervus vagus), който преминава през езофагеалния отвор на диафрагмата.

Етапи

Обикновено езофагогастралният преход (мястото на свързване на долния край на хранопровода и кардията на стомаха) се намира на 2-3 см под отвора на диафрагмата, а тялото на стомаха е разположено вляво от въображаемата ос и се опира на левия купол на диафрагмата. В случай на аксиална херния на хранопровода, както долният ръб на хранопровода, така и последователно различни участъци на стомаха, започвайки от кардията, могат да се изместят в разширения отвор.

Колкото по-голяма е частта от стомаха, която е изместена в гръдната кухина, толкова по-голям е размерът на получената херния, която тя представлява. И с увеличаването на размера на хернията, тежестта на симптомите на заболяването също се увеличава.

Аксиалната херния на хранопровода е прогресиращо заболяване, характеризиращо се с постепенно отслабване на езофагеално-диафрагмалния лигамент, неговото изтъняване и разтягане с прогресивно увеличаване на диаметъра на езофагеалната цепка в диафрагмата. И колкото по-голям става отворът, толкова повече стомахът може да се плъзне в него. В областта на отвора органът е донякъде компресиран, образувайки своеобразен сак с по-голям или по-малък размер над диафрагмата. Именно този сак в гръдната област се нарича херния.

Прогресивната патология обикновено има няколко степени или етапа на развитие. Аксиалната херния има три. Нека се опитаме да разберем как се различават, с какви симптоми се характеризират и каква опасност представляват.

Аксиалната херния на хранопровода от 1-ва степен всъщност е началният етап на патологията, когато само долната част на хранопровода може да се измести в областта на гръдната кост, а гастроезофагеалната анастомоза е разположена наравно с отвора в диафрагмата. Сърдечната част на стомаха, която обикновено се намира на няколко сантиметра под отвора, сега се опира на диафрагмата.

В първия етап на патологията няма стомашни разстройства, свързани с неговото притискане. Пациентът може да усеща само лек дискомфорт при дълбоко вдишване, така че е малко вероятно да се втурне към лекар за преглед. Заболяването може да бъде открито случайно по време на инструментална диагностика (обикновено ултразвук или ФГДС) във връзка с други заболявания на храносмилателната система. А вече споменахме, че херния много често възниква на фона на съществуващи възпалителни патологии на стомашно-чревния тракт или с нарушена мотилитет на стомаха и червата, което води до рефлуксна болест.

Рефлуксът с характерните си симптоми не се развива на този етап от патологията (освен ако не е бил налице първоначално в резултат на неадекватно свиване на стомашните стени и слабост на долния езофагеален сфинктер).

Аксиалната херния на хранопровода от втора степен все още се счита за лека форма на заболяването, въпреки че поради разширяването на езофагеалния отвор на диафрагмата, дисталната част на хранопровода и сърдечната част на стомаха (кардия и горната част на органа) вече могат да проникнат в него. Въпреки това, компресията на стомаха в диафрагмалния отвор вече започва да влияе на неговата работа, така че въпросът не се ограничава само до дискомфорт в епигастралната област.

Пациентът развива болезнени болки зад гръдната кост, донякъде напомнящи сърдечни болки и разпространяващи се към гърба между лопатките, започват да се появяват киселини (появява се усещане за парене по хранопровода), оригване (обикновено с въздух, но при напрежение в коремните мускули или навеждане е възможно и повръщане на храна). В устата може да се появи кисел или горчив вкус, който изчезва трудно след пиене на вода или ядене на нещо сладко.

Гаденето при аксиална херния се среща рядко, за разлика от рефлукса, провокиран от компресия на стомаха и нарушаване на неговата подвижност. Попадането на частично смляна храна със стомашни ензими в хранопровода провокира възпаление на стените. И ако в началото болките са възниквали само при напъване, вдигане на тежести и преяждане, сега те могат да се появят при навеждане и в хоризонтално положение на тялото, а по-късно и без особена причина.

Нарушената стомашна подвижност на втория етап от заболяването е изпълнена с храносмилателни нарушения, когато диарията и запекът се редуват. Проблемното дефекационно изхождане причинява редовно напрежение и напрежение на коремните мускули с повишено налягане вътре в коремната кухина. Всичко това влошава ситуацията и допринася за растежа на хернията. Ситуацията се влошава с развитието на възпаление в хранопровода, причинено от рефлукс, въпреки че все още не се говори за сериозни усложнения.

Аксиалната херния на хранопровода от 3-та степен е най-опасният стадий на заболяването, при който рискът от различни усложнения е максимален. Сега всеки от отделите на стомаха, а в някои случаи дори пилорът и дванадесетопръстникът му, могат да бъдат в отвора на диафрагмата.

Тъй като този стадий на заболяването е предшестван от 2 други, които са допринесли нежелано за състоянието и функционирането на стомаха и хранопровода, симптомите на заболяването не само не отшумяват, но дори стават по-изразени. 3-тият стадий на патологията се характеризира с цял комплекс от симптоми на езофагеална херния: киселини, причинени от рефлукс (и на този етап почти всички пациенти се оплакват от него), оригване, болка зад гръдната кост и в коремната кухина, хълцане, дисфагия.

Рефлуксът на стомашно съдържимо причинява усещане за парене по езофагеалната тръба, свързано с дразнене на стените ѝ от храносмилателните ензими. Колкото по-дълго и по-редовно храната се връща обратно в хранопровода, толкова по-голяма е вероятността от развитие на възпалително-дегенеративни промени в органа, причиняващи заместване на лигавицата с нееластична фиброзна тъкан, която под натоварване може да се спука с образуване на язви и кръвоизливи. Това патологично състояние се нарича рефлуксен езофагит, който се счита за често срещано усложнение на езофагеалната херния.

Образуването на белези по стените на хранопровода намалява неговия лумен, причинявайки стеноза на органа, което се счита за хронично състояние, за разлика от спазма на мускулите на хранопровода, и представлява проблем за преминаването на храната през езофагеалната тръба. Пациентът е принуден да яде храна на малки глътки, да намали еднократния ѝ обем, да дава предпочитание на течни ястия, което води до рязко намаляване на теглото, дефицит на витамини и минерали. Наред с кървенето, това провокира развитието на желязодефицитна анемия, авитаминоза, изтощение.

Когато стомашното съдържимо се изхвърли в устната кухина, стените не само на хранопровода, но и на фаринкса се възпаляват, в резултат на което гласът на пациента се променя, става по-малко ясен, дрезгав и приглушен.

Хълцането, което при хиатална херния на хранопровода се отличава със завидна продължителност и интензивност, се провокира от компресия на диафрагмалния нерв от нарастваща херния. Дразненето на нервните окончания причинява неконтролирани контракции на диафрагмата с изтласкване на въздух и специфични звуци. Освен неприятни усещания, този симптом не представлява никаква опасност, но в някои ситуации може да причини психологически дискомфорт.

Разместването в диафрагмалния отвор на хранопровода, стомаха и червата е съпроводено с болка, която постепенно преминава от болезнена в пареща. Аксиалната херния на хранопровода има друго наименование - плъзгаща, защото при промяна на положението на тялото, увеличаване или намаляване на вътрекоремното налягане, тя може да се измести нагоре или надолу. Движението ѝ е съпроводено с усилване на болката, а понякога, ако се е случило след обилно хранене, и с регургитация на храна. Някои пациенти отбелязват появата на спастична болка не само в стомаха, но и в червата.

Болката може значително да влоши качеството на живот на пациентите. Тя се засилва в хоризонтално положение, което пречи на пациентите да имат нормален нощен сън, причинявайки чести събуждания и проблеми със заспиването. Липсата на нощен сън и хроничната болка оказват отрицателно въздействие върху психоемоционалното състояние на пациентите, комуникативните умения и работоспособността.

Повишеното вътрестомашно налягане при езофагеална херния в резултат на компресията му от диафрагмалния отвор и гръдните органи стимулира рязко освобождаване на погълнатия по време на хранене въздух. Този процес се нарича оригване. При здрав човек въздухът излиза бавно и постепенно, а при повишено налягане в стомаха - рязко, с усилие и придружено от силен, неприятен звук.

Ако пациентът има повишена киселинност на стомашния сок, той ще се оплаче от появата на кисело оригване, което е допълнителен фактор за дразнене на стените на хранопровода. При заболявания на панкреаса и черния дроб, както и при навлизане на чревни бримки в коремната кухина, оригването може да стане горчиво, което показва наличието на жлъчка и панкреатични ензими в стомаха.

Пациентите с езофагеална херния от 3-та степен често изпитват регургитация, т.е. връщане на храна без предварителен позив за повръщане. При смяна на положението на тялото или по време на физическа активност след хранене, храната може да се връща обратно в хранопровода и дори в устната кухина. Високата тежест на този симптом принуждава човек да носи специални торбички за изплюване на „обратния поток“. Отвън това изглежда депресиращо и може да причини силен психологически дискомфорт, изолация, понижено самочувствие и ограничаване на социалните дейности.

Друг проблем, типичен за аксиалната езофагеална херния, е езофагеалната дисфагия или нарушение на преглъщането в долния езофагеален сфинктер. Този симптом може да бъде причинен от дългосрочна рефлуксна болест, дразнене и стриктури на хранопровода или спазъм на мускулите на органа в резултат на същото дразнене, но на нервните окончания, отговорни за контрактилните движения на езофагеалната тръба.

Колкото по-тежка е стенозата, толкова по-трудно е за пациента да се храни. В началото възникват проблеми при хранене с твърда храна, след това започват трудности с приема на полутечна и течна храна. И всичко може да завърши с невъзможност за пиене на вода или преглъщане на слюнка поради тежка стеноза, което изисква хирургическа намеса и възстановяване на комуникацията между хранопровода и стомаха.

При дисфагия оплакванията на пациента се ограничават до усещане за бучка в гърлото и дискомфорт в медиастинума. Пиенето на течности не решава проблема. С стесняването на лумена се налага промяна в диетата, хранителния режим и размера на порциите на пациента, което се счита за спомагателни мерки. Ако не се предприемат никакви мерки, луменът на хранопровода ще намалее поради хронично възпаление, което косвено води до изтощение на пациента и дори до смъртта му.

Аксиалната или плъзгаща херния на хранопровода, въпреки всичките си неприятни симптоми, се счита за по-малко опасна патология от нейната параезофагеална разновидност. Поради мобилността на органите вътре в диафрагмалния отвор, симптомите могат да отшумят и след това да се появят отново по време на физическа активност и промяна на положението на тялото. Но не можете да разчитате, че органите ще се върнат в нормалното си положение сами и ще останат там завинаги, така че при появата на първите признаци на стомашно-чревна патология е необходимо да се свържете с гастроентеролог за консултация, диагностика и лечение, съответстващи на текущия стадий на заболяването.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Форми

При липса на унифицирана класификация, съществуват такива форми или видове аксиална херния на хранопровода като вродена (възникваща поради първоначално увеличен размер на хиатуса или къс хранопровод) и придобита; нефиксирана (спонтанно коригирана, когато тялото е в изправено положение) и фиксирана (в редки случаи).

Въз основа на частта на стомаха, стърчаща над диафрагмата, се определят още: аксиална сърдечна херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, кардиофундална, субтотална и тотална гастрична.

[ 18 ], [ 19 ]

Усложнения и последствия

Много гастроентеролози твърдят, че такова усложнение като странгулация не се среща при плъзгаща аксиална херния на хранопровода, тъй като херниалният му отвор е патологично разширен естествен анатомичен отвор на диафрагмата.

Но в редки случаи това е възможно: при постурални дефекти или изкривяване на гръбначния стълб. Това се дължи на увеличаване на естествената предна вдлъбнатина на гръдния хранопровод в сагиталната равнина.

По-вероятните последици и усложнения са: ерозия на хранопровода и улцерозен езофагит (с болка и парене зад гръдната кост и заплаха от перфорация на хранопровода); пролапс на част от стомашната лигавица в хранопровода; скрито кървене (водещо до анемия); рефлекторна (вагалова) кардиалгия.

Най-опасното усложнение е хранопроводът на Барет - с метапластични процеси в епитела на лигавицата на хранопровода и риск от развитие на онкология.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диагностика аксиална езофагеална херния

В допълнение към анамнезата и палпацията на коремната област, диагнозата включва общ клиничен кръвен тест и, ако е необходимо, определяне на pH на стомашния сок.

Инструменталната диагностика се извършва посредством: рентгенова (с барий) и ултрасонография на хранопровода и стомаха, тяхното ендоскопско изследване и езофагеална (езофагеална) манометрия, компютърна томография. При кардиалгия е задължително ЕКГ.

[ 23 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза, като се вземе предвид сходството на симптомите, е насочена към това да не се сбърка с плъзгаща аксиална херния: повърхностен гастрит, възпаление на лигавицата на дванадесетопръстника - дуоденит, дивертикул на хранопровода и разширяване на неговите вени, супрадиафрагмално разширяване на ампулата на хранопровода, исхемична болест на сърцето, ангина пекторис и др.

[ 24 ], [ 25 ]

Лечение аксиална езофагеална херния

Не си струва да се спираме на факта, че всяко заболяване изисква адекватно лечение и колкото по-рано се започне, толкова по-лесно е да се преодолее болестта. Многократно ни е било разказвано за това, а хернията на хранопровода е отлично потвърждение за това. Лекарските предписания за това заболяване строго зависят от етапа на развитие на патологията. Обемът им се увеличава от промяна на диетата в началния етап на заболяването до хирургическа интервенция в последния, когато рискът от усложнения, застрашаващи здравето и живота на пациента, е висок.

За лечение на аксиална херния на хранопровода от 1-ва степен, при която няма симптоми на неразположение или те са незначително изразени, обикновено е достатъчно да се коригира начинът на живот на пациента. На пациента се препоръчва да избягва резки завои на тялото, вдигане на тежести, да почива повече, да практикува дозирана физическа активност, което ще помогне за нормализиране на работата на стомашно-чревния тракт, предотвратяване на запек, подобряване на метаболизма.

Хиподинамията при тази патология само ще усложни протичането на заболяването, така че е необходимо да ходите пеша, да карате колело и да бягате всеки ден. Възможностите за спортни тренировки трябва да се обсъдят с лекар, но тежките спортове категорично са противопоказани при езофагеална херния.

Особено внимание трябва да се обърне на диетата на пациента. Диетата при аксиална езофагеална херния включва ограничаване на консумацията на тежка и пикантна храна, която дразни лигавицата на стомашно-чревния тракт, включително алкохол и газирани напитки. Последните, заедно с трудно смилаемите мазни храни, причиняват газове и повишено вътрекоремно налягане, което е много нежелателно при това заболяване.

Храненето трябва да е пълноценно, богато на витамини и микроелементи, но същевременно леко, което ще спомогне за облекчаване на храносмилателните органи и навременно, безпроблемно изхождане без напъване. Препоръчва се частично хранене с честота до 6 хранения на ден. Порциите трябва да са достатъчни за засищане, но не водещи до преяждане. Ако имате наднормено тегло, ще трябва да се борите с него чрез умерена физическа активност и намаляване на калорийността на порциите.

Лекарствената терапия не се провежда при липса на симптоми на рефлуксна болест и силна болка. Ако обаче пациентът страда от запек или има храносмилателни проблеми, причинени от съпътстващи заболявания, ще е необходимо редовно да се приемат лаксативи, ензимни препарати и други необходими лекарства, които ще направят храносмилането комфортно.

Ако се появи рефлукс, ще е необходимо да приемате лекарства за киселини, т.е. такива, които намаляват киселинността на стомашния сок и съответно дразнещото му действие върху стените на хранопровода, и имат обгръщащ и обезболяващ ефект:

• антиациди (Фосфалугел, Алмагел, Рени, Маалокс, Гастал),
• блокери на протонната помпа (Омез, Омепразол, Пантопразол, Нексикум),
• инхибитори на хистаминовите рецептори, използвани в гастроентерологията (Ранитидин, Фамотидин, Ринит, Кватемал, Фамател).

За нормализиране на подвижността на стомаха и червата, което спомага за намаляване на честотата на рефлуксните епизоди, се предписват лекарства от прокинетичната категория: "Домперидон", "меоклопрамид", "Церукал", "Мотилиум", "Праймер" и др. Тези лекарства насърчават ефективното движение на хранителния болус по храносмилателната верига и навременното изхождане на червата, което прави възможно отказването от приема на лаксативи.

При рефлуксна болест всички гореописани изисквания за начин на живот са особено актуални. А от комплекса за лечебна терапия, такива пациенти трябва да обърнат специално внимание на дихателните упражнения, които безопасно и ефективно тренират мускулите на диафрагмата и органите, разположени в гръдната и коремната област.

При лечението на аксиална херния на хранопровода от 2-ра степен, когато симптомите на рефлуксна болест се проявяват в една или друга степен, употребата на лекарства, които подобряват функционирането на храносмилателната система, намаляват киселинността на стомашния сок и намаляват неговата секреция, става още по-актуална.

Изискванията към диетата също стават по-строги, от които трябва да се изключат всички продукти и ястия, които стимулират синтеза на храносмилателни ензими, увеличават производството на стомашен сок и неговата киселинност. Като цяло диетата за етапи 1 и 2 на патологията практически не се различава.

Лекарствената терапия е същата като тази, използвана при рефлуксна болест. Тя включва прием на лекарства, които коригират киселинността на стомаха и производството на разяждащи храносмилателни ензими, прокинетици и ензимни препарати, които оптимизират храносмилането, и, ако е необходимо, спазмолитици (показани при езофагеален спазъм или предразположеност към него).

Както при първа, така и при втора степен на аксиална езофагеална херния е разрешено използването на народни рецепти с подходящ механизъм на действие, но възможностите и безопасността на тяхното приложение трябва да се обсъдят с лекар.

Физическата активност на пациента остава на същото ниво. Вдигането на тежести става изключително нежелателно, както и всяко прекомерно напрежение в коремните мускули, което провокира повишаване на вътрекоремното налягане. Упражненията по физикална терапия трябва да се изпълняват редовно и за предпочитане под наблюдението на специалист (поне в началото).

Аксиалната херния на хранопровода от 3-та степен се лекува по аналогия с втора степен, преди да се развият усложнения. Но ако лечението не дава добри резултати и хернията се усложнява от силно скъсяване на хранопровода, нарушение на проходимостта му поради стеноза, рефлуксен езофагит, развитие или прогресия на стомашна и дуоденална язва, стомашно-чревно кървене, сърдечни проблеми, френопилоричен синдром и др., се предписва хирургично лечение, комбиниращо лапароскопска хирургия с пластична хирургия на тъканите на диафрагмалния отвор.

Независимо от вида на извършената операция, на пациента се предписва диета, медикаменти, корекция на начина на живот и лечебна терапия. Вероятността от рецидив на заболяването зависи от това, тъй като тежката аксиална херния на хранопровода предполага редица сериозни нарушения във функционирането на храносмилателната система и лигаментния апарат, за коригирането на които само хирургическата интервенция не е достатъчна.

Няма нужда от лечение на асимптоматични (случайно открити) аксиални хиатални хернии.

В повечето случаи на аксиална езофагеална херния, които причиняват оплаквания на пациента, лечението е симптоматично.

Симптомите на патологията могат да бъдат облекчени с лекарства като антиациди - Алмагел, Фосфалугел, Гастал и др.; блокери на H2-хистаминовите рецептори (Гастрозидин, Фамотидин, Ранитидин).

Дозировка, противопоказания и странични ефекти вижте - Таблетки за киселини

Лекарства като Пантопразол, Омепразол, Рабифин и др. се считат за по-ефективни за намаляване на киселинната секреция в стомаха, но те трябва да се използват продължително време, което увеличава риска от странични ефекти (повишена костна чупливост и бъбречна дисфункция).

Ако състоянието не се подобри след лекарствена терапия, се извършва хирургично лечение под формата на операции като гастрокардиопексия (по метода на Хил) и лапароскопска фундопликация (по метода на Нисен). Подробности в публикацията - Диафрагмална херния

Въпреки това, хирургическата интервенция не гарантира появата на рецидиви, чиято честота се увеличава при големи хернии и наличие на затлъстяване при пациентите.

Лекуващият лекар препоръчва изключване от диетата на храни, които повишават киселинността, и предписва диета за аксиална херния. Необходимите промени в храненето се вземат предвид максимално. Диета за киселини, както и диета за езофагит.

Предотвратяване

За да се предотврати тази патология, трябва да се избягват всякакви фактори, които могат да повишат вътрекоремното налягане, на първо място, да се нормализира телесното тегло и да се установи редовно изхождане.

Препоръчва се също да се коригират хранителните навици (включително да не се яде три часа преди лягане) и да се откаже от алкохола и тютюнопушенето.

[ 26 ], [ 27 ]

Прогноза

Възможно ли е пълно възстановяване от аксиална хиатална херния? За съжаление, това е хронично, повтарящо се заболяване. Общата прогноза за живот е положителна; симптоматичното лечение и хирургията осигуряват облекчение на повечето пациенти, въпреки че някои ще продължат да имат симптоми.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]