Преглед и грижи за здрави новородени бебета

Ежедневните грижи за кърмачета и деца осигуряват здравословното развитие на детето по време на обучение, превантивните ваксинации и ранното откриване и лечение на заболявания.

За да се предотврати инфекция на бебето, е изключително важно целият персонал да спазва правилата за миене на ръцете. Активното участие както на майката, така и на бащата по време на раждането улеснява адаптирането им към ролята на родители.

[ 1 ], [ 2 ]

Грижа за новородено през първите часове след раждането

Веднага след раждането трябва да се оценят дихателната система, сърдечната честота, цветът на кожата, мускулният тонус и рефлексите на новороденото. Това са ключови компоненти на скалата за оценка по Апгар, които се оценяват през първата и петата минута от живота на новороденото. Скала за оценка по Апгар от 8-10 точки показва, че новороденото прави нормален преход към извънматочен живот. Скала от 7 точки или по-малко на петата минута (особено ако персистира повече от 10 минути) е свързана с по-висок риск от заболяване и смърт при новороденото. Много новородени имат цианоза през първата минута от живота си; когато се оцени на петата минута, цианозата обикновено изчезва. Цианозата, която не изчезва, може да показва сърдечно-съдови аномалии или потискане на ЦНС.

В допълнение към скалата на Апгар, новороденото трябва да бъде прегледано, за да се открият евентуални дефекти в развитието. Прегледът трябва да се извърши под източник на лъчиста топлина в присъствието на членове на семейството.

Профилактично се предписват антимикробни средства и в двете очи (например 2 капки 1% разтвор на сребърен нитрат, 1 cm 0,5% еритромицин мехлем, 1 cm 1% тетрациклинов мехлем) за предотвратяване на гонококови и хламидийни инфекции; 1 mg витамин К се прилага интрамускулно за предотвратяване на хеморагична болест на новороденото.

По-късно бебето се къпе, повива и дава на семейството. На главата трябва да се постави шапка, за да се предотврати загубата на топлина. Прехвърлянето в отделението и ранното кърмене на новороденото трябва да се насърчават от медицинския персонал, за да може семейството да опознае бебето по-добре и да може да получи помощ от персонала, докато е още в родилния дом. Кърменето обикновено е успешно, ако на семейството е осигурена достатъчна финансова подкрепа.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Грижа за новородено през първите дни след раждането

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Физически преглед

Новороденото трябва да бъде щателно прегледано в рамките на 24 часа след раждането. Извършването на прегледа в присъствието на майката и членовете на семейството им позволява да задават въпроси, а на лекаря - да съобщи резултатите от прегледа и да даде предварителни насоки.

Основните измервания включват дължина, тегло и обиколка на главата. Дължината се измерва от главата до петите; нормалните стойности се определят въз основа на гестационната възраст и трябва да се изготвят по стандартни таблици за растеж. Ако точната гестационна възраст е неизвестна или новороденото изглежда по-едро или по-малко от възрастта си, могат да се използват морфологични и функционални (невромускулни) индекси на зрялост, за да се определи гестационната възраст. Тези методи позволяват гестационната възраст да се определи с точност от ±2 седмици.

Много лекари изследват сърцето и белите дробове в началото на прегледа, докато детето е спокойно. Необходимо е да се определи мястото, където сърдечните шумове се чуват най-силно (за да се изключи декстрокардия). Нормалната сърдечна честота е 100-160 удара в минута. Ритъмът трябва да е редовен, въпреки че е възможна аритмия. Сърдечните шумове, чути през първите 24 часа, най-често са свързани с отворен дуктус артериозус. Ежедневният сърдечен преглед потвърждава изчезването на този шум, обикновено в рамките на три дни. Феморалният пулс трябва да се търси и оценява заедно с брахиалния пулс. Слаб или дефицитен феморален пулс може да показва коарктация на аортата или друга артериална стеноза. Генерализираната цианоза показва вродено сърдечно заболяване, белодробно заболяване.

Дихателната система се оценява чрез отчитане на дихателната честота в продължение на цяла минута, тъй като новородените имат неравномерно дишане. Нормалната дихателна честота варира от 40 до 60 вдишвания в минута. Гръдният кош трябва да е симетричен при преглед, а дихателните шумове трябва да са равномерно разпределени по всички белодробни полета. Хрипове, разширяване на носните крила и прибиране на междуребрените пространства по време на дишане са признаци на респираторен дистрес синдром.

След преглед на сърцето и белите дробове се извършва последователен преглед на органите и системите на бебето отгоре надолу. При головно предлежание костите на черепа обикновено се припокриват, като по кожата на главата (caput succedaneum) се наблюдава лек оток и екхимоза. При седалищно предлежание главата е по-малко деформирана, като по предлежащата част на тялото (седище, гениталии, стъпала) се наблюдават оток и екхимоза. Размерът на фонтанелите може да варира от няколко милиметра до няколко сантиметра. Уголемената голяма фонтанела може да е признак на хипотиреоидизъм. Често срещани са и кефалхематоми - струпвания на кръв между периоста и костта, които приличат на оток. Кефалхематомът може да се локализира в областта на едната или двете теменни кости, по-рядко над тилната кост. Като правило кефалхематомите не се забелязват, докато отокът на меките тъкани на главата не спадне; кефалхематомите постепенно изчезват в продължение на няколко месеца.

Очите на новороденото са по-лесни за изследване в деня след раждането, тъй като по време на раждането се появява подуване около клепачите. Очите трябва да се изследват за зеничен рефлекс, който липсва при глаукома, катаракта и ретинобластом. Субконюнктивалните кръвоизливи са често срещани след раждането.

Ниско поставените уши могат да показват генетични аномалии, включително тризомия 21. Трябва да се изследва външният слухов канал. Трябва да се отбележат аномалии в структурата на външното ухо, тъй като те могат да бъдат свързани с глухота и бъбречни аномалии.

Лекарят трябва да прегледа и палпира небцето, за да открие дефекти на твърдото небце. Някои новородени се раждат с епулис, доброкачествен хамартом на венците. Ако е достатъчно голям, епулисът може да причини затруднения при хранене и да запуши дихателните пътища. Тези проблеми могат да бъдат коригирани без риск от рецидив. Новородените могат да се родят и със зъби. Наталните зъби нямат корени. Такива зъби трябва да бъдат отстранени, защото могат да паднат и да бъдат аспирирани от бебето. На небцето могат да се открият кисти на включване, наречени перли на Ебщайн.

При преглед на врата лекарят трябва да повдигне брадичката на детето, за да открие аномалии като кистозна хигрома, гуша и остатъци от хрилните дъги. Тортиколисът може да бъде причинен от кръвоизлив в стерноклеидомастоидния мускул поради родова травма.

Коремът трябва да е кръгъл и симетричен. Скафоидният корем може да показва наличието на диафрагмална херния, през която червата се придвижват в гръдната кухина in utero, което понякога води до белодробна хипоплазия и развитие на респираторен дистрес синдром постнатално. Асиметричният корем може да е признак на коремен тумор. Ако се открие спленомегалия, трябва да се предположи вродена инфекция или хемолитична анемия. Бъбреците могат да се палпират с дълбока палпация, като левият бъбрек се палпира по-лесно от десния. Големи бъбреци могат да се открият при обструкция, тумор, поликистозна бъбречна болест. Ръбът на черния дроб обикновено се палпира 1-2 см под ребрената дъга. Пъпната херния, която възниква поради слабост на мускулите на пъпния пръстен, е често срещана, но рядко е значителна.

При момчетата пенисът трябва да се изследва за еписпадия и хипоспадия. При доносените момчета тестисите трябва да са спуснати в скротума. Подуването на скротума може да показва хидроцеле, ингвинална херния или, много по-рядко, торзия на тестиса. При хидроцеле скротумът е прозрачен. Торзията на тестиса е спешно хирургично състояние, проявяващо се с екхимоза и уплътняване. При доносените момичета срамните устни са изпъкнали, като големите срамни устни покриват малките срамни устни. Слузесто-кърваво течение (фалшива менструация) е нормално. Изтичането се образува поради факта, че плодът е изложен на майчините хормони in utero, което спира след раждането. Понякога се открива малък израстък от хименна тъкан в областта на задния френулум на срамните устни, което вероятно е свързано с вътрематочна стимулация от майчините хормони и изчезва след няколко седмици. Интерсексуалните гениталии могат да бъдат проява на редица вродени заболявания (вродена надбъбречна хиперплазия, 5α-редуктазен дефицит, синдроми на Klinefelter,Turner, Swyer ). В такива ситуации е показана консултация с ендокринолог за оценка и обсъждане със семейството на незабавното или забавено определяне на пола на детето.

Ортопедичният преглед е насочен към идентифициране на дисплазия на тазобедрената става. Рисковите фактори включват женски пол, седалищно предлежание, близнаци и фамилна анамнеза. Прегледът включва маневрите на Барлоу и Ортолани. Маневрата на Ортолани се изпълнява по следния начин: новороденото лежи по гръб, с краката си обърнати към прегледа. Показалецът се поставя върху големия трохантер, а палецът - върху малкия трохантер на бедрената кост. Първото движение е чрез пълно сгъване на краката на бебето в колянната и тазобедрената става, след което пълно отвеждане на краката, като едновременно с това се натискат показалците нагоре и навътре, докато коленете докоснат повърхността на масата. Щракване на главата на бедрената кост по време на отвеждане на краката се получава, когато изкълчената глава на бедрената кост се върне в ацетабулума и показва наличието на дисплазия на тазобедрената става.

Този тест може да е фалшиво отрицателен при бебета под 3 месеца поради стегнати мускули и връзки на тазобедрената става. Ако резултатите от теста са съмнителни или ако бебето е във високорискова група (момичета в седалищно предлежание), бебето трябва да се подложи на ултразвуково изследване на тазобедрените стави на 4-6 седмици.

Неврологичният преглед включва оценка на мускулния тонус, активността, движенията на крайниците и рефлексите на новороденото. Често предизвикваните рефлекси при новородените включват рефлексите на Моро, сукателния и вкореняващия рефлекс. Рефлексът на Моро е реакция на новороденото на уплаха, предизвиквана чрез леко разтваряне на ръцете на бебето и внезапното им освобождаване. В отговор бебето разтваря ръцете си с изправени пръсти, сгъва краката си в тазобедрените стави и плаче. Вкореняващия рефлекс се предизвиква чрез поглаждане на бузата на бебето в ъгъла на устата, което кара бебето да обърне главата си към раздразнението и да отвори уста. Сукателният рефлекс може да се предизвика с помощта на биберон или пръст с ръкавица. Тези рефлекси се запазват няколко месеца след раждането и са признаци за нормално развитие на нервната система.

Кожата на новороденото обикновено е яркочервена; цианозата на пръстите на ръцете и краката е често срещана през първите часове от живота. Родилната течност не покрива кожата на повечето новородени след 24-та гестационна седмица. Сухота и лющене често се появяват след няколко дни, особено в гънките на китките и коленете. Петехии могат да се появят в области, подложени на повишен стрес по време на раждане, като лицето (при раждане, когато лицето е предлежащата част); новородените с дифузен петехиален обрив обаче трябва да бъдат изследвани за тромбоцитопения. Много новородени имат прояви на еритема токсична, доброкачествен обрив с бели или жълти папули върху зачервена основа. Този обрив, който обикновено се появява 24 часа след раждането, се разпространява по тялото и може да продължи до 2 седмици.

Скрининг

Препоръките за скрининг на новородени варират в зависимост от клиничните данни и насоките на страната.

Определянето на кръвната група е показано за новородени с риск от развитие на хемолитична болест (рисковите фактори включват кръвна група 0 или отрицателен Rh фактор на майката, както и наличието на минорни кръвни антигени).

Всички новородени се изследват за жълтеница, докато са в болницата и преди изписване. Рискът от хипербилирубинемия се оценява въз основа на рискови критерии, измервания на билирубина и комбинация от двете. Нивата на билирубин могат да се измерват в капилярна кръв (трансдермално) или в серум. Много болници изследват всички новородени и използват предсказващи номограми, за да установят риска от висока хипербилирубинемия. Допълнителното наблюдение се основава на възрастта на бебето при изписване, нивата на билирубина преди изписване и риска от жълтеница.

Много щати извършват скрининг за специфични наследствени заболявания, включително фенилкетонурия, тирозинемия, дефицит на биотинидаза, кленов сироп, галактоземия, вродена надбъбречна хиперплазия, сърповидно-клетъчна анемия и хипотиреоидизъм. Много щати също така извършват скрининг за кистозна фиброза, нарушения на окислението на мастни киселини и други нарушения на метаболизма на органичните киселини.

Скринингът за ХИВ инфекция е задължителен в някои щати и в противен случай се препоръчва за деца, родени от майки, които са ХИВ-позитивни или са с висок социален риск от ХИВ инфекция.

Токсикологичното изследване е показано, ако има данни за употреба на наркотици от майката, необяснимо отлепване на плацентата или необяснимо преждевременно раждане; ако майката не е била правилно обгрижвана по време на бременността; или ако детето показва признаци на симптоми на абстиненция.

Скринингът за загуба на слуха варира в зависимост от щата; някои изследват само бебета с висок риск, докато други изследват всички деца. Първоначалното тестване често включва използването на преносимо устройство за измерване на ехото, произведено от здравото ухо в отговор на тихо щракване (отоакустични емисии или ОАЕ); ако резултатите от теста са абнормни, се извършва тестване на реакцията на основата на мозъка към слухов стимул (слухови евокирани потенциали или ЕЙП). Някои клиники използват ОАЕ теста като първоначален скринингов тест. Може да се наложи последващо тестване от аудиолог.

Ежедневни грижи и наблюдение

Новородените се къпят, когато телесната им температура се стабилизира на 37°C за 2 часа. Щипката за пъпната връв може да се отстрани, когато пъпната връв изсъхне, обикновено след 24 часа. Пъпната връв трябва да се поддържа чиста и суха, за да се предотврати инфекция. Някои центрове използват изопропилов алкохол няколко пъти на ден или тройно багрило веднъж - бактериостатично средство, което намалява бактериалната колонизация на пъпната връв. Тъй като пъпната раница е входна врата за инфекция, пъпната област трябва да се преглежда ежедневно за зачервяване и сълзене.

Фактори с висок риск за увреждане на слуха при новородени

• Тегло при раждане < 1500 g
• Резултат по скалата на Апгар на 5-та минута < 7
• Ниво на серумен билирубин > 22 mg/dL (> 376 μmol/L) при новородени с тегло при раждане > 2000 g или > 17 mg/dL (> 290 μmol/L) при новородени < 2000 g
• Перинатална аноксия или хипоксия
• Неонатален сепсис или менингит
• Краниофациални аномалии
• Припадъци или периоди на апнея
• Вродени инфекции (рубеола, сифилис, херпес симплекс, цитомегаловирус или токсоплазмоза)
• Употреба на аминогликозидни антибиотици от майката
• Фамилна анамнеза: ранна загуба на слуха при родители или близки роднини

Обрязването може да се извърши безопасно - ако семейството желае - под местна анестезия през първите дни от живота. Процедурата трябва да се отложи, ако детето има аномалии на външния отвор на уретрата, хипоспадия и други аномалии на главичката на пениса, това е оправдано от факта, че препуциумът може по-късно да се използва за пластична хирургия; обрязването също не трябва да се извършва, ако новороденото е диагностицирано с хемофилия или други хемостатични нарушения, ако има фамилна анамнеза за хеморагични нарушения, ако майката е приемала антикоагуланти или аспирин.

Повечето новородени губят от 5 до 7% от първоначалното си телесно тегло през първите дни от живота си, главно поради загуба на течности (чрез уриниране, незначителна загуба на течности чрез дишане), както и поради отделянето на меконий, загубата на верникс казеоза и изсъхването на пъпната връв. През първите 2 дни урината може да е яркооранжева или розова, което се дължи на уратна кристалурия, която е нормална и се появява поради концентрация на урина. Повечето новородени уринират в рамките на 24 часа след раждането; средното време за първо уриниране е 7 до 9 часа след раждането, като повечето новородени уринират два пъти през втория ден от живота си. Задържането на урина е по-често при момчетата и може да се дължи на физиологична фимоза; невъзможността за уриниране при новородени момчета показва задна уретрална клапа. Обрязването обикновено се извършва, след като детето е уринирало за първи път; невъзможността за уриниране в рамките на 12 часа след процедурата може да показва усложнение. Ако мекониумът не е излязъл в рамките на 24 часа, неонатологът трябва да обмисли изследване на новороденото за аномалии на стомашно-чревния тракт, като анална атрезия, болест на Хиршпрунг, панкреатична кистозна фиброза, които могат да доведат до развитие на мекониумен илеус.

[ 9 ], [ 10 ]

Изписване от родилния дом

Новородените, изписани от болницата в рамките на 48 часа, трябва да бъдат прегледани в рамките на 2-3 дни, за да се оцени храненето (кърма или адаптирано мляко), хидратацията, жълтеницата (при новородени с висок риск). По-нататъшното наблюдение на новородените, изписани от болницата в рамките на 48 часа, трябва да се основава на рискови фактори, включително рискови фактори за жълтеница и трудности с кърменето.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]