Епизиотомия

За да се улесни преминаването на главата на бебето по време на раждането и да се избегне потенциално опасно разкъсване на перинеума, което според статистиката се среща при 80% от физиологичните раждания, се извършва акушерска хирургична интервенция - епизиотомия. [ 1 ]

Показания за процедурата

Епизиотомията или перинеотомията се отнася до операции, които подготвят родилния канал за раждане, т.е. епизиотомията се извършва по време на раждане. И тъй като порезната рана заздравява по-добре от разкъснатата рана, основното показание за тази манипулация е заплахата от спонтанна руптура на перинеума по време на раждане. [ 2 ]

Тази заплаха възниква, ако тазът е анатомично тесен (и не съответства на размера на главата на плода) или ако перинеумът е висок при родилката; ако е белези (което води до мускулна скованост и удължаване на втория етап на раждането); голям плод или затруднено преминаване на раменете на плода (дистоция); при преждевременно или продължително раждане, или поради прекомерно раждане или бързо раждане. [ 3 ]

Освен това, перинеална дисекция се използва, ако по време на вагинално раждане трябва да се използват акушерски форцепс или вакуумна екстракция на плода.

Акушер-гинеколозите отбелязват, че извършването на епизиотомия/перинеотомия минимизира потенциала за вътречерепен кръвоизлив и намалява вероятността от черепно-мозъчно увреждане при новородени. [ 4 ]

Подготовка

Тъй като епизиотомията се извършва по време на следродилния (втори) период на раждането - на етапа на изгонване на плода след пълно отваряне на шийката на матката, и акушер-гинекологът трябва да реши да извърши тази манипулация в спешен случай, подготовката за нея се състои само в антисептична обработка на кожата и локална анестезия - чрез проводима (инфилтрационна) анестезия с инжектиране на анестетичен агент в областта, инервирана от гениталния нерв (nervus pudendus), включително перинеума и долните сегменти на стената на влагалището и вулвата. [ 5 ]

Техника епизиотомии

Каква е последователността от действия на акушер-гинеколог - алгоритъмът на епизиотомията? След анестезия и обработка на перинеума с антисептик в интервала между натоварванията - за да се защити предбременната част на бебето и да се фиксира тъканта на мястото на предложения разрез - два пръста на едната ръка се вкарват между тъканта на перинеума и стената на външния вагинален отвор и предбременната част; с другата ръка под наклон (приблизително 45°) се въвежда клонът на хирургическата ножица с тъп връх; когато последващото усилие достигне своя максимум, тъканта се разрязва (като главата на бебето се държи от ръката). [ 6 ]

След раждането на бебето и плацентата, разрезът се зашива. Това може да бъде шев във формата на осмица едновременно през всички слоеве (епизиорафия) или по-целесъобразно от гледна точка на заздравяването и здравината послойно зашиване на раната: първо, непрекъснати шевове с помощта на абсорбиращи се шевни материали свързват лигавицата на вагиналната стена, след това - разрязаната фасция и перинеалните мускули, а след това кожата се зашива - с възлови или субкутикуларни шевове. [ 7 ]

В зависимост от посоката на рязане се различава:

• Латерална или странична епизиотомия - страничен разрез на перинеума, който започва на около 2 см от центъра на задната вагинална комисура (френулум на срамните устни) и се простира към седалищния туберкул (ъгълът на разреза е 30-40°);
• Медиална или среднолинейна епизиотомия (перинеотомия) - от центъра на задната вагинална комисура по средната линия на перинеума, разрезът се прави вертикално, като се дисектират вагиналната лигавица, перинеалната фасция и мускули, кожата и подкожната тъкан (стандартната дължина на разреза е 2,5-3 см);
• Медиолатерална епизиотомия/медиолатерална епизиотомия - перинеален разрез от задната вагинална комисура към седалищния туберкул (избягвайки мускулния пръстен на външния анален сфинктер). Може да се направи разрез под ъгъл 45-60° надясно и тази дясна медиолатерална епизиотомия е по-безопасна от лявата медиолатерална епизиотомия (при която разрезът се прави отляво).

Противопоказания за процедурата

Епизиотомията е противопоказана, ако родилката има нисък акушерски перинеум (по-малко от 30 мм), при който съществува заплаха от директно и индиректно нараняване на подкожната част на външния анален сфинктер или ректума.

Последствия след процедурата

Нарушаването на целостта на тъканите с увреждане на част от клетките им, което се случва по време на епизиотомия, както и по време на разрязване на тъкани с всякаква локализация, има последствия. Развива се локален оток, появява се болка в областта на перинеума, при която жените се оплакват, че шевът след епизиотомия боли. [ 8 ]

Възможните усложнения след процедурата включват:

• Кървене;
• Вътрешен хематом на меките тъкани (причинен от спукани капиляри);
• Инфекция и възпаление след епизиотомия, обхващаща шева и част от околните тъкани;
• Нагнояване на шевовете, при което след епизиотомия има отделяне и може да има повишаване на телесната температура;
• Дисекция на конци с болка и отделяне на серозно-кървав характер;
• Фокално свръхрастеж на съединителна тъкан в областта на шева - гранулом след епизиотомия, както и образуване на епидермални кисти;
• Пикочна или вагинална фистула след епизиотомия;
• Спастичен запек след епизиотомия, свързан с инхибиране на изпразването на червата поради страх от разкъсване на конците;
• Уринарна инконтиненция след епизиотомия поради отслабване на мускулите на тазовото дъно и пролапс на вътрешните гениталии.

Епизиотомия и хемороиди. По време на тази манипулация вътрешните хемороидални възли не се засягат, но при наличие на външни възли не е изключено тяхното увреждане с кървене.

Трябва да се има предвид, че сексуалният живот след епизиотомия за известно време може да бъде усложнен от диспареуния - болезнени усещания.

Грижете след процедурата

За да се възстановите от разрез на перинеума по време на раждане възможно най-бързо и без усложнения, са необходими правилни грижи за лична хигиена - както в медицинското заведение, така и след изписване у дома.

Препоръките на акушер-гинеколозите обхващат практически всички аспекти на грижите и рехабилитацията след процедурата. [ 9 ]

• Какъв е правилният начин за извършване на перинеална тоалетна?

В родилното отделение перинеумът се третира с антисептици (най-често се използва разтвор на калиев перманганат). В домашни условия шевът се третира с водороден прекис, антисептичен хлорхексидин, разтвор на фурацилин; промиването се извършва със светлорозов разтвор на манган, отвари от лечебни растения (лайка, невен, градински чай, живовляк). Перинеумът не се избърсва, а се попива с мека стерилна кърпичка. Трябва също да се има предвид, че през първите месец и половина до два след тази хирургична манипулация е противопоказано да се вземат ванни.

• Колко дълго не трябва да седя след епизиотомия? И как се седи след епизиотомия?

Процесът на оздравяване е различен за всяка родилка, но в стандартните случаи не се допуска седене на мека седалка в продължение на седмица и половина до две седмици. Възможно е да се седи леко настрани на ръба на стол, като стъпалата на двата крака са свити в коленете и опират на пода.

Възникващи проблеми с дефекацията, често формулирани под формата на фразата „как да отида до тоалетната след епизиотомия“, акушер-гинеколозите препоръчват решаването им с помощта на подходящи средства. Така се използват ректални глицеринови супозитории след епизиотомия (допринасящи за омекотяване на гъстите фекални маси) или разхлабващи микроклизми Microlax.

Освен това, по-комфортното изпразване на червата помага диетата при епизиотомия - с употребата на ферментирали млечни продукти, растителни масла, овесени ядки, плодове с мека пулпа, пресни зеленчуци (с изключение на зеле и всички зеленчуци от семейство Кръстоцветни). Но е по-добре да не се използва хляб, тестени изделия и сладкиши. [ 10 ]

• Колко време отнема болката след епизиотомия и какви болкоуспокояващи могат да се използват след епизиотомия?

Постепенно болката ще отшуми и до края на втората седмица ще бъде доста поносима. За да намалите интензивността на болката, трябва да използвате обезболяващи супозитории след раждане. Студените компреси в перинеалната област също облекчават болката и намаляват отока. [ 11 ]

• Колко дълго заздравява шевът след епизиотомия?

Външните конци на перинеума (конци след епизиотомия) се отстраняват след пет дни, вътрешните постепенно се резорбират и за пълно заздравяване ще е необходим около месец.

• Какъв мехлем да се използва след епизиотомия, тоест какви външни средства да се използват за заздравяване на перинеума?

Мехлемите, препоръчвани от акушер-гинеколозите след епизиотомия, са мехлеми, които облекчават възпалението, включително антибактериалните мехлеми левомекол и банеоцин.

А белегът от епизиотомия/епизиотомичен белег, образуван в перинеалната област, може да се намали чрез нанасяне на мехлем за резорбция на белези, например мехлем Contractubex. С течение на времето, пластичната хирургия след епизиотомия ще помогне за почти пълното премахване на белега. [ 12 ]

И последно. Зашитата перинеума след разреза не може да се напряга, така че поне шест месеца след епизиотомия е противопоказан всеки спорт. [ 13 ]

• Как да избегнем епизиотомия?

За да се избегне епизиотомия, се препоръчва систематично изпълнение на упражнения на Кегел за бременни жени, както и перинеален масаж, вижте - масаж за бременни.

Списък с авторитетни книги и изследвания, свързани с изучаването на епизиотомията

1. „Акушерство и гинекология на Уилямс“, от Ф. Гари Кънингам, Кенет Дж. Левено, Стивън Л. Блум, Катрин Й. Спонг (Година: 2021 г.)
2. „Сестринство при раждане: Ръководство за практика, базирана на доказателства“ - от Мишел Мъри (Година: 2018)
3. „Оперативно акушерство“ - от Джоузеф Дж. Апуцио, Антъни М. Винцилеос, Лесли Ифи (Година: 2007)
4. „Клинично акушерство и гинекология“ (серия списания) - различни автори и години на публикуване, включително статии, разглеждащи епизиотомията.
5. „Най-добри практики в акушерството: Използване на доказателствата за прилагане на промяна“ - от Барбара А. Андерсън (Година: 2015 г.)
6. „Ръководство за преглед на сертификацията на медицински сестри по акушерство и женско здраве“ - от Бет М. Келси (Година: 2014 г.)
7. „Акушерство: Нормални и проблемни бременности“ - от Стивън Г. Габе, Дженифър Р. Нийбил, Джо Лий Симпсън (Година: 2020)
8. „Комплексна гинекология“ - от Роджерио А. Лобо, Дейвид М. Гершенсон, Гретхен М. Ленц (Година: 2020)
9. „Акушерството на Варни“ - от Текоа Л. Кинг, Мери К. Брукър, Ян М. Крибс (Година: 2020)

Литература

Акушерство: национално ръководство / под редакцията на GM Savelieva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2-ро изд. Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2022 г.