Зоонозна кожна лайшманиоза

Зоонозна кожна лайшманиоза (синоними: остра некротизираща, пустинна селска лайшманиоза, влажна кожна лайшманиоза, пендинова язва).

Епидемиология на зоонозната кожна лайшманиоза

В значителна част от ареала на L. major, основен резервоар на патогена е големият пясъчен джербил (Rhombomys opimus). Естествена инфекция е установена при червеноопашатите и обедни джербили, дългопръстата лалугерица и други гризачи, както и при таралежи и някои хищни животни (невестулки). Преносвачите са комари от няколко вида от рода Phlebotomus, главно Ph. papatasi, те стават заразни 6-8 дни след кръвосмучене на гризачи.

Човек се заразява чрез ухапване от заразен комар. Заболяването се характеризира с ясно изразена лятна сезонност, съвпадаща с лятото на комарите. Патогенът се среща в селските райони и има обща предразположеност към него. В ендемичните райони максималната честота се наблюдава при деца и посетители, тъй като по-голямата част от местното население се разболява в детска възраст и развива имунитет. Възможни са епидемични огнища, понякога значителни. Повторните заболявания са изключително редки.

Зоонозната кожна лайшманиоза е широко разпространена в страните от Северна и Западна (и евентуално в други региони) Африка, Азия (Индия, Пакистан, Иран, Саудитска Арабия, Йеменската арабска република и повечето други страни от Западна Азия), а също така се среща в Туркменистан и Узбекистан.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява зоонозната кожна лайшманиоза?

Зоонозната кожна лайшманиоза се причинява от L. major. Тя се различава от патогена на антропонотичния подтип кожна лайшманиоза по редица биологични и серологични характеристики.

Патогенеза на зоонозната кожна лайшманиоза

Патологичната картина на зоонотичната кожна лайшманиоза е близка до антропонозната лайшманиоза, но образуването на улцерации и белези на първичния лайшманиом протича с ускорена скорост.

Симптоми на зоонозна кожна лайшманиоза

Инкубационният период на зоонозната кожна лайшманиоза е средно 2-3 седмици, но може да бъде по-дълъг - до 3 месеца. Симптомите на зоонозната кожна лайшманиоза са почти същите като тези на антропонозната кожна лайшманиоза. Образуването на първичен лайшманиом е подобно на развитието на гранулом при антропонозния вариант, но от самото начало лайшманиомът при зоонозната лайшманиоза е с големи размери, понякога прилича на фурункул с възпалителна реакция на околните тъкани, но е леко болезнен. След 1-2 седмици започва централна некроза на лайшманиомите, образуват се язви с различна форма, до 10-15 см в диаметър или повече с подкопани ръбове, обилен серозно-гноен ексудат, болезнен при палпация.

Около първичния лейшманиом често се образуват множество малки възли - "семинационни туберкули", които след това се превръщат в язви и, сливайки се, образуват язвени полета. Броят на лейшманиомите при селската лейшманиоза може да варира (обикновено 5-10), описан е случай, при който са били повече от 100.

Лайшманиомите най-често се локализират по открити части на тялото - долни и горни крайници, лице. След 2-4 (понякога след 5-6) месеца започва епителизация и образуване на белези на язвата. От момента на появата на папулата до образуването на белег не минават повече от 6-7 месеца.

Целият процес от момента на появата на папула или туберкул до пълното образуване на белези трае от 2 до 5-6 месеца, т.е. значително по-кратко, отколкото при антропогенна кожна лайшманиоза.

Въпреки разликата в кожните лезии при антропогенни и зоозойни форми на лайшманиоза, понякога е трудно да се реши въз основа на клиничната картина към кой тип принадлежи наблюдаваният случай.

След преболедуването се развива стабилен доживотен имунитет както към зоонозните, така и към антропонозните форми на кожна лайшманиоза. Повторните заболявания се срещат много рядко.

Когато язвите са локализирани по ставните гънки, както и при множествени лезии, кожната лайшманиоза често води до временно увреждане. Ако се образуват обширни инфилтрати и язви по лицето, особено по носа и устните, впоследствие се образуват козметични дефекти.

Диагностика на кожна лайшманиоза

Диагнозата на кожната лайшманиоза се основава на анамнестични, клинични и лабораторни данни. От голямо значение е индикацията за престоя на пациента в район, ендемичен за лайшманиоза, през сезона на предаване. Диагнозата „зоонозна кожна лайшманиоза“ в ендемичните райони обикновено се поставя въз основа на клиничната картина. В неендемичните райони са необходими лабораторни изследвания за потвърждаване на диагнозата, като решаващо значение има паразитологичната диагноза - откриване на патогена в материала, взет от кожните лезии на пациента. Материал за микроскопско изследване се взема от ненарушен туберкул или маргинален инфилтрат на язвата. За тази цел инфилтрираният участък от кожата след обработка с алкохол се анемизира чрез компресия между палеца и показалеца, прави се разрез с края на скалпел или скарификатор и се взема тъканна проба от дъното и стените на разреза. Пробата се разстила върху обезмаслено предметно стъкло и се суши на въздух. Натривките се фиксират с метилов алкохол за 3-5 мин или 96% етилов алкохол за 30 мин, след което се оцветяват по Романовски (35-40 мин) и се изследват в имерсионна маслена система (обектив - 90, окуляр - 7). Лейшманиите (амастиготи) се намират в макрофагите, както и извън тях под формата на кръгли или овални тела с дължина 3-5 μm, ширина 1-3 μm. Цитоплазмата на лейшманиите е оцветена в сиво-синьо, ядрото - в червено-виолетово. До ядрото се вижда кинетопласт - кръгло пръчковидно образувание, по-малко от ядрото и по-интензивно оцветено.

При зоонозната кожна лайшманиоза броят на лайшманиите в лезиите е по-висок в началния стадий на заболяването; в етапа на оздравяване и при специфично лечение те се откриват по-рядко.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Как да се предотврати зоонозната кожна лайшманиоза?

Противоепидемичните и превантивните мерки в огнища на зоонозна кожна лайшманиоза са значително по-сложни и по-малко ефективни, отколкото при антропонозната лайшманиоза, и зависят от структурата на огнищата, вида на преобладаващия резервоар на инфекцията и състоянието на естествената биоценоза в района. Зоонозната кожна лайшманиоза може да бъде предотвратена чрез широко използване на всички методи за унищожаване на диви пустинни гризачи. Борбата с комарите се провежда по същите принципи, както при антропонозната кожна лайшманиоза. Провеждат се ваксинации с жива култура на L. major. Ваксинацията се извършва през есенно-зимния сезон (но не по-късно от 3 месеца преди заминаване за ендемично огнище на зоонозна кожна лайшманиоза); в резултат на ваксинацията се развива силен, доживотен имунитет.

Високоефективна превантивна мярка е била лайшманизацията - изкуствена инфекция („ваксинация“) с вирулентен щам на L. major. Този метод е предложен и изследван от руския паразитолог Е. И. Марциновски в началото на 20-ти век. Процесът, развиващ се след „ваксинацията“, не се различава от естествения ход на зоонозната кожна лайшманиоза. Предимството на този метод е образуването само на един лайшманиом, локализиран на избраното място на ваксинация. След образуване на белези, „ваксинираният“ развива устойчив имунитет към повтарящи се инфекции. Подобна профилактика е провеждана в миналото в СССР (десетки хиляди ваксинирани), Израел (хиляди ваксинирани), Иран (стотици хиляди ваксинирани). Понякога (при 1-5%) на мястото на ваксинация се развиват много големи язви. След масова ваксинационна кампания в Иран, някои от ваксинираните (5%) развиват язви, които не зарастват в продължение на няколко години и са трудни за лечение. Лайшманизацията в момента практически не се използва, с изключение на Узбекистан, където се провеждат ограничени ваксинации.

Според учени от Туркменистан, добър ефект е постигнат след сезонна (юли-август) химиопрофилактика, която е провеждана чрез седмично приложение на 0,1 g (една таблетка) от противомаларийното лекарство пириметамин (хлоридин).

Много ефективна мярка за предотвратяване на лайшманиозата е защитата от нападения от комари. За тази цел, вечер, непосредствено преди залез слънце и през цялата нощ, е препоръчително да се използват специални вещества против комари - репеленти, както и мрежа с фини отвори.

Украински граждани, пътуващи извън страната, могат да се заразят с лайшманиоза при посещение на съседни страни по време на активния сезон на предаване на инфекцията (май - септември): Азербайджан (VL), Армения (VL), Грузия (VL), Южен Казахстан (VL, ZKL), Киргизстан (VL), Таджикистан (VL, ZKL), Узбекистан (ZKL, VL). Крим следва да се счита за ендемичен за VL, където в миналото са регистрирани изолирани случаи на VL.

Сред страните от далечната чужбина, Индия представлява най-голяма опасност по отношение на кала-азар, където годишно се регистрират десетки хиляди случаи на това заболяване. ВЛ може да се зарази най-често в страните от Средния, Близкия изток и Северна Африка, където, наред с висцералната, има огнища на разпространение на мукокутанна лайшманиоза.

Основната мярка за превенция на зоонозната кожна лайшманиоза за граждани, дори за кратко време, пътуващи до посочените региони, е защитата от нападения от комари. Освен това, за предотвратяване на зоонозната кожна лайшманиоза може да се препоръча ваксинация с жива култура и химиопрофилактика с пириметамин. Трябва да се отбележи, че ваксинациите са противопоказани за деца под 1 година, пациенти с кожни или хронични заболявания (туберкулоза, диабет и др.) и хора, които преди това са страдали от кожна лайшманиоза, а пириметаминът е противопоказан при заболявания на хематопоетичните органи, бъбреците и бременност.