Затворени наранявания и травми на скротума и тестисите

В мирно време преобладават затворените наранявания и травми на скротума и тестиса, които представляват 9-13% от всички наранявания на пикочно-половите органи. Затворените наранявания на скротума и тестиса в мирно време са по-чести (до 80%) от отворените (19,4%), спонтанните (0,5%) и дислоциращите наранявания (дислокации на тестиса - 0,1%). Затворените наранявания и травми на скротума и тестиса, дължащи се на термични, радиационни, химични, електрически наранявания, са доста редки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява затворени наранявания и травми на скротума и тестиса?

При травма на скротума, неговите органи се увреждат по-рядко от самия скротум (в 25-50% от случаите), тъй като се смята, че в момента на нараняване се получава рефлекторно свиване на мускулите, които повдигат тестисите, и последните обикновено мигрират от зоната на въздействие на травмиращата сила. Затворената травма води до разкъсване на тестиса в случаите, когато силен удар пада върху тестиса, разположен директно при срамната кост. В някои случаи внезапно приложена сила може да избута тестиса нагоре към ингвиналния канал или дори през него в коремната кухина. Такива наранявания са по-чести при пътнотранспортни произшествия сред шофьори на мотоциклети поради рязък и внезапен удар с широк резервоар. Такова дислокиращо нараняване, наречено дислокация на тестиса, е много рядко. Дислокацията може да бъде едностранна или двустранна, като дислоцираният тестис най-често не е увреден.

А. Я. Пител (1941) разделя затворените тестикуларни луксации на две групи: външни (подкожни) и вътрешни. Първите включват ингвинална, срамна, бедрена, перинеална, както и подкожна луксация на пениса, вторите включват луксации в ингвиналния и бедрения канал, интраабдоминални и ацетабуларни. Най-често се развиват ингвинални и срамни луксации на тестиса.

Травма на скротума и тестиса се регистрира във всички възрастови групи, но е най-често срещана при юноши и мъже на възраст от 15 до 40 години. 5% от пациентите с травма на скротума и тестиса са деца под 10-годишна възраст. В литературата са описани и тестикуларни наранявания при новородени със седалищно предлежание. Затворената травма на скротума и тестиса обикновено е изолирано нараняване, но ако е причинена от проникващ предмет, може да бъдат засегнати контралатералният тестис, пенисът и/или уретрата. При травма на външните мъжки полови органи най-често са засегнати както скротумът, така и тестисите от двете страни. Едностранното нараняване се среща много по-рядко (1-5% от случаите).

Симптоми на скротално и тестикуларно увреждане

При затворени наранявания (натъртвания, удушавания) на скротума, поради обилната му васкуларизация и рехава съединителна тъкан, много често се образуват повърхностни кръвоизливи под формата на масивни натъртвания и хеморагична инфилтрация, често разпространяващи се към пениса, перинеума, вътрешната страна на бедрата и предната коремна стена.

В този случай, разлятата кръв се натрупва в стената на скротума, без да прониква по-дълбоко от външната семенна фасция. Болката при затворено нараняване обикновено не е интензивна и скоро отстъпва място на усещане за тежест и напрежение в скротума. Поради кръвоизлива кожата на скротума придобива лилаво-син, понякога почти черен цвят. При палпиране на скротума се определя умерена болка, тъканите, инфилтрирани с кръв, имат тестообразна консистенция. Въпреки това, през стената на скротума често е възможно да се палпират тестисът, неговият придатък и семенната връв.

Наред със скротума, неговите органи могат да бъдат увредени от едната страна, по-рядко от двете страни. В този случай са възможни затворени (подкожни) контузии и разкъсвания на тестиса, неговия придатък, семенната връв и мембраните на тези органи. Такива наранявания са съпроводени с образуването на дълбоки кръвоизливи (хематоми), които се разделят на екстравагинални и интравагинални.

При екстравагинални кръвоизливи, излялата се кръв не прониква по-дълбоко от вагиналната мембрана на тестиса. Размерът на хематома може да варира и обикновено няма ясни граници. В някои случаи кръвоизливът е малък и може да се усети в ограничена област на семенната връв, в други хеморагичната инфилтрация се простира от тестиса до външния отвор на ингвиналния канал. Такива кръвоизливи възникват, когато елементи от семенната връв и тестикуларните мембрани, разположени извън вагиналната мембрана, са увредени. При тези кръвоизливи може да се усети тестисът.

Интравагиналните кръвоизливи (хематоми) се наричат травматични хематоцеле. Този вид кръвоизлив възниква, когато тестисът или неговата вагинална мембрана са увредени. При преглед и палпация такъв кръвоизлив може да бъде сбъркан с хидроцеле на тестикуларните мембрани. Типичното хематоцеле възниква в резултат на разкъсване на тестикуларните мембрани по време на хидроцеле. Правилната анамнеза за травмата, болката при палпация и отрицателният симптом на трансилюминация са определящи за диагнозата.

Въпреки това, не винаги е възможно ясно да се разграничат екстравагиналните от интравагиналните кръвоизливи. Тежките наранявания водят до натрупване на кръв в различни слоеве на скротума и комбинация от различни кръвоизливи.

Затворените или подкожни наранявания на органите на скротума, особено на тестиса и епидидимиса, причиняващи силна болка, често са съпроводени с повръщане, конвулсии, припадък, шок. Често се наблюдава увеличаване на обема на скротума, напрежение и непалпируем тестис. Изразена хематоцеле може да се развие дори без увреждане на тестиса.

Дислокацията на тестиса често се открива при пациенти с множествени наранявания (въз основа на коремна компютърна томография). При дислокация (разместване) тестисът най-често не е увреден, но понякога се усуква в областта на семенната връв, което се улеснява от широк ингвинален канал и фалшив крипторхизъм. Това води до нарушаване на кръвоснабдяването на органа. Усукването на дислоцирания тестис е съпроводено с разкъсване на протеиновата му обвивка. Диагностицирането на дислокациите на тестиса веднага след нараняване не е трудно, въпреки че при сериозни инциденти пострадалите могат да имат полиорганно увреждане, а „липсващият“ тестис може да остане незабелязан. Ако пациентът е в съзнание, той може да се оплаче от силна болка в слабините. По време на прегледа се определя празна половина на скротума, тестисът често може да се палпира в областта на слабините. Палпацията на разместения тестис е изключително болезнена.

Затворените наранявания на семенната връв са сравнително редки, тъй като тя е доста добре защитена. Като правило, при наранявания се установява само контузия на семенната връв, която не изисква хирургическа интервенция. Последното е възможно при големи хематоми.

Усложнения от травма на скротума и тестисите

Последица от увреждане на тестисите и последващ травматичен орхит и периорхит са склеротични и атрофични промени в тестикуларния паренхим. Образуването и нагнояването на хематоми се случва при необоснован отказ от операция и дренаж на раната. Превенцията на тези усложнения се състои в навременна и щателна операция и прилагане на антибактериална терапия.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Диагностика на травма на скротума и тестисите

Въпреки изразената клинична картина, диагнозата на затворени наранявания на скроталните органи често е трудна поради съпътстващи наранявания на скротума.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Инструментална диагностика на травми на скротума и тестиса

При тъпи тестикуларни травми използването на ултразвук е предмет на противоречиви дискусии, тъй като данните за чувствителността и специфичността на този метод са различни. Въпреки това, като средство за първичен преглед, ултразвукът има своето важно място, тъй като прави възможно диагностицирането на интра- и/или екстратестикуларен хематом, руптура на тестиса, понякога дори сътресение на тестиса или чуждо тяло.

Някои автори смятат, че използването на ултразвук е показано само в случаите, когато няма хематоцеле (хидроцелето се счита за индикация за операция) и данните от физикалния преглед не са информативни.

В обобщение, можем да заключим, че ултразвукът е показан, ако е необходимо консервативно лечение, а нормалните ултразвукови данни могат да послужат като основание за това. Трябва също да се отбележи, че епидидималните увреждания са трудно податливи на ултразвуково изобразяване.

Информацията, получена с помощта на ултразвук, може да бъде допълнена с доплерова дуплексна томография, която предоставя информация за състоянието на тестикуларната перфузия, както и възможност за идентифициране на съдови увреждания и фалшиви аневризми.

Ултразвукът и ЯМР са информативни за откриване на подкожни руптури на тестисите. КТ или ЯМР могат да предоставят допълнителна информация в случай на скротални травми. Но понякога дори с помощта на тези изследвания е невъзможно абсолютно точно да се определи естеството на увреждането на скротума и неговите органи и да се изключи увреждане на тестиса. В такива ситуации е показана хирургическа намеса - ревизия на скротума.

Диференциална диагноза на травма на скротума и тестиса

Разпознаването на дислокацията на тестиса веднага след травма не е трудно. Дислокацията се проявява с болка на мястото на разместения тестис, липсата му в скротума, където е бил преди травмата. Палпацията на разместения тестис е рязко болезнена. Внимателно събраната анамнеза помага да се разграничи старата дислокация на тестиса от нейната ретенция или ектопия.

Ако скротумът е увреден, може да възникне усукване на семенната връв и тестиса, което се улеснява от широк ингвинален канал, фалшив крипторхизъм.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на нараняване на скротума и тестиса

Лечението на затворени скротални травми зависи от естеството и тежестта на нараняването.

Немедикаментозно лечение на травма на скротума и тестисите

Синините с образуване на повърхностни кръвоизливи и незначителна хеморагична инфилтрация на стената на скротума се лекуват консервативно. В първите часове след травмата скротумът се обездвижва, като му се придава повдигнато положение чрез поставяне на суспензорий или притискаща превръзка. За локално охлаждане на увредения скротум се използва леден компрес, увит в кърпа. Започвайки от 2-3-ия ден след травмата, се използват термични процедури с нарастваща интензивност: затоплящи компреси, нагревателни подложки, солукс, седящи вани, парафинови апликации. Обилното кръвоснабдяване на скротума спомага за бързото резорбиране на кръвоизливите.

Ако има само хематоцеле без руптура на тестиса, тогава е възможно консервативно лечение, ако хематоцеле не надвишава обема на контралатералния тестис 3 пъти. Такъв подход обаче не може да се счита за стандарт, тъй като при голямо хематоцеле необходимостта от отложена (повече от 3 дни) хирургична интервенция и орхиектомия е доста висока, дори при липса на руптура на тестиса. Късната интервенция в 45-55% от случаите води до необходимост от орхиектомия, а факторите, допринасящи за това, са болката и инфекцията. Противоположно мнение на горното: ранната хирургична интервенция прави възможно спасяването на тестиса в повече от 90% от случаите и намаляване на продължителността на хоспитализацията.

Хирургично лечение на травми на скротума и тестиса

При затворена травма на скротума и неговите органи, напоследък преобладават консервативните методи на лечение. В същото време активната хирургична тактика понастоящем се признава за по-предпочитана от тактиката на изчакване. Както показва клиничният опит, по-ранната (в първите часове и дни след травмата) хирургична интервенция е най-ефективният начин за запазване на жизнеспособността и функцията на тестикуларните тъкани и допринася за по-бързото възстановяване на пациента в сравнение с тактиката на изчакване.

Показания за ранно, т.е. в първите часове и дни след травмата, хирургично лечение са: руптура на тестиса, обширни повърхностни кръвоизливи на тялото на хеморагичната инфилтрация на скротума; дълбоки кръвоизливи, особено с бързото им нарастване и съчетание със силна болка, гадене, повръщане, шок; затворени луксации на тестиса след неуспешен опит за безкръвно репониране, усукване на семенната връв. В полза на хирургичното лечение е наличието на съмнения, че увреждането на скротума и неговите органи е по-сериозно от обикновено натъртване.

Показания за операция в по-късни етапи са дългосрочни неразрешаващи се хематоми на скротума. Практически няма противопоказания за операция при изолирани затворени наранявания на скротума и неговите органи.

В случай на тежка комбинирана травма, скроталната хирургия може да се извърши като процедура от втора линия. Предоперативната подготовка е стандартна. Блокада на семенната връв с тримекаин, прокаин (новокаин) е показана при силна болка и шок, причинени от увреждане на тестиса и неговия придатък. Едновременно се предприемат стандартни противошокови мерки. В случай на обширни кръвоизливи на скротума, блокадата се извършва чрез инфилтрация на семенната връв в рамките на ингвиналния канал с разтвор на тримекаин, прокаин (новокаин). В случай на изолирани затворени наранявания на скротума и неговите органи, хирургичните интервенции могат да се извършват под локална инфилтрационна анестезия в комбинация с проводна анестезия.

В зависимост от съществуващите щети се извършва следното:

• отстраняване на повърхностни и дълбоки хематоми и окончателно спиране на кървенето;
• ревизия на органите на скротума, отстраняване на очевидно нежизнеспособни тъкани на тестиса, неговия придатък и мембрани;
• налагане на кетгутови конци върху туника албугинеа на тестиса, резекция на тестиса, неговото отстраняване, епендимектомия;
• спускане на тестиса в скротума и фиксирането му в случай на луксация, разплитане на семенната връв и фиксиране на тестиса в нормално положение в случай на усукване на семенната връв:
• зашиване или лигиране на семепровода.

В случай на руптура на туника албугинеа на тестиса, изпъкналата паренхимна тъкан се отрязва от здравата тъкан и туника албугинеа се зашива с резорбируеми конци. Вагиналната мембрана се зашива върху тестиса и в нея се поставя малка дренажна тръбичка (с диаметър 0,5-0,6 см), която се извежда през долната част на скротума. При скалпирани рани на скротума, тестисите временно се поставят под кожата на бедрото или супрапубичната област. При открити наранявания е необходимо да се предпишат широкоспектърни антибиотици.

В повечето случаи е невъзможно да се извърши реконструктивна хирургия при увреждане на семенната връв или откъсване на тестиса. Следователно, може да се използва изчаквателен подход, особено когато и двата тестиса са увредени, тъй като особеностите на кръвоснабдяването на скротума и неговите органи, развитието на колатерални съдове в някои случаи могат да осигурят жизнеспособността на увредения тестис и неговия придатък при откъсване на семенната връв. Като правило, скротумът и неговите органи се откъсват поради небрежна работа с въртящи се механизми. В повечето случаи увреждането на тестисите при такова нараняване е тотално и не позволява реконструктивна хирургия. Случаите, които могат да изискват микрохирургична интервенция, включват умишлени ампутации на скротума и тестисите от психично болни хора. Ако тестисите са непокътнати, опит за тяхната микрохирургична реваскуларизация може да се направи в рамките на следващите няколко часа след нараняването.

В случай на дислокация на тестиса, ако няма други сериозни наранявания и тестисът не е променен при палпация, на пациента се прилага интравенозна анестезия за подобряване на състоянието и облекчаване на болката. С помощта на нежни масажиращи движения е необходимо да се опитате да избутате тестиса обратно в скротума. Ако това не е успешно или ако има съмнение относно структурната цялост на тестиса, пациентът трябва да бъде отведен в операционната зала за рутинна ревизия, по време на която се възстановява целостта на тестиса и той се премества в скротума.

По този начин, при дислокация на тестиса, първо се показва затворена репозиция на дислоцирания тестис, а ако тя е неефективна, се извършва отворена ревизия, по време на която се извършва орхиопексия или (ако органът е нежизнеспособен) орхиектомия. Доказано е, че дори при двустранна дислокация, орхиопексията не води до влошаване на параметрите на спермата.

Всички операции при травма на тестиса завършват с дрениране на раната и превръзка, придавайки на скротума повдигнато положение. Най-сериозното усложнение на затворените наранявания е гангрена на скротума.