Вторичен хипогонадизъм

Вторичният хипогонадизъм, или хипогонадотропният хипогонадизъм, най-често възниква в резултат на първичен гонадотропен дефицит, който може да се комбинира с дефицит на други хипофизни тропни хормони. При изолиран гонадотропен дефицит водещите клинични симптоми са причинени от ниски нива на андрогени, както е в случая с първичния хипогонадизъм.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини вторичен хипогонадизъм

Най-честите причини за хипопитуитаризъм са тумори, съдови нарушения, възпалителни процеси в хипофизната жлеза и хипоталамуса, както и операции върху първите. Съществуват и вродени форми на вторичен хипогонадизъм с нарушения в ембрионалното развитие на хипофизната жлеза. В плазмата на тези пациенти се наблюдават ниски нива на гонадотропини (LH и FSH) и тестостерон.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми вторичен хипогонадизъм

Хипогонадотропният хипогонадизъм се характеризира с намаляване на размера на тестисите поради хипопластични и атрофични промени в паренхима на органа. Семенните каналчета са с намален размер, нямат лумен и са покрити със Сертолиеви клетки. Сперматогониите са рядко срещани. Сперматогенезата, ако се наблюдава, е само до стадия на сперматоцити от първи ред. В интерстициума се откриват само прекурсори на Лайдигови клетки.

Тежестта на симптомите на хипогонадизъм зависи от степента на хипофизна недостатъчност и възрастта, на която се проявява заболяването.

Форми

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Вроден вторичен хипогонадизъм

Синдромът на Калман се характеризира с дефицит на гонадотропин (лутеинизиращ хормон и FSH), хипосмия или аносмия (намалено или липсващо обоняние). Тези пациенти имат вроден дефект в развитието на хипоталамуса, проявяващ се с дефицит на гонадотропин-освобождаващ хормон, което води до намалено производство на гонадотропини от хипофизната жлеза и развитие на вторичен хипогонадотропен хипогонадизъм. Съпътстващ дефект във формирането на обонятелните нерви причинява аносмия или хипосмия.

Клинично тези пациенти имат евнухоидизъм, който понякога е съпроводен с крипторхизъм. Освен това, те имат дефекти като цепнатина на устната („заешка устна“) и небцето („цепка на небцето“), глухота, синдактилия (шестопръстост) и др. Заболяването е фамилно, така че от анамнезата може да се установи, че някои членове на семейството имат или са имали описаните дефекти в развитието. Кариотипът на пациентите е 46.XY. Плазмата е с ниско съдържание на лутеинизиращ хормон, FSH и тестостерон.

Лечението на синдрома на Калман се състои в дългосрочно приложение на хорионгонадотропин или негови аналози (профази, прегнил, хориогонин и др.) по 1500-2000 U 2-3 пъти седмично интрамускулно - месечни курсове с месечни почивки. В случай на тежка тестикуларна хипоплазия, заедно с хорионгонадотропин, се прилагат и андрогени: инжекции със сустанон-250 (или омнадрен-250) по 1 ml веднъж месечно или тестенат 10% по 1 ml на всеки 10 дни в продължение на една година. Ако нивото на тестостерон в кръвта на пациента е достатъчно в резултат на лечение само с гонадотропин, е възможно лечение само с хорионгонадотропин (или негови аналози).

Това води до развитие на вторични полови белези, уголемяване на пениса и нормализиране на копулативната функция. За възстановяване на репродуктивната функция е възможно да се използват гонадотропини с по-голяма фоликулостимулираща активност: хумегон, пергонал, неопергонал интрамускулно по 75 IU (в комбинация с прегнил или друг аналог по 1500 IU) 2-3 пъти седмично в продължение на 3 месеца. По-нататъшното приложение на тези лекарства зависи от ефективността на лечението. Фертилитетът понякога се възстановява.

Изолираният дефицит на лутеинизиращ хормон се проявява със симптоми, характерни за андрогенен дефицит. Водеща роля в развитието на тази патология се отдава на вродения дефицит на производство на лутеинизиращ хормон и намалената секреция на тестостерон. Наблюдаваното при тези пациенти намаляване на концентрацията на фруктоза в еякулата, както и намаляването на подвижността на сперматозоидите, са прояви на андрогенен дефицит.

Плазменото ниво на FSH в повечето случаи остава в нормалните граници, което обяснява запазването на всички етапи на сперматогенезата. Олигоспермията, наблюдавана при това състояние, очевидно е свързана с андрогенен дефицит. Паскуалини е първият, който съобщава за такива пациенти през 1950 г. Те са имали ясно изразена клинична картина на евнухоидизъм и едновременно с това задоволителна сперматогенеза. Такива случаи на „фертилитет“ при пациенти с хипогонадизъм са наречени „синдром на Паскуалини“ или „синдром на фертилен евнух“. Последното е неблагоприятно, тъй като фертилитетът е нарушен в повечето случаи.

Симптомите зависят от тежестта на дефицита на лутеинизиращ хормон. Този синдром се характеризира с недоразвитие на пениса, рядко окосмяване по срамната област, подмишниците и лицето, евнухоидни пропорции на тялото и нарушена сексуална функция. Пациентите рядко имат гинекомастия и нямат крипторхизъм. Понякога се консултират с лекар относно безплодие. Резултатите от изследването на еякулата обикновено са еднородни: малък обем, олигоспермия, ниска подвижност на сперматозоидите и рязко намаляване на съдържанието на фруктоза в семенната течност. Кариотип 46.XY.

Лечението на изолиран дефицит на лутеинизиращ хормон е препоръчително да се извършва с хорионгонадотропин или негови аналози (прегнил, профази и др.) по 1500-2000 IU интрамускулно 2 пъти седмично - месечни курсове с месечни почивки през целия репродуктивен период на живота. В резултат на лечението се възстановяват както копулативните, така и репродуктивните функции.

Синдромът на Мадок е рядко заболяване, произтичащо от едновременен дефицит на гонадотропната и адренокортикотропната функции на хипофизната жлеза. Проявява се след пубертета. Ниски нива на лутеинизиращ хормон, FSH, ACTH и кортизол в кръвта. Ниски нива на 17-OCS в урината. При прилагане на човешки хорионгонадотропин нивото на тестостерон в плазмата се повишава. Тиреотропната функция е запазена. Етиологията на това заболяване е неизвестна.

Симптоми. Пациентите развиват клинична картина на евнухоидизъм в комбинация с признаци на хронична надбъбречна недостатъчност с централен генезис, поради което няма хиперпигментация на кожата и лигавиците, което е типично за вторичния хипокортицизъм. В литературата има описания на изолирани случаи на тази патология.

Лечението на такива пациенти се провежда заедно с гонадотропини по обичайната схема: с лекарства, които стимулират функцията на надбъбречната кора (кортикотропини), или с помощта на глюкокортикоидна заместителна терапия.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Придобит вторичен хипогонадизъм

Тези форми на заболяването могат да се развият след инфекциозни и възпалителни процеси в хипоталамо-хипофизната област. Така, при пациенти, прекарали туберкулозен менингит, в някои случаи се развиват признаци на хипогонадизъм, съпроводени със загуба на други функции на хипофизата (тиреотропна, соматотропна), понякога - полидипсия. По време на рентгеново изследване на черепа, при някои пациенти, могат да се открият включвания на петрификации над турското седло - косвен признак на туберкулозен процес в хипоталамусната област. Формите на вторичен хипогонадизъм подлежат на заместителна терапия по описаната по-горе схема. Освен това, на такива пациенти е показана заместителна терапия с тези хормони, чийто дефицит е налице в организма.

Адипозогенитална дистрофия

Може да се счита за самостоятелно заболяване само ако симптомите му са се появили в детството и причината за заболяването не е могла да бъде установена. Симптомите на тази патология могат да се развият при органични лезии на хипоталамуса или хипофизната жлеза (тумор, невроинфекция). При установяване на естеството на процеса, увреждащ хипоталамуса (възпаление, тумор, травма), затлъстяването и хипогонадизмът трябва да се разглеждат като симптоми на основното заболяване.

Дисфункцията на хипоталамуса води до намаляване на гонадотропната функция на хипофизната жлеза, което от своя страна води до развитие на вторичен хипогонадизъм. Адипозогениталната дистрофия се открива най-често в предпубертетна възраст (на 10-12 години). Синдромът се характеризира с общо затлъстяване с отлагане на подкожна мазнина по „женски тип“: в корема, таза, торса, лицето. Някои пациенти имат фалшива гинекомастия. Телесните пропорции са евнухоидни (широк таз, относително дълги крайници), кожата е бледа, окосмяването по лицето, подмишниците и по пубиса липсва (или е много оскъдно). Пенисът и тестисите са намалени по размер, някои пациенти имат крипторхизъм. Понякога се открива безвкусен диабет.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечение вторичен хипогонадизъм

Лечение на хипогонадизъм при адипозогенитална дистрофия: инжекции с човешки хорионгонадотропин или негови аналози (прегнил, профази и др.) от 1500 до 3000 IU (в зависимост от тежестта на затлъстяването) се прилагат 2 пъти седмично в месечни курсове с месечни почивки. Ако ефектът от терапията с гонадотропин е недостатъчен, могат да се предпишат едновременно инжекции с андрогени: сустанон-250 (или омнадрен-250) 1 ml веднъж месечно или инжекции с 10% тестенат 1 ml на всеки 10 дни. Ако пациентът има нарушена чернодробна функция, е препоръчително да се използват перорални лекарства: андриол 1 капсула 2-4 пъти дневно. Трябва да се вземат мерки за отслабване: нискокалорична диета, лекарства за потискане на апетита, физиотерапия.