Вродена дикератоза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Първото описание на вродена (вродена) дискератоза (Dyskeratosis congenita) е направено от дерматолог Зинсер през 1906 г., а през 30-те години на миналия век е допълнено от дерматолозите Кол и Енгман, следователно друго наименование за тази рядка форма на наследствена патология е „синдром на Зинсер-Кол-Енгман“.

Дискератоза конгенита (син. синдром на Зинсер-Енгман-Коул) е рядко заболяване, което се унаследява в повечето случаи по Х-свързан рецесивен начин, като патологичният ген е локализиран в Xq28.

Симптоми на вродена (вродена) дискератоза

Основните клинични симптоми са пойкилодермия, дистрофични промени в ноктите, левкоплакия по лигавиците на устната кухина и гениталиите. Често се наблюдават кератоза на дланите и стъпалата, дефекти на косата, зъбите, костната и мускулната тъкан, очите и други органи. Наблюдават се промени в кръвта, подобни на анемията на Фанкони и свързани с хипоплазия на костния мозък. Наблюдава се повишена склонност към развитие на злокачествени тумори, включително в зоната на левкоплакията. По-често се засягат мъжете. Причината за заболяването е неизвестна. Има данни за нарушаване на процесите на клетъчно делене, хромозомна нестабилност с повишен обмен на сестрински хроматиди, настъпват прекъсвания в локусите 2q33 и 8q22, което предполага локализация на онкогена в тези точки.

Има данни за дефекти в стволовите клетки в костния мозък и неадекватен имунен отговор.

Класическата диагностична триада на дискератоза конгенита се състои от следните симптоми: ретикуларна хиперпигментация на кожата на лицето, шията и раменете, дистрофия на ноктите и левкоплакия на лигавиците. Общо са описани около 200 случая на вродена дискератоза. Три четвърти от случаите се унаследяват по Х-свързан рецесивен начин, останалите са автозомно-рецесивен или автозомно-доминантен. Според видовете унаследяване, съотношението мъже към жени е 4,7:1. Интересното е, че случаите на автозомно-рецесивно и автозомно-доминантно унаследяване могат всъщност да представляват случаи на Х-свързано унаследяване с асиметрична инактивация на Х хромозомата при жени носители, когато само Х хромозомата, носеща мутацията на гена за вродена дискератоза, е активна. Един от гените за вродена дискератоза е картиран в региона Xq28 и се нарича дискерин. Постулирана е ролята на дискерина в инхибирането на апоптозата на клетките, които го експресират.

Важно е да се отбележи поразителната разлика във възрастта при поставяне на диагнозата. Като цяло изглежда, че автозомно доминантният вариант на вродена дискератоза е по-лек от Х-свързаните и автозомно-рецесивните варианти.

Приблизително 85% от пациентите развиват апластична анемия, което прави вродената дискератоза втората най-често срещана конституционна форма на костномозъчна недостатъчност след анемията на Фанкони. Промените в кожата и кожните придатъци се откриват най-често през първите 10 години от живота, като промените в ноктите са особено типични: в началото те стават чупливи, придобиват надлъжни ивици и наподобяват нокти, засегнати от гъбички. С възрастта промените в ноктите прогресират и често през второто десетилетие от живота отделните нокътни плочи напълно изчезват, това е особено типично за петите пръсти на краката. Ретикуларната депигментация е променлива - от ефимерен сивкав мрежест модел на кожата до големи, с диаметър около 4-8 мм, области на депигментация на тъмен хиперпигментиран фон. Ретикуларната депигментация е особено изразена в областта на шията и гърдите. Левкоплакията на устната лигавица най-често се появява през второто десетилетие от живота. Характерна черта на всички кожни прояви на вродена дискератоза е тяхното влошаване с възрастта. Като правило, признаците на ектодермална дисплазия се появяват няколко години по-рано от развитието на цитопения, понякога диагнозата вродена дискератоза се установява след появата на хематологични промени, въпреки че ретроспективният анализ най-често ни позволява да идентифицираме по-ранна проява на други характерни признаци. Трябва да се отбележи, че са описани и случаи на поява на характерни кожни промени след развитието на апластична анемия. В допълнение към класическата диагностична триада, при пациенти с вродена дискератоза са описани много аномалии на ектодермалните производни, понякога даващи много странни клинични комбинации, които водят пациентите до лекари от различни специалности.

Средната възраст на диагностициране на хематопоетична аплазия при вродена дискератоза е около 8 години, което приблизително съвпада с възрастта на проявление на панцитопения при анемия на Фанкони. Най-честите първи клинични симптоми са повтарящи се кръвотечения от носа, дължащи се на прогресивна тромбоцитопения, които често предшестват появата на анемия и неутропения с няколко години. Хематологичните характеристики на апластичната анемия при вродена дискератоза нямат специфични особености - наред с панцитопенията се откриват макроцитоза и повишаване на концентрацията на HbF. Ако изследването на костния мозък се извърши в ранната фаза на заболяването, неговата клетъчност може да е повишена, но по-късно, с повишаване на цитопенията, клетъчността на костния мозък неизбежно намалява.

При вродена дискератоза са засегнати производните и на трите зародишни слоя - енто-, мезо- и ектодермата. Сред аномалиите, описани при вродена дискератоза, е интересно да се отбележи тежък прогресиращ имунодефицит, понякога комбиниран с церебеларна хипоплазия ( синдром на Хойераал-Хрейдарсон), склонност към развитие на цироза и фиброза на черния дроб и белите дробове, както и предразположеност към злокачествени новообразувания. Злокачествени тумори са регистрирани при повече от 20 пациенти с вродена дискератоза, като най-често са засегнати орофаринксът и стомашно-чревният тракт, като според хистологичния тип преобладават аденокарциномите и плоскоклетъчните карциноми.

За разлика от анемията на Фанкони, изследванията за чувствителност към бифункционални кластогени на клетки на пациенти с вродена дискератоза от всички видове унаследяване (диепоксибутан, митомицин или азотен иприт) не разкриват увеличен брой хромозомни аномалии, което позволява ясно разграничаване на тези две заболявания, понякога фенотипно сходни. Консервативното лечение на костномозъчна недостатъчност при вродена дискератоза е много трудно и до момента не е обещаващо. При някои пациенти може да се постигне преходно подобрение на хематопоезата с андрогени.

Патоморфология. Те разкриват леко изтъняване на епидермиса, лека хиперкератоза, неравномерна пигментация на базалния слой, в дермата - увеличение на броя на меланофагите, които често са локализирани периваскуларно в папиларния и горния слой на ретикуларния слой, понякога се намират и в подкожната тъкан.

В горната част на дермата се наблюдават лентовидни или фокални инфилтрати с лимфохистиоцитен характер. В. Г. Коляденко и др. (1979) отбелязват нарушаване на структурата на колагеновите влакна под формата на тяхната хомогенизация и фрагментация на еластичните влакна.

Лечение на вродена дискератоза

Опитът с алогенна трансплантация на костен мозък при вродена дискератоза е противоречив: присаждането на присадката може да се постигне при по-голямата част от пациентите, но необичайно високата смъртност от GVHD, вено-оклузивно заболяване на черния дроб, бъбреците и белите дробове ограничава използването на този метод. По всяка вероятност високодозовата радиохимиотерапия и реакцията „присадка срещу гостоприемник“ ускоряват естествената еволюция на засегнатите производни на мезо- и ендодермата, тъй като при пациенти с вродена дискератоза случаите на вено-оклузивно заболяване и идиопатична чернодробна цироза, както и идиопатична интерстициална пневмония, са описани като варианти на естествената еволюция на заболяването и извън контекста на алогенна BMT. Друга пречка за успешната трансплантация на костен мозък е евентуалното използване на брат/сестра като донор, който също страда от dyskeratosis congenita, но все още не е проявил симптоми на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ]