Ваксинация срещу хепатит В

Честотата на остър хепатит B в Русия, която се е увеличавала до началото на този век, е намаляла от 42 на 100 000 жители през 2001 г. до 5,26 през 2007 г. Още по-рязък спад на заболеваемостта се наблюдава в детска възраст.

Бързият спад на заболеваемостта е следствие от високия обхват на ваксинацията срещу хепатит B сред новородени и юноши. Високата заболеваемост в миналото обаче ще се усеща още дълго време: броят на новодиагностицираните случаи на хроничен хепатит е много по-висок от броя на острите случаи на хепатит B: през 2004 г. той е бил около 75 000 с 15 000 остри случая, през 2006 г. съответните цифри са били 20 000 и 10 000. Към това трябва да се добавят и 68 000 новодиагностицирани носители на вируса на хепатит B. През 2006 г. сред децата са открити 417 случая на хроничен хепатит и 1700 носители на HBsAg.

Общият брой на носителите на хепатит B в Русия надхвърля 3 милиона души. Около 90% от новородените от майки, които са носители на HBeAg, се заразяват по време на раждане; ако майката е само носител на HBsAg, рискът от вертикално предаване на вируса на новороденото е по-нисък, но всички те имат висок риск от инфекция по време на кърмене и близък контакт с майката. При новородените хепатит B става хроничен в 90% от случаите, в 50% от случаите при заразяване през първата година от живота и в 5-10% от случаите при възрастни. Следователно, значението на предотвратяването на вертикалното предаване на хепатит B чрез ваксиниране на децата срещу хепатит B в първия ден от живота е очевидно. Това е в съответствие със стратегията на СЗО.

Ваксинацията срещу хепатит B в първия ден от живота до 2005 г. е въведена в 80% от страните, включително тези с ниска ендемичност на HBV инфекцията (САЩ, Швейцария, Италия, Испания, Португалия). Да се разчита на резултатите от изследването на бременни жени за HBsAg и да се ваксинират само деца от майки, които са носители, е ненадеждно: както показват проучвания, проведени в Русия, около 40% от носителите не са открити при рутинно тестване (в национален мащаб това са 8-10 хиляди деца) - и това е с много високо качество на тестването (само 0,5% грешки). Следователно е напълно легитимно първата ваксинация срещу хепатит B да се поддържа в първите 12 часа от живота на детето, както е предвидено в Националния календар от 2007 г. Същата мярка е въведена в Съединените щати през 2006 г., тъй като в Съединените щати всяка година се раждат около 2000 деца от майки, които са носители на HBsAg и които не са били идентифицирани в пренаталния период.

Възраженията срещу ваксинацията в първия ден от живота бяха свързани със сложността на нейната организация, както и с евентуалното намаляване на обхвата с други ваксинации. Проучванията, напротив, показват, че ваксинацията срещу хепатит B при раждане увеличава процента на навременно завършване както на курса на тази ваксинация, така и на други календарни ваксини. Взаимодействието на BCG и HBV, приложени в неонаталния период, не беше потвърдено от размера на теста на Манту, размера на белега от ваксинацията, нивото на антитела към HBsAg или броя на усложненията. Случаите на кървене от мястото на приложение на втората доза вирусен хепатит B в един от регионите са причинени от хеморагична болест на новородени, които не са получавали витамин К профилактично.

Ваксинацията срещу хепатит B в първия ден от живота на детето не увеличава инжекционното натоварване, тъй като според графика 0-3-6 месеца е възможно да се използват комбинирани ваксини.

[ 1 ], [ 2 ]

Цели на програмите за ваксинация срещу хепатит B

Целта на Европейския офис на СЗО за хепатит B за „90% покритие с ваксини срещу хепатит B в целевите популации до 2005 г. или по-рано“ е постигната в Русия. Намаляването на заболеваемостта чрез масова ваксинация е впечатляващо. Опитът на Тайван и Южна Корея показва, че масовата ваксинация на новородени драстично намалява честотата на рак на черния дроб при децата. Масовата ваксинация на всички лица до 55-годишна възраст ще създаде условия за спиране на предаването на инфекцията, чийто резервоар са голям брой носители на HBsAg и пациенти с хроничен хепатит B.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ваксинация срещу хепатит B: Подготовка на ваксината

Генно модифицираните ваксини са инактивирани и съдържат само ваксинен протеин. Те са сорбирани върху алуминиев хидроксид, консервантът тимерозал не се използва в редица ваксини и новородените трябва да се ваксинират с тях. Комбинираните ваксини HBV+DPT са за предпочитане на възраст 3 и 6 месеца. Ваксината HBV+ADS-M при възрастни ще позволи комбиниране на ваксинация срещу хепатит B и рутинна реваксинация срещу дифтерия. Ваксините се съхраняват при 2-8°C.

Ваксините срещу хепатит B са силно имуногенни, като защитният титър на антителата се образува при 95-99% от ваксинираните, като защитата трае 8 или повече години. Преждевременно родените бебета с тегло под 2 kg може да имат отслабен имунен отговор и се ваксинират, започвайки от 2-месечна възраст. Ако майката е носител на вируса, ваксинацията се прилага на първия ден от живота, с едновременно приложение на 100 IU специфичен имуноглобулин. Имуноглобулинът се използва и за постекспозиционна профилактика. Сероконверсията към вируса на хепатит А с Twinrix достига 89% 1 месец след първата доза и 100% след втората, а към вируса на хепатит B - 93,4% след 2 месеца и 97,7% след 6 месеца.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Методи и схеми за ваксинация срещу хепатит B

Всички ваксини са предназначени както за деца, така и за възрастни, включително рискови групи, и се прилагат в дози, съответстващи на възрастта, интрамускулно. Всички ваксини са взаимозаменяеми. От 2008 г. насам децата на 1 година се ваксинират по схемата 0-3-6 месеца, докато децата от рисковата група се ваксинират по схемата 0-1-2-12 месеца. Неваксинираните деца, юноши и възрастни се ваксинират по схемата 0-1-6. Спешната ваксинация (например преди операция с масивно кръвопреливане) с Engerix B се извършва по схемата 0-7-21 дни с реваксинация след 12 месеца. Интервалът преди втората доза може да бъде удължен до 8-12 седмици, но в рисковите групи е по-добре да се ограничи до 4-6 седмици. Времето за прилагане на третата доза може да варира още повече - до 12-18 месеца след първата доза. При използване на комбинирани ваксини схемите 0-2-6 месеца са оправдани. При деца от 0 до 12 месеца и 0-3-6 месеца те се използват в Испания, САЩ, Казахстан.

Моновалентни ваксини за хепатит B, регистрирани в Русия

Ваксина	Съдържание, консервант	Дозировка
Рекомбинантни дрожди ЗАО Комбиотех, Русия	20 мкг в 1 мл. Предлага се със или без тимерозал.	На лица над 18 години се прилагат 20 мкг (1 мл), на лица под 18 години - 10 мкг (0,5 мл). На лица на хемодиализа се прилага двойна доза за възрастни - 2,0 мл.
Регевак, ЗАО МТХ, Русия	20 мкг на 1 мл, консервант - мертиолат 0,005%.
Биовак-В, Уокхард ООД,	20 мкг на 1 мл, консервант - мертиолат 0,025 мг
Ебербиовац, Н.В., Център за генно инженерство, Куба	20 мкг в 1 мл, съдържа 0,005% тимерозал
"Engerix V" Русия; SmithKline Beecham-Biomed,	Частици (20 nm), покрити с липидна матрица - 20	Същото, но от 16 години
Рекомбинантна (рДНК) ваксина срещу хепатит B, Serum Institute Ltd, Индия	20 мкг на 1 мл, консервант - мертиолат	Прилага се на лица над 10-годишна възраст по 20 мкг (1 мл), под 10-годишна възраст - 10 мкг (0,5 мл)
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, Индия	20 мкг на 1 мл, консервант - мертиолат 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Южна Корея под контрола на Sanofi Pasteur	20 мкг в 1,0 мл, тимерозал не повече от 0,0046%	За лица над 16 години се прилага 20 мкг (1,0 мл), детската доза е 10 мкг (0,5 мл)
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Нидерландия	5 мкг в 0,5 мл, 10 мкг/мл - 1 и 3 мл, 40 мкг/мл - 1,0 мл (за хора на хемодиализа). Без консервант.	Възрастни 10 мкг, юноши 11-19 години - 5 мкг, деца под 10 години - 2,5 мкг. Деца на майки носителки - 5 мкг

HEP-A+B-in-VAC се използва за едновременна ваксинация срещу хепатит А и В за деца над 3 години и възрастни по схемата 0-1-6 месеца, Twinrix - от 1-годишна възраст по същата схема или по спешност (0-7-21 дни + четвърт доза след 1 година).

В редица страни на деца, родени от HBsAg-позитивни майки, се препоръчва едновременно с ваксинацията да получат (на различно място) специфичен имуноглобулин в доза от 100 IU, което повишава ефективността с 1-2%; тази схема трябва да се има предвид при деца, чиито майки имат HBeAg в допълнение към HBsAg.

Реваксинация. След ваксинация антителата могат да персистират до 20 години, а защитата се осигурява и от имунологична памет, дори при липса на антитела. Поради това СЗО не препоръчва реваксинация, поне за 10-15 години, тя е показана само за здравни работници (на всеки 7 години) и хора в риск (хемодиализа, имунодефицит).

Серологичен скрининг преди ваксинация не е необходим, тъй като въвеждането на ваксината на носители на HBsAg не е опасно, а за лица с антитела срещу вируса на хепатит B, ваксинацията може да действа като бустер. Изследването за наличие на антитела е оправдано при рискови групи (имунодефицит, деца от майки-носители) 1 и 3 месеца след последната доза; ако нивото на anti-HBs е под 10 mIU/ml, се прилага друга доза ваксина.

Комбинирани ваксини, регистрирани в Русия

Ваксина	Съдържание, консервант	Дозировка
Бубо-М - дифтерия-тетанус-хепатит В, ЗАО Комбиотех, Русия	В 1 доза (0,5 ml) 10 mcg HBsAg, 5 LF дифтериен и 5 EU тетаничен токсоид, консервант - 2-феноксиетанол, 0,005% тимерозал	Използва се за ваксинация на лица над 6-годишна възраст
Бубо-Кок - коклюш-дифтерия-тетанус-хепатит В, ЗАО Комбиотех, Русия	В 1 доза (0,5 мл) 5 мкг HBsAg, 10 милиарда микроби, причиняващи магарешка кашлица, 15 LF дифтериен и 5 EU тетаничен токсоид, консервант - мертиолат 50 мкг	Използва се при деца под 5-годишна възраст
Twinrix - ваксина срещу хепатит А и В, Gpaxo SmithKline, Англия	20 мкг HBsAg +720 UHV Ag в 1,0 мл (ваксина за възрастни) консервант - 2-феноксиетанол, формалдехид по-малко от 0,015%	На лица над 16-годишна възраст се прилага доза за възрастни (1,0 ml), а на деца от 1 до 15-годишна възраст се прилага детска доза (0,5 ml) от ваксината.
Хепатит А+Б-ин-ВАК - диваксина срещу хепатит А+Б, Русия	1 ml съдържа 80 единици ELISA AG HAV и 20 μg HesAg (във фазата на регистрация)	1,0 ml се прилага на лица над 17 години, 0,5 ml - на деца на възраст 3-17 години

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Реакции и усложнения от ваксинацията

Ваксините срещу хепатит B са ниско реактогенни, някои ваксинирани (до 17%) могат да развият хиперемия и индурация на мястото на инжектиране, краткотрайно влошаване на здравето; повишаване на температурата се наблюдава при 1-6%. Не са установени разлики в честотата на реакциите, интеркурентната заболеваемост и физическото развитие, когато DPT + OPV + HBV и само DPT + OPV са приложени през първата година от живота.

От 1980 г. насам са приложени над 1 милиард дози ваксини срещу хепатит B, като са докладвани изолирани случаи на анафилактичен шок (1:600 000), уртикария (1:100 000), обрив (1:30 000), болки в ставите, миалгия и еритема нодозум. Анафилактоидна реакция е наблюдавана понякога при дете с непоносимост към дрожди (алергия към хляб). Описан е случай на мезангиално-пролиферативен IgA гломерулонефрит с отлагане на HBsAg в гломерулите и тубулите, който започва с хематурия 2 седмици след втората доза HBV.

Публикациите, които са публикувани за връзката между имунопрофилактиката на хепатит B и развитието на множествена склероза и други демиелинизиращи заболявания, са отхвърлени след многократно внимателно тестване; най-вероятно хипотезата за съвпадение във времето на началото на множествената склероза и ваксинацията.

Бубо-Кок е сравним по реактогенност с DPT, Twinrix също е ниско реактогенен. Въвеждането на специфичен имуноглобулин може да причини зачервяване на мястото на инжектиране и температура до 37,5.

Противопоказания за ваксинация срещу хепатит B

Повишена чувствителност към дрожди и други компоненти на лекарството, декомпенсирани форми на сърдечно-съдови и белодробни заболявания. Лица с остри инфекциозни заболявания се ваксинират след възстановяване.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Постекспозиционна профилактика на хепатит B

Ваксинацията срещу хепатит B предотвратява инфекцията, когато се приложи рано след експозиция. Неваксинирани здравни работници и други лица, които са имали или може да са имали контакт с кръвта или секретите на пациент, носител или лице с неизвестен статус (винаги считано за носител на HBsAg), трябва да бъдат ваксинирани на първия ден, за предпочитане с едновременно приложение на специфичен имуноглобулин (не по-късно от 48 часа) в различни части на тялото в доза от 0,12 ml (поне 6 IU) на 1 kg телесно тегло. Схемата на ваксинация е 0-1-2-6 месеца, за предпочитане с мониторинг на хепатитните маркери (не по-рано от 3-4 месеца след прилагането на имуноглобулин). При предварително ваксиниран здравен работник нивото на антителата трябва да се определи незабавно при експозиция; при титри от 10 mIU/ml и по-високи, профилактика не се провежда; ако няма такава, се прилага 1 доза от ваксината и имуноглобулин (или 2 дози имуноглобулин през интервал от 1 месец).

Сексуалният партньор на пациент с остър хепатит B, ако няма маркери за хепатит, трябва да получи 1 доза специфичен имуноглобулин (ефектът му е малко вероятно да продължи повече от 2 седмици) и незабавно да започне ваксинация. Ефективността на тази мярка се оценява на 75%.

Частично ваксинираните бебета от семейни контакти с остър хепатит B трябва да продължат ваксинационния график. Неваксинираните лица трябва да получат 100 IU специфичен имуноглобулин и ваксината. Останалите контакти се ваксинират, но на тези, които са имали контакт с кръвта на пациента, се препоръчват същите мерки като на здравните работници.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ваксинация срещу хепатит B при лица с хронични и онкохематологични заболявания

Хора с хронични заболявания могат да бъдат ваксинирани по време на периода на ремисия; има опит с ваксинирането на деца с хроничен гломерулонефрит, хронични бронхопулмонални заболявания и др. срещу хепатит B. Специално показание е хроничният хепатит C.

При онкохематологични заболявания, изискващи многократни кръвопреливания, въвеждането на ваксината срещу хепатит B в острия период не предизвиква необходимия имунен отговор, въпреки че многократната ваксинация срещу хепатит B в крайна сметка води до сероконверсия в повече от 60% от случаите. Следователно е необходимо да се започне с пасивна защита със специфичен имуноглобулин, като се ваксинира в периода на ремисия.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]