Вагинит: Колпит, причини и лечение

Вагинитът, известен още като колпит, е възпаление на влагалището, характеризиращо се с промени в секрета, сърбеж, парене, дискомфорт и понякога болка по време на полов акт или уриниране. Най-честите инфекциозни причини са бактериална вагиноза, вулвовагинална кандидоза и трихомониаза; неинфекциозните причини включват пери- и постменопаузален атрофичен вагинит и десквамативен възпалителен вагинит. Тъй като симптомите на различните форми се припокриват, точната диагноза изисква лабораторно потвърждение, а лечението трябва да бъде етиотропно и да отчита рисковите фактори за рецидив. [1]

Съвременен подход комбинира клинична оценка с тестове за амплификация на нуклеинови киселини за трихомонадна инфекция, молекулярни панели за бактериална вагиноза и кандидоза, както и оценка на pH и микроскопия, когато е показано. Новите бързи тестове за предоставяне на помощ в точката на предоставяне на помощ предоставят резултати в рамките на един час и започват лечение при първото посещение, намалявайки загубата на проследяване и понижавайки риска от усложнения. Ако не се лекува, възпалението може да се разпространи към шийката на матката и горния маточен тракт, увеличавайки риска от тазово-възпалително заболяване. [2]

Код съгласно МКБ-10 и МКБ-11

В Международната класификация на болестите, десета ревизия, основната категория за вагинит е N76, „Други възпалителни заболявания на вагината и вулвата“. По-конкретно, тя включва N76.0, „Остър вагинит“, както и свързани позиции за хронични и усложнени форми; ако се установи инфекциозният характер, се добавя допълнителен код на патогена от диапазона B95-B97. В определени клинични ситуации код N77.1 се използва за вагинит, свързан с други заболявания, като например системни дерматози. Правилното кодиране е важно за статистиката и маршрутизацията. [3]

В единадесетата версия на класификацията на заболяванията по МКБ-11, вагинитът е класифициран в раздел GA02 с подкатегориите остър, възпалителен, подостър или хроничен вагинит, както и неопределен вагинит. Когато се говори за пациент с оплакване „вагинално течение“, може допълнително да се използва категорията симптом MF3A „Вагинално течение“, когато етиологията все още не е установена. Тази класификация позволява по-точно отразяване на клиничната ситуация и етапа на диагнозата. [4]

Таблица 1. Примери за кодове за вагинит според МКБ

Система	Код	Име	Кога да се използва
МКБ-10	N76.0	Остър вагинит	Остри възпалителни прояви без уточняване на патогена
МКБ-10	Н76	Други възпалителни заболявания на вагината и вулвата	Обща категория, изисква уточнение на подтипа за плащане
МКБ-10	N77.1	Вагинит, свързан с други заболявания	В случай на вторично възпаление
МКБ-11	GA02.0-GA02.2	Остър, възпалителен, подостър или хроничен вагинит	За по-точна клинична форма
МКБ-11	MF3A	Вагинално течение	На етапа на първичното оплакване, преди да се установи причината

Епидемиология

Вагинитът е една от най-честите причини за посещения от жени в репродуктивна възраст. В световен мащаб годишно се съобщават стотици милиони нови лечими полово предавани инфекции, често проявяващи се с оплаквания от секреция и дискомфорт. През 2020 г. Световната здравна организация оцени 374 милиона нови случая на четири лечими инфекции при възрастни на възраст 15-49 години, от които 156 милиона се дължат на трихомониаза, която може да причини вагинит. Тези оценки подчертават мащаба на проблема за първичната медицинска помощ. [5]

Регистрите в страни с висок обхват на тестване показват постоянно високи нива на хламидийни и гонорейни инфекции, често свързани с вагинални симптоми. Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията в Съединените щати, през 2024 г. ще бъдат докладвани над 2,2 милиона случая на хламидия, гонорея и сифилис, като значителен дял от засегнатите млади жени. Тази статистика помага за информиране на планирането на скрининга и превенцията. [6]

Честотата на бактериалната вагиноза и вулвовагиналната кандидоза варира в различните популации, достигайки десетки проценти сред жените в репродуктивна възраст в някои проучвания. Рецидивиращите форми на кандидоза представляват важна клинична подгрупа и изискват дългосрочна поддържаща терапия, както е отразено в европейските насоки. [7]

В постменопаузата честотата на атрофичен вагинит се увеличава поради естрогенен дефицит, както и десквамативния възпалителен вариант. Тези форми често се подценяват, тъй като симптомите могат да бъдат леки, но влияят върху качеството на живот и сексуалното здраве и изискват целенасочено лечение. [8]

Причини

Инфекциозните причини включват бактериална вагиноза с преобладаване на анаеробна флора и намаляване на лактобацилите, вулвовагинална кандидоза, включваща Candida albicans и не-albicans видове, и трихомониаза, причинена от протозоя Trichomonas vaginalis. Тези състояния могат да съществуват едновременно и клиничната картина често не позволява надеждно разграничаване без лабораторни изследвания.[9]

Неинфекциозните причини включват атрофичен вагинит, дължащ се на естрогенен дефицит, и десквамативен възпалителен вагинит, предполагаем имунно-възпалителен вариант с тежко възпаление на лигавицата. Химически дразнители, алергични реакции, вулварни дерматози и дисбаланс на микробиотата след антибактериална терапия също допринасят. Цялостната оценка на тези фактори помага да се избегне прекомерна антибиотична терапия. [10]

Трихомониазата често остава недиагностицирана само с микроскопия, тъй като чувствителността е ниска, когато броят на паразитите е нисък. В такива случаи тестовете за амплификация на нуклеинови киселини значително увеличават процента на откриване, променяйки стратегиите за лечение и предотвратявайки предаването на партньорите. [11]

Съпътстващите инфекции на шийката на матката и уретрата, както и поведенческите и социалните фактори, които влияят върху риска от инфекция и достъпа до медицински грижи, играят допълнителна роля. Следователно, стратегиите за управление включват не само лечение, но и консултации за безопасен секс и тестване на партньора за потвърдени инфекции. [12]

Рискови фактори

Рисковите фактори за инфекциозни форми включват незащитен полов акт, множество партньори, анамнеза за полово предавани инфекции и млада възраст, която се характеризира с поведенчески характеристики и по-висок риск от експозиция. Нарушенията във вагиналната микробиота след антибактериални курсове също са важни. Тези фактори трябва да се вземат предвид при планирането на диагностиката и превенцията. [13]

Промените в микробиотата, хормоналните промени и употребата на дразнещи продукти за интимна хигиена са значими фактори за бактериална вагиноза и кандидоза. Пушенето и някои контрацептивни методи могат да повлияят на вагиналната среда, които са обсъдени в насоките като потенциално модифицируеми фактори. Съображенията, свързани с начина на живот, са част от стратегията за предотвратяване на рецидив. [14]

Атрофичният вагинит е свързан с естрогенен дефицит в пери- и постменопаузата, като рискът е по-висок при жени с противопоказания за системна хормонална терапия или при липса на такава. Десквамативният възпалителен вариант е по-често срещан при жени на средна и по-възрастна възраст, може да е свързан с автоимунни заболявания и изисква персонализиран подход. [15]

Имунодефицитните състояния, включително инфекцията с човешки имунодефицитен вирус, увеличават вероятността от симптоматични и рецидивиращи форми и изискват по-активна диагностика и наблюдение на лечението, особено при трихомониаза. Това е взето предвид в националните и международните насоки. [16]

Патогенеза

Бактериалната вагиноза се характеризира с изместване на микробната общност към анаероби и намаляване на дела на лактобацилите, което повишава pH и нарушава защитните механизми на лигавицата. Образуването на биофилм насърчава персистирането и рецидивирането, което обяснява ограничената ефективност на кратките курсове при някои пациенти. Възстановяването на микробиотата се превръща във важна цел на лечението. [17]

Вулвовагиналната кандидоза е свързана със свръхрастеж на дрожди поради локален или системен дисбаланс в имунния отговор и микробиотата. Видовете, различни от албиканс, имат различна чувствителност към азоли, което изисква корекции в режима на лечение в случай на рецидив или неефективна стандартна терапия. Поддържащите режими намаляват честотата на обострянията. [18]

Трихомонадите се прилепват към епитела, причинявайки локално възпаление и клетъчно разрушаване, увеличавайки притока на неутрофили и увеличавайки риска от коинфекция. Инфекцията често е асимптоматична, но може да изостри възпалението на шийката на матката и да увеличи чувствителността към други патогени, което налага активно тестване. [19]

При атрофичен вагинит, намалените нива на естроген изтъняват епитела и намаляват нивата на гликоген, лишавайки лактобацилите от хранителна среда и повишавайки pH. Това води до сухота, микропукнатини и възпаление дори без инфекциозен агент. Коригирането на хормоналния дефицит възстановява защитните механизми и намалява симптомите. [20]

Симптоми

Типичните симптоми включват промени в количеството и характера на вагиналния секрет, сърбеж, парене, вагинален дискомфорт, неприятна миризма и болка по време на полов акт или уриниране. При бактериална вагиноза секретът често е еднороден, с „рибен“ мирис; при кандидоза е гъст и сиренест; при трихомониаза е пенлив и жълтеникаво-зеленикав. Не може да се разчита само на клиничен преглед. [21]

Болката, дразненето и подуването на вулвата често са свързани с кандидоза и други дерматологични състояния. Неприятната миризма, свързана с бактериална вагиноза, често се влошава след полов акт. Припокриващите се симптоми изискват лабораторно потвърждаване, особено в случаи на рецидив или неуспех на емпиричното лечение. [22]

Атрофичният вагинит се проявява със сухота, парене и микрокървене, често влошени от полов акт. Десквамативният възпалителен вариант причинява тежко възпаление, жълтеникаво-кърваво течение и понякога ерозии, които могат да имитират инфекция и изискват изключване на неоплазия и дерматози. [23]

Системни симптоми като треска и силна тазова болка са рядкост при неусложнен вагинит и предполагат тазово възпалително заболяване или съпътстващ цервицит. В такива случаи диагностичното изследване се разширява. [24]

Форми и етапи

Клинично се разграничават инфекциозни форми: бактериална вагиноза, вулвовагинална кандидоза и трихомониаза, както и неинфекциозни форми – атрофичен и десквамативен възпалителен вагинит. Възможни са смесени форми, например комбинация от бактериална вагиноза и кандидоза, което обяснява необичайните симптоми и променливия отговор на терапията. [25]

В зависимост от протичането на заболяването се прави разлика между остри епизоди с тежки симптоми и рецидивиращи форми, особено характерни за кандидоза и бактериална вагиноза. Рецидивиращи епизоди на кандидоза се считат за четири или повече епизода годишно, изискващи индукционен курс, последван от поддържащо лечение в продължение на няколко месеца. [26]

Тежестта се определя от тежестта на симптомите, наличието на усложнения, рисковете, свързани с бременността, и съпътстващите заболявания. Тази стратификация влияе върху избора на лекарства, продължителността на лечението и необходимостта от последващо наблюдение. [27]

При атрофичния вагинит стадият отразява степента на естрогенен дефицит и тежестта на лигавичната атрофия. Лечението е насочено към възстановяване на храненето и намаляване на симптомите, а не към елиминиране на патогена. [28]

Усложнения и последствия

Нелекуваната трихомониаза е свързана с повишен риск от полово предавани инфекции, възпаление на шийката на матката и неблагоприятни последици за бременността. Бактериалната вагиноза е свързана с повишен риск от възпалителни заболявания на таза и следоперативни инфекциозни усложнения. Тези рискове се намаляват с навременна диагноза и лечение. [29]

Многократните рецидиви на кандидоза влошават качеството на живот, нарушават съня и сексуалната функция и изискват дългосрочни поддържащи режими и оценка за видове, различни от albicans. Неправилно избраните режими увеличават риска от резистентност и удължават протичането на заболяването. [30]

При бременни жени бактериалната вагиноза и трихомониазата са свързани с преждевременно раждане и ниско тегло при раждане, въпреки че силата на връзката и отговорът на лечението зависят от времето и контекста. Изборът на лечение трябва да отчита безопасността на плода. [31]

Нелекуваният атрофичен и десквамативен възпалителен вагинит допринася за хронична болка, диспареуния и повишен риск от микротравми и вторична инфекция. Това оправдава активното идентифициране и коригиране на хормоналните и имуновъзпалителните фактори. [32]

Кога да посетите лекар

Трябва да се консултирате с лекар, ако получите ново или необичайно течение, неприятна миризма, сърбеж, парене или болка по време на полов акт или уриниране. Други често срещани причини включват междуменструално кървене, особено в постменопауза, и болка в долната част на корема. Ранната диагноза ускорява поставянето ѝ и намалява риска от усложнения. [33]

Необходима е незабавна консултация в случаи на силна тазова болка, треска, повръщане или силна слабост, тъй като тези симптоми не са типични за неусложнен вагинит и могат да показват възпалително заболяване на таза или други остри състояния. За предпочитане е преглед на място. [34]

Ако симптомите продължават след самолечение или се появят отново, е необходима лабораторна проверка, включително тестове за амплификация на нуклеинови киселини за трихомонадна инфекция и молекулярни панели за бактериална вагиноза и кандидоза. Това ще позволи избора на етиотропен режим и ще предотврати хронифицирането. [35]

В случаи на установен контакт с партньор, диагностициран със полово предавана инфекция, са показани тестове и лечение, независимо от наличието на симптоми. Някои групи, включително бременни жени и жени с имунодефицит, изискват приоритетно насочване. [36]

Диагностика

Алгоритъмът започва с клинична оценка и основни тестове на място: измерване на вагиналното pH, аминов тест и микроскопия на нативна проба, както е посочено. Клиничните и микроскопските методи обаче имат ограничена способност за диференциране на смесени форми и имат променлива чувствителност, така че те се допълват от молекулярни панели. Този подход подобрява точността и ускорява започването на терапията. [37]

Препоръчват се тестове за амплификация на нуклеинови киселини за Trichomonas vaginalis поради високата им чувствителност в сравнение с микроскопията. Препоръчва се повторно тестване след лечение при жени с инфекция с вируса на човешката имунна недостатъчност след 3 месеца, тъй като рискът от повторна инфекция е по-висок. Тези препоръки са отразени в националните насоки. [38]

Съвременните молекулярни панели за вагинит включват маркери за бактериална вагиноза, дрожди и трихомонади. Вече са налични бързи тестове с резултати за по-малко от час, което ги прави особено полезни в първичната медицинска помощ и спешните отделения. Изборът на панел зависи от наличността и клиничните нужди. [39]

В случаи на атипична прогресия и изключване на често срещани причини се разглеждат атрофични и десквамативни възпалителни вагинити, за които са показани колпоскопия и целенасочено вземане на проби, цитологично и хистологично изследване, както е посочено. В сложни случаи е полезна интердисциплинарна дискусия. [40]

Таблица 2. Диагностични тестове за вагинит

Метод	Цел	Предимства	Ограничения
Измерване на pH и аминен тест	Скрининг за бактериална вагиноза	Бързо и евтино	Ниска специфичност при смесени форми
Микроскопия на нативно лекарство	Откриване на „ключови“ клетки, псевдомицел, трихомонади	Предлага се в пункта за помощ	Зависи от опита, ниска чувствителност с малък брой патогени
Тестове за амплификация на нуклеинови киселини за Trichomonas vaginalis	Потвърждаване на трихомониаза	Висока чувствителност и специфичност	Цена, наличност
Молекулярни панели за вагинит	Едновременна оценка на бактериална вагиноза, кандидоза и трихомониаза	Бързи резултати, удобство	Различна аналитична валидност между различните системи
Експресни панели на пункта за помощ	Намаляване на времето до лечение	Резултати за по-малко от час	Изисква внедряване и контрол на качеството

Диференциална диагноза

Вагинитът трябва да се разграничава от цервицит и уретрит. Цервицитът по-често се характеризира с мукопурулентен ендоцервикален секрет и контактно кървене, докато вагинитът се характеризира с локализирани вагинални симптоми, сърбеж и промени в pH. Тези състояния обаче често съществуват едновременно, така че ако се подозират полово предавани инфекции, е показано обширно изследване. [41]

Дерматологични заболявания на вулвата, като лихен склерозус, контактен дерматит и псориазис, както и травматични и химични увреждания, трябва да бъдат изключени. В случаи на кърваво течение, особено в постменопауза, се имат предвид атрофични процеси и неопластични промени, изискващи колпоскопия и целенасочени биопсии. Този подход предотвратява забавено диагностициране на сериозни състояния. [42]

Списъкът с диференциални диагнози включва също чужди тела, странични ефекти от лекарства, нежелани реакции към продукти за интимна хигиена и, в случай на силна болка и треска, възпалително заболяване на таза. По време на бременност обхватът на диагностиката и лечението се обсъжда с акушер-гинеколог. [43]

Таблица 3. Отличителни характеристики на трите основни инфекциозни причини

Знак	Бактериална вагиноза	Кандидоза	Трихомониаза
Изхвърляне	Хомогенен, сиво-бял мирис	Гъста, къдрава	Пенест, жълтеникаво-зеленикав
pH	Повишено	Обикновено нормално	Повишено
Микроскопия	Ключови клетки	Псевдомицелиум или спори	Подвижни трихомонади
Препоръчителен тест	Молекулярен панел или критерии A msel	Засяване в случай на рецидив, панел	Тест за амплификация на нуклеинови киселини

Лечение

Лечението се основава на етиологията, тежестта, бременността и риска от рецидив. При бактериална вагиноза се използват метронидазол или клиндамицин в различни форми, според настоящите препоръки, като се вземат предвид местната наличност и предпочитанията на пациента. За някои жени с рецидиви се обмислят удължени курсове и стратегии за предотвратяване на рецидив. Консултирането по сексуално поведение намалява риска от рецидивираща дисбиоза в микробиотата. [44]

При лека до умерена вулвовагинална кандидоза, локалното лечение с азоли е ефективно; при рецидивиращи случаи се препоръчва индукционен курс, последван от поддържащ режим от поне 6 месеца. За видове, които не са от вида albicans, се използват алтернативни лекарства и режими. Този подход подобрява контрола на симптомите и намалява честотата на обострянията. [45]

Трихомониазата се лекува с нитроимидазолови лекарства. За жени с инфекция с вируса на човешката имунна недостатъчност се препоръчва последващо изследване след 3 месеца, за да се изключи повторна инфекция. Тестовете за амплификация на нуклеинови киселини могат да потвърдят излекуване и да открият персистиране, което позволява коригиране на терапията. Партньорите трябва да бъдат прегледани и лекувани. [46]

Атрофичният вагинит се лекува с локални естрогени или други средства, насочени към възстановяване на трофиката на лигавицата, след оценка на противопоказанията. Десквамативният възпалителен вагинит може да изисква противовъзпалителни и антибактериални режими въз основа на клиничната картина. При смесени форми е препоръчително поетапно лечение с мониторинг на симптомите и лабораторно потвърждаване на ефекта. [47]

Таблица 4. Примери за етиотропна терапия

Щат	Първи ред	Алтернативи и бележки
Бактериална вагиноза	Препарати с метронидазол или клиндамицин, както е препоръчано	Удължени или повторни курсове в случай на рецидив
Епизодична кандидоза	Локални азоли за кратък курс	В тежки случаи се използват системни азоли, както е показано.
Рецидивираща кандидоза	Индукция за 3 дни с азол, след това поддържаща терапия за 6 месеца	Корекция за видове, които не са albicans
Трихомониаза	Нитроимидазоли съгласно указанията	Мониторинг на лечението според показанията, лечение на партньори
Атрофичен вагинит	Локални естрогени	Нехормонални овлажнители за противопоказания

Таблица 5. Мерки за подкрепа и организация

Мярка	Цел	Коментари
Въздържание до завършване на курса	Намаляване на риска от повторна инфекция и неуспех	Особено важно при трихомониаза
Тестване и лечение на партньори	Прекъсване на веригата на предаване	Препоръчва се при потвърдени инфекции
Поведенческо консултиране	Намаляване на риска от нови епизоди	Дискусия за бариерна защита и хигиена
Използване на експресни панели на мястото на оказване на помощ	Ускоряване на началото на лечението	Резултатът за по-малко от час улеснява управлението
План за наблюдение	Намаляване на рецидивите	Повторно тестване, както е указано, особено при групи с висок риск

Превенция

Първичната превенция включва бариерни методи за защита, ограничаване на броя на партньорите, редовен скрининг в рисковите групи и избягване на дразнещи продукти за интимна хигиена. Образованието и достъпът до навременна диагностика са ключови компоненти за намаляване на тежестта на заболяванията сред населението. [48]

Вторичната превенция е насочена към ранно откриване и лечение, както и към предотвратяване на рецидиви. При рецидивираща кандидоза поддържащите режими са ефективни, докато при бактериална вагиноза се разглеждат удължени курсове и стратегии за корекция на микробиотата. Индивидуализирането на превенцията повишава нейната ефективност. [49]

Третичната превенция се фокусира върху предотвратяването на усложнения, включително възпалителни заболявания на таза и неблагоприятни изходи от бременността. Това включва навременно насочване към специалисти, наблюдение на възстановяването и интердисциплинарно управление на сложни случаи. [50]

Прогноза

При навременна етиотропна терапия прогнозата е благоприятна: повечето пациенти постигат клинично подобрение в рамките на няколко дни или седмици. Прогнозата се влошава при рецидивираща кандидоза и бактериална вагиноза, както и при нелекувана трихомониаза, което подчертава значението на поддържащите режими и мониторинга. [51]

Наличието на съпътстващи рискови фактори, имунодефицитни състояния и бременност изискват по-внимателно наблюдение и избор на безопасни режими. Използването на молекулярни панели и бързи анализи повишава точността и ускорява лечението, подобрявайки дългосрочните резултати. [52]

ЧЗВ

Възможно ли е да се разграничи видът вагинит само въз основа на симптомите и вида на секрета?

Не винаги. Клиничните характеристики се припокриват, така че за точна диагноза са необходими лабораторни изследвания, включително молекулярни панели и тестове за амплификация на нуклеинови киселини за трихомонадна инфекция. [53]

Трябва ли сексуалните партньори да бъдат лекувани?

Да, за потвърдени полово предавани инфекции, особено трихомониаза. Лечението на партньорите намалява риска от повторна инфекция и предаване на инфекцията и подобрява резултатите от лечението. [54]

Какво да правите, ако кандидозата се повтаря често?

Препоръчва се индукционен курс с азол, последван от поддържаща терапия в продължение на поне шест месеца и преглед на етиологията, включително изключване на видове, различни от albicans. Този режим намалява честотата на обострянията и подобрява контрола на симптомите. [55]

Има ли смисъл от бързото тестване на място?

Да. Новите панели за предоставяне на медицинска помощ на място позволяват получаването на резултати за по-малко от час и започването на лечение още при първото посещение, което е особено полезно в първичната медицинска помощ и спешната помощ. [56]

Опасен ли е вагинитът по време на бременност?

Някои форми, като бактериална вагиноза и трихомониаза, са свързани с неблагоприятни акушерски резултати. Лечението се избира въз основа на гестационната възраст и безопасността на плода, а мониторингът е по-задълбочен. [57]