Усложнения при хистероскопия

Усложнения от хистероскопията, тяхното лечение и профилактика

Разбира се, по-голям брой усложнения възникват по време на хирургична хистероскопия, сложни и продължителни ендоскопски операции. Сериозните усложнения са рядкост, но те трябва да се помнят и да се предотвратяват и елиминират навреме.

Описаните усложнения могат да бъдат разделени на следните групи:

1. Хирургични усложнения.
2. Анестетични усложнения.
3. Усложнения, свързани с разширяването на маточната кухина.
4. Въздушна емболия.
5. Усложнения, причинени от дългото пребиваване на пациента в принудително положение.

Хирургични усложнения

Хирургични усложнения по време на хистероскопия са възможни както по време на операцията, така и в следоперативния период.

Интраоперативни усложнения

1. Перфорацията на матката е най-честото усложнение както на диагностичната, така и на хирургичната хистероскопия. Перфорация може да възникне по време на разширяване на цервикалния канал или по време на каквито и да е хирургични манипулации в маточната кухина.

Предразполагащи фактори

• Изразена ретроверсия на матката.
• Поставяне на хистероскоп без добра видимост.
• Дисеминиран ендометриален карцином.
• Възрастта на пациента, която причинява свързани с възрастта промени в тъканите (атрофия на шийката на матката, загуба на еластичност на тъканите).

Ендоскопистът трябва незабавно да идентифицира перфорацията на матката. Признаци на перфорация:

• Дилататорът се вкарва на дълбочина, надвишаваща очакваната дължина на маточната кухина.
• Няма изтичане на инжектираната течност или не е възможно да се поддържа налягане в маточната кухина.
• Може да се видят чревни бримки или тазов перитонеум.
• Ако хистероскопът е в параметриума (непроникваща перфорация на широките връзки), ендоскопистът вижда много интересна картина: тънки нишки, подобни на нежен воал.
• В случай на непроникваща перфорация на маточната стена, видимата картина е трудна за правилно тълкуване.

В случай на перфорация на матката (или съмнение за перфорация), операцията се спира незабавно. Тактиката на лечение на пациента при перфорация на матката зависи от размера на перфорационния отвор, неговото местоположение, механизма на перфорация и вероятността от увреждане на коремните органи.

Консервативно лечение е показано при малки перфорационни отвори и увереност в липсата на увреждане на коремните органи, липса на признаци на вътрекоремно кървене или хематоми в параметриума. Предписва се студено в долната част на корема, лекарства за контракции на матката, антибиотици. Провежда се динамично наблюдение.

Перфорацията на страничната стена на матката е рядка, но може да доведе до образуване на хематом в широкия лигамент. Ако хематомът се увеличи, е показана лапаротомия.

Сериозни перфорации възникват при работа с резектор, резектоскоп и лазер. Ендоскопските ножици, вкарани през хирургическия канал на хистероскоп, рядко могат да увредят съседни органи; това се случва по-често при работа с резектоскоп или лазер. Рискът от перфорация на матката е най-висок при дисекция на вътрематочни сраствания от III степен или по-висока. При такава патология е трудно да се разпознаят анатомични ориентири, затова се препоръчва извършване на контролна лапароскопия. Честотата на перфорациите на матката по време на дисекция на вътрематочни сраствания, дори при лапароскопски контрол, е 2-3 на 100 операции.

Перфорацията по време на хирургична хистероскопия е лесна за разпознаване, тъй като вътрематочното налягане рязко спада поради течността, която се влива в коремната кухина, и видимостта се влошава рязко. Ако електродът не е активиран в този момент, операцията се спира незабавно и при липса на признаци на вътрекоремно кървене се предписва консервативно лечение. Ако хирургът не е сигурен дали електродът е бил активиран по време на перфорацията и има вероятност от увреждане на коремните органи, е показана лапароскопия със зашиване на перфорационния отвор и ревизия на коремните органи, а при необходимост и лапаротомия.

Предотвратяване на перфорация на матката

• Нежно разширяване на шийката на матката, възможно е използване на ламинария.
• Поставяне на хистероскоп в маточната кухина под визуален контрол.
• Правилно техническо изпълнение на операцията.
• Като се вземе предвид вероятната дебелина на маточната стена в различни области.
• Лапароскопски контрол при сложни операции с риск от перфорация на маточната стена.

2. Кървенето по време на диагностична и хирургична хистероскопия може да бъде причинено от травма на шийката на матката с форцепс, дилататор или кръвоизлив поради перфорация на матката.

Ако се появи кървене веднага след края на операцията, шийката на матката трябва да се изследва. Такова кървене рядко е обилно и изисква компресия на увредената област или зашиване на шийката на матката.

Кървене по време на хирургична хистероскопия се среща в 0,2-1% от случаите, най-често по време на ендометриална резекция и лазерна аблация на ендометриума, използвайки контактния метод.

Кървенето, причинено от перфорация на матката, се лекува в зависимост от естеството на кървенето и перфорацията; консервативно лечение е възможно, но понякога е необходима лапаротомия.

Кървенето, причинено от дълбоко увреждане на миометриума и травма на големи съдове, е най-често срещаното усложнение, което не се появява на фона на перфорация на матката. Първо, необходимо е да се опита да се коагулират кървящите съдове с сферичен електрод или да се извърши лазерна коагулация. Ако това не помогне, в маточната кухина може да се постави катетър на Фоли № 8 и да се надуе. Допустимо е да се остави в маточната кухина за 12 часа (не повече). Освен това се извършва хемостатична терапия. Ако тази процедура не помогне (много рядко), трябва да се извърши хистеректомия.

Основните мерки за предотвратяване на хирургично кървене са: необходимо е да се избягва дълбоко увреждане на миометриума и да се проявява особено внимание при манипулиране на страничните стени на матката и в областта на вътрешния отвор, където се намират големи съдови снопове.

Следоперативни усложнения. Следните усложнения са най-чести в следоперативния период:

• Следоперативно кървене.
• Инфекциозни усложнения.
• Образуване на вътрематочни сраствания.
• Хематометра.
• Термично увреждане на вътрешните органи.

1. Следоперативно кървене се наблюдава в приблизително 2,2% от случаите (Loffler, 1994). То може да се появи на 7-ия-10-ия ден след ендометриална аблация или резекция на миоматозен възел с голям интерстициален компонент.

Обикновено при такова кървене е достатъчна конвенционалната хемостатична терапия.

2. Инфекциозните усложнения най-често се появяват на 3-4-ия ден след операцията, но могат да се развият и на следващия ден. Честотата им е 0,2%. По-често се наблюдава обостряне на хронично възпаление на маточните придатъци, особено при наличие на сактосалпинкс. При инфекциозни усложнения се предписват парентерално широкоспектърни антибиотици с метронидазол в продължение на 5 дни.

Профилактика. Жени с риск от гнойно-септични усложнения (чести възпалителни процеси на маточните придатъци, пиометра, остатъци от оплодената яйцеклетка и др.) трябва да получат кратък курс цефалоспорини преди операцията и в следоперативния период: 1 g интравенозно 30 минути преди операцията, след това 1 g интравенозно 2 пъти с интервал от 12 часа след операцията.

Превантивното приложение на антибиотици след хистероскопска операция при всички пациенти не е препоръчително.

3. Вътрематочни сраствания могат да се образуват след сложни хистероскопски операции, които водят до образуването на голяма ранева повърхност. Най-често срастванията се образуват след лазерна аблация на ендометриума.

Образуването на вътрематочни сраствания може да доведе до вторичен безплодие. Освен това, ракът на ендометриума, който се развива в областта на ендометриума, скрита от сраствания, е много труден за диагностициране хистероскопски.

Предотвратяване на образуването на вътрематочни сраствания след хистероскопски операции:

• Ако се планира резекция на два миоматозни възела, операцията се извършва на два етапа с интервал от 2-3 месеца, за да се избегне създаването на голяма ранева повърхност.
• След електрохирургична аблация на ендометриума, вътрематочните сраствания се образуват по-рядко, отколкото след лазерна аблация.
• След дисекция на вътрематочни сраствания е препоръчително да се постави спирала и да се предпише циклична хормонална терапия.
• След сложни хистероскопски операции се препоръчва да се извърши контролна хистероскопия след 6-8 седмици, за да се изключат вътрематочни сраствания или тяхното разрушаване. По това време се образуват деликатни сраствания, които лесно се разрушават.

4. Хематометрата е рядка патология, съпроводена с циклична болка в долната част на корема и фалшива аменорея. Тя се появява в резултат на травма на ендоцервикса и развитие на неговата стеноза. Диагнозата се поставя чрез ултразвук. Дренажът може да се извърши под хистероскопски или ултразвуков контрол. След сондиране е препоръчително да се разшири цервикалният канал.

5. Термично увреждане на вътрешни органи (черва, пикочен мехур) най-често възниква, когато матката е перфорирана от резектоскопска бримка или Nd-YAG лазерен световод. Има обаче случаи, при които стената на матката е била непокътната и е възникнала коагулационна некроза на червата в резултат на преминаването на топлинна енергия през стената на матката както по време на резектоскопия (Kivinecks, 1992), така и при използване на Nd-YAG лазер (Perry, 1990).

Анестетични усложнения

Анестезийните усложнения най-често се развиват в резултат на алергични реакции към приложените анестетици (до развитие на анафилактичен шок). Затова преди операцията е необходим пълен преглед на пациента и обстойно събиране на анамнеза, особено по отношение на лекарствена непоносимост. По време на операцията са възможни и други анестезиологични усложнения, поради което операционната зала трябва да бъде оборудвана с анестезиологична апаратура; операцията се извършва при постоянно наблюдение на сърдечната честота и кръвното налягане.

Усложнения, свързани с разширяването на матката

_CO2 и течни среди се използват за разширяване на маточната кухина.

Усложнения, произтичащи от употребата на _CO2

1. Сърдечна аритмия, дължаща се на метаболитна ацидоза.
2. Газова емболия, понякога фатална.

Признаци на газова емболия: рязко понижаване на кръвното налягане, цианоза, аускултацията разкрива „шум на воденично колело“, прекъснато дишане.

Тези усложнения се лекуват от анестезиолог. Успехът на лечението зависи от времето на диагностициране и ранното лечение на усложнението, така че операционната зала трябва да бъде оборудвана с всичко необходимо за провеждане на реанимационни мерки.

Превенция

1. Спазване на препоръчителните параметри на скоростта на подаване на газ (50-60 ml/min) и налягането в маточната кухина (40-50 mm Hg).
2. За подаване на газ в маточната кухина е допустимо да се използват само устройства, пригодени за хистероскопия (хистерофлатор).

Усложнения, произтичащи от използването на течни среди

Усложненията и техните симптоми зависят от вида и количеството абсорбирана течност.

• 1,5% глицин може да причини следните усложнения:
  • Гадене и световъртеж.
  • Хипонатриемия.
  • Претоварване с течности в съдовото легло.
  • Преходна хипертония след хипотония, придружена от объркване и дезориентация.
  • Разграждането на глицина до амоняк (токсичен продукт) води до енцефалопатия, кома и понякога смърт.
• 3-5% сорбитол може да причини следните усложнения:
  • Хипогликемия при пациенти с диабет.
  • Хемолиза.
  • Претоварване с течности на съдовото легло с белодробен оток и сърдечна недостатъчност. Обикновените физиологични разтвори също могат да доведат до претоварване с течности на съдовото легло, но в по-лека форма.
• Дестилирана вода. При използване на дестилирана вода за разширяване на маточната кухина може да възникне тежка хемолиза, така че е най-добре да не се използва.
• Течните среди с високо молекулно тегло могат да причинят следните състояния:
  • Анафилактичен шок.
  • Синдром на респираторен дистрес.
  • Белодробен оток.
  • Коагулопатия.

Белодробните усложнения при употребата на високомолекулни декстрани се причиняват от увеличаване на плазмения обем чрез навлизане на декстран в съдовото легло (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). За да се избегне това усложнение, се препоръчва използването на високомолекулни течни среди в малки количества (не повече от 500 ml) и за краткосрочни операции.

Лечение

1. Хипогликемия при жени с диабет. Глюкозата се прилага интравенозно под контрол на нивата на кръвната захар.
2. Хемолиза. Инфузионната терапия е показана при внимателно проследяване на бъбречната и чернодробната функция.
3. Претоварване на съдовото легло с течности. Прилагат се диуретици и сърдечни лекарства, вдишва се кислород.
4. Хипонатриемия. Диуретици и хипертоничен разтвор се прилагат интравенозно; задължително е наблюдение на нивата на електролитите в кръвта.
5. Енцефалопатия и кома, причинени от образуване на амоняк. Извършва се хемодиализа.
6. Анафилактичен шок. Прилагат се адреналин, антихистамини, глюкокортикоиди, извършва се инфузионна терапия и инхалиране на кислород.
7. Синдромът на респираторен дистрес се лекува с глюкокортикоиди, инхалиране на кислород, а понякога е необходима и механична вентилация.

Превенцията на усложненията включва спазването на следните правила:

1. Използвайте среди за разширение, подходящи за планираната операция.
2. Използвайте оборудване, което ви позволява да определите налягането в маточната кухина, да подавате течност с определена скорост и едновременно да я изсмуквате.
3. Поддържайте вътрематочното налягане при използване на течност за разширяване на маточната кухина на възможно най-ниското ниво, за да осигурите добра видимост (средно 75-80 mmHg).
4. Постоянно записвайте количеството въведена и отстранена течност, не допускайте дефицит на течности над 1500 мл при използване на нискомолекулни разтвори и 2000 мл при използване на физиологичен разтвор.
5. Избягвайте дълбоко увреждане на миометриума.
6. Опитайте се да завършите операцията възможно най-бързо.
7. Много автори препоръчват използването на лекарства, които свиват миометриума по време на операцията, чрез въвеждането им в шийката на матката.

Въздушна емболия

Въздушната емболия е рядко усложнение на хистероскопията (възможна е и при течна хистероскопия). Въздушна емболия може да възникне, ако по време на процедурата матката е разположена над нивото на сърцето (когато пациентката е в позиция на Тренделенбург) и ако въздух попадне в системата ендомат тръби. Рискът от това усложнение се увеличава, ако пациентката е на спонтанно дишане. В този случай налягането на въздуха може да е по-високо от венозното налягане, което води до навлизане на въздух в съдовото легло с емболия и евентуален фатален изход.

За да се предотврати това сериозно усложнение, е необходимо внимателно да се гарантира, че въздухът не попада в системата от тръби за подаване на течност и да не се извършва операцията, когато пациентът е в положение с главата надолу, особено ако пациентът диша спонтанно.

Усложнения, причинени от продължително принудително положение на пациента

Продължителното принудително положение на пациента може да доведе до следните усложнения: увреждане на брахиалния плексус и гърба, увреждане на меките тъкани, тромбоза на дълбоките вени на крака.

Продължителното неудобно положение на рамото и изпънатата ръка може да доведе до нараняване на брахиалния плексус (понякога 15 минути са достатъчни). За да се предотврати нараняване, анестезиологът трябва да се увери, че рамото и ръката на пациента са удобно фиксирани. Продължителното положение с повдигнати долни крайници в стола с неправилно поставени държачи за крака също може да доведе до парестезия в краката. При поява на подобни усложнения е необходима консултация с невролог.

Пациентите под анестезия не са достатъчно защитени от тракционни травми на гръбначния стълб. Неловкото дърпане на пациента за краката, за да се създаде необходимата позиция на операционната маса, или разтварянето на краката може да доведе до увреждане (преразтягане) на гръбначните връзки с поява на хронична болка в гърба. Затова по време на операцията двама асистенти едновременно разтварят краката, поставят ги в желаната позиция и ги фиксират физиологично.

Описват се увреждания на меките тъкани, причинени от движещи се метални части на операционната маса. Най-често тези увреждания възникват, когато пациентът бъде изваден от масата. Ако се нарушат мерките за безопасност, по време на електрохирургия могат да възникнат и изгаряния на меките тъкани. Поради това е необходимо внимателно да се следи свързването на електрическите проводници, тяхната цялост и правилното позициониране на неутралния електрод.

Дългосрочният локален натиск върху прасците на гинекологичния стол може да доведе до тромбоза на дълбоките вени на пищялите. При съмнение за такава тромбоза, човек трябва да се внимава за възможна белодробна емболия. Ако диагнозата се потвърди, е необходимо незабавно да се предпишат антикоагуланти, антибиотици и да се консултира със съдов хирург.

Неефективност на лечението

Критериите за ефективност на лечението зависят от много фактори, включително очакванията на пациентката. Преди операцията жената трябва да бъде информирана за всички възможни резултати и последствия от лечението. Ефективността на лечението се определя от следните фактори:

• Правилен подбор на пациенти.
• Внимателен подход към детайлите на операцията.
• Разговор с пациента относно естеството на предложената операция и възможните ѝ последици.

1. Преди изрязване на маточната преграда, жената трябва да бъде информирана, че приблизително 15% от пациентите след такава операция впоследствие имат спонтанен аборт през първия триместър на бременността.
2. След аблация (резекция) на ендометриума, не всички жени изпитват аменорея; хипоменореята се развива по-често. При приблизително 15-20% от пациентките операцията е неефективна. Ако пациентката желае, тя може да бъде оперирана отново.
3. При пациенти, претърпели хистероскопска миомектомия, менорагията персистира в 20% от случаите. Отстраняването на субмукозен възел не гарантира бременност при пациентка с безплодие.
4. След дисекция на вътрематочни сраствания (особено често срещани), бременност не настъпва при 60-80% от пациентките. Ако настъпи бременност, е възможно плацента акрета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]