Тромботична микроангиопатия - лечение

Лечението на тромботичната микроангиопатия включва използването на прясно замразена плазма, чиято цел е да предотврати или ограничи образуването на вътресъдови тромби и увреждането на тъканите, и поддържаща терапия, насочена към елиминиране или ограничаване на тежестта на основните клинични прояви. Съотношението на тези видове лечение при хемолитично-уремичен синдром и тромботична тромбоцитопенична пурпура обаче е различно.

Лечение на типичен хемолитично-уремичен синдром

Основата на лечението на постдиарийния хемолитично-уремичен синдром е поддържащата терапия: коригиране на водно-електролитни нарушения, анемия, бъбречна недостатъчност. В случай на тежки прояви на хеморагичен колит при деца е необходимо парентерално хранене.

Контрол на водния баланс

В случай на хиповолемия е необходимо попълване на БКК чрез интравенозно приложение на колоидни и кристалоидни разтвори. В условия на анурия, приложението на големи обеми течности изисква повишено внимание поради високия риск от развитие на хиперхидратация, поради което е необходимо своевременно лечение на гломерулонефрит. При наличие на олигурия, интравенозното приложение на кристалоиди с големи дози фуроземид в някои случаи помага за избягване на гломерулонефрит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Корекция на анемията

За лечение на анемия са показани трансфузии на червени кръвни клетки. Необходимо е да се поддържа хематокрит на ниво от 33-35%, особено в случаи на увреждане на ЦНС.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на остра бъбречна недостатъчност

Хемодиализа или перитонеална диализа се използва за лечение на остра бъбречна недостатъчност.

Диализата в комбинация с корекция на анемията и водно-електролитните нарушения играе основна роля за намаляване на смъртността в острия период на заболяването.

За предотвратяване или ограничаване на микроангиопатичния процес при диария с хемолитично-уремичен синдром, специфична терапия с прясно замразена плазма не е показана поради високия процент на спонтанно възстановяване и недоказаната ефикасност.

При лечението на типичен хемолитично-уремичен синдром, антибиотиците са противопоказани, тъй като могат да причинят масивен приток на токсини в кръвния поток поради смъртта на микроорганизми, което утежнява микроангиопатичното увреждане, и антидиарийни лекарства, които потискат чревната мотилитет. Необходимо е повишено внимание при прилагане на тромбоцитен концентрат поради възможността за повишено вътресъдово образуване на тромби поради появата на пресни тромбоцити в кръвния поток.

За свързване на веротоксин в червата е предложено перорално приложение на сорбенти на базата на синтетични смоли, но тези методи все още се изучават.

Лечение на атипичен хемолитично-уремичен синдром/тромботична тромбоцитопенична пурпура

Основата на лечението на тромботична тромбоцитопенична пурпура и атипичен хемолитично-уремичен синдром, включително вторични форми на тромботична микроангиопатия, е прясно замразената плазма. Съществуват два начина на терапия с прясно замразена плазма - инфузии и плазмафереза. Целта на терапията е да се спре образуването на вътресъдови тромби чрез въвеждане в плазмата на естествени компоненти, които имат протеолитична активност по отношение на свръхголемите мултимери на фактора на фон Вилебранд, антикоагуланти и компоненти на фибринолизната система. По време на плазмаферезата, освен попълване на дефицита на тези фактори, се постига и механично отстраняване на медиатори, поддържащи микроангиопатичния процес, и мултимерите на фактора на фон Вилебранд. Смята се, че високата ефективност на плазмаферезата в сравнение с инфузиите на прясно замразена плазма е свързана с възможността за въвеждане на големи обеми плазма по време на процедурата без риск от хиперхидратация. В тази връзка, анурията, тежкото увреждане на централната нервна система и сърцето с развитие на кръвоносна недостатъчност са абсолютни показания за плазмафереза.

При лечение с инфузии на FFP, плазмата се прилага в доза 30-40 mg/kg телесно тегло през първия ден и в доза 10-20 mg/kg през следващите дни. По този начин, инфузионният режим позволява прилагането на около 1 литър плазма на ден. При провеждане на плазмафереза при пациенти с TMA, трябва да се отстранява 1 обем плазма на сеанс (40 ml/kg телесно тегло), като се замества с адекватен обем прясно замразена плазма. Заместването на отстранената плазма с албумин и кристалоиди е неефективно. Честотата на процедурите на плазмафереза и общата продължителност на лечението не са точно определени, но се препоръчва ежедневен плазмообмен през първата седмица, последван от сеанси през ден. Лечението с прясно замразена плазма може да се интензифицира чрез увеличаване на обема на плазмообмена. При пациенти с тромботична микроангиопатия, рефрактерна на лечение с прясно замразена плазма, методът на избор е плазмаферезата с подмяна на 1 обем плазма два пъти дневно, за да се намали времето за рециркулация на приложената плазма. Лечението с прясно замразена плазма трябва да продължи до настъпване на ремисия, което се доказва от изчезването на тромбоцитопенията и спирането на хемолизата. Следователно, терапията с прясно замразена плазма трябва да се проследява чрез ежедневно определяне на броя на тромбоцитите и нивото на LDH в кръвта. Тяхната стабилна нормализация, която продължава няколко дни, позволява прекратяване на плазменото лечение. Терапията с прясно замразена плазма е ефективна при 70-90% от пациентите с тромботична микроангиопатия, в зависимост от нейната форма.

Употребата на антикоагуланти (хепарин) при тромботична микроангиопатия не е доказана. Освен това, съществува висок риск от хеморагични усложнения, когато се използват при пациенти с ХУС/ТТП.

Монотерапията с антитромбоцитни средства е неефективна в острата фаза на заболяването и е свързана с риск от кървене. Антитромбоцитните средства могат да се препоръчат по време на фазата на възстановяване, когато има тенденция към тромбоцитоза, която може да бъде съпроводена с повишена тромбоцитна агрегация и следователно риск от обостряне. Ефективността на лечението с простациклинови лекарства, чиято цел е да намалят ендотелната дисфункция, все още не е доказана.

При вторични форми на тромботична микроангиопатия, причинени от лекарства, е необходимо да се прекрати приемът на съответните лекарства. Развитието на тромботична микроангиопатия при автоимунни заболявания изисква активно лечение на основния процес, предимно предписване или засилване на имуносупресивната терапия, на фона на която се провежда терапия с прясно замразена плазма. Глюкокортикоидното лечение на класически форми на хемолитично-уремичен синдром и тромботична тромбоцитопенична пурпура е неефективно, когато тези лекарства се използват като монотерапия, а употребата им в комбинация с прясно замразена плазма затруднява оценката на тяхната ефективност и следователно при тези форми на тромботична микроангиопатия преднизолон е неподходящ. Лечението с цитостатични лекарства не се използва за класически форми на тромботична микроангиопатия. Има само изолирани описания на ефективността на винкристин при тромботична тромбоцитопенична пурпура. През последните години се правят опити за лечение на тромботична тромбоцитопенична пурпура с интравенозен IgG, но ефективността на такава терапия не е доказана досега.

При хронично рецидивиращи форми на тромботична микроангиопатия се препоръчва спленектомия, за която се смята, че предотвратява бъдещи рецидиви на заболяването.

За лечение на артериална хипертония при пациенти с HUS/TTP, лекарството по избор са ACE инхибиторите. Въпреки това, при злокачествена, резистентна на терапия артериална хипертония или при наличие на хипертонична енцефалопатия е показана двустранна нефректомия.

Трансплантация на бъбрек

Успешна бъбречна трансплантация е възможна при пациенти с ХУС/ТТП. Тези пациенти обаче имат висок риск от рецидивираща тромботична микроангиопатия в присадката, който допълнително се увеличава от употребата на циклоспорин А. В тази връзка е препоръчително да се избягва предписването на Sandimmune на пациенти с ХУС/ТТП.