Трофични язви

Трофичната язва (улкус) е дефект на кожата или лигавицата, който се характеризира с хронично протичане без склонност към спонтанно заздравяване или периодично рецидивиране. Сред многобройните гнойно-некротични заболявания на долните крайници, трофичните язви заемат специално място поради широкото си разпространение и сложността на лечението. „Язвите на крака представляват истински кръст за хирурзите поради огромната си упоритост и трудност на лечението“, пише С. И. Спасокукоцки в началото на миналия век. Този проблем обаче не е загубил своята актуалност и до днес.

В европейските и северноамериканските страни поне 0,8-1,5% от населението страда само от венозни язви на долните крайници, а във възрастовата група над 65 години честотата достига 3,6%. Разходите, свързани с лечението на язви, съставляват 1-2% от бюджета за здравеопазване на тези страни. Упоритият, продължителен ход на заболяването, развитието на усложнения често води до загуба на трудоспособност. Инвалидност се установява при 10-67% от пациентите с язви на долните крайници.

Образуването на язва трябва да се обсъжда, ако кожният дефект не заздравее в рамките на шест седмици или повече. Патогенезата на образуването на повечето язви не е достатъчно проучена, въпреки че вече е известно много. Една от основните ѝ връзки се счита за нарушение на кръвоснабдяването на тъканите в резултат на следните причини: намален кръвен поток и доставка на кислород, шунтиране на кръвта, нарушения на венозния и лимфния отток, метаболитни и обменни нарушения, инфекциозни, автоимунни процеси и др.

Трофичните язви се локализират по долните крайници в повече от 95% от случаите. Появата им по горните крайници, торса и главата се среща много по-рядко и обикновено не е свързана с никакви съдови заболявания. Кожната трофична язва не се счита за самостоятелно патологично състояние, а за усложнение на различни (повече от 300) заболявания и синдроми. Причината за образуването на язва могат да бъдат различни вродени или придобити съдови заболявания, последици от наранявания, инфекции, общи заболявания и други фактори, които често са много трудни за систематизиране поради огромния брой заболявания и състояния, водещи до развитие на язва. По-долу е дадена класификация на основните заболявания при синдрома на кожната язва.

Какво причинява трофични язви?

Най-честата причина е варикозната недостатъчност, следвана от артериална недостатъчност, невропатия, захарен диабет. Рисковите фактори включват заседнал начин на живот, травми и изтощение.

Варикозните трофични язви възникват след дълбока венозна тромбоза, недостатъчност на повърхностни или перфориращи венозни клапи. При венозна хипертония капилярите стават извити, пропускливостта им за големи молекули се увеличава и фибринът се отлага в периваскуларното пространство. Това нарушава дифузията на кислород и хранителни вещества, което допринася за исхемия и некроза. Леките наранявания (натъртвания и драскотини) и контактният дерматит провокират образуването на язви.

Невротрофичните язви (диабетно стъпало) се причиняват от исхемия, комбинирана със сензорна невропатия. Поради анормално разпределение на налягането върху стъпалото, върху костните израстъци се образуват мазоли, които впоследствие се улцерират и бързо се инфектират.

Освен това, наследственият фактор е от голямо значение. Като правило, половината от пациентите с трофични язви на краката имат и близки роднини, които страдат от нея. Възможно е слабостта на съединителната тъкан и образуваните от нея венозни клапи да е наследена.

Смесени трофични язви

Смесените трофични язви са резултат от влиянието на няколко етиологични фактора върху процеса на образуване на язви. Те съставляват най-малко 15% от всички улцерозни дефекти на долните крайници. Най-често срещаните варианти са тези, които комбинират патология на артериите и вените, артериална и диабетна невропатия, патология на вените и тежка кръвоносна недостатъчност.

При диагностициране на смесени язви е необходимо първо да се определи ролята на всеки от етиологичните фактори и да се идентифицира приоритетната патология. Лечението трябва да е насочено към коригиране на всички патогенетични връзки, които образуват кожна язва. При наличие на артериална патология, определянето на степента на артериална недостатъчност се счита за решаващ фактор, определящ хирургическата тактика, поради реалната или потенциална опасност от загуба на крайник.

При застойна сърдечна недостатъчност трофичните язви обикновено се развиват и на двата крайника, са множествени, обширни и обилно се отделят. Този вид кожни язви обикновено засяга пациенти в напреднала и старческа възраст. Реалните перспективи за заздравяване на такива язви могат да бъдат оценени само след компенсиране на кръвоносната недостатъчност и елиминиране на отока. Поради наличието на обширни тъканни лезии в крайниците, развиващи се на фона на тежка кръвоносна недостатъчност в комбинация с хронична венозна или артериална недостатъчност, перспективите за заздравяване на такива язви са изключително малки. В повечето случаи за успех трябва да се счита елиминирането на възпалителния процес, намаляването на ексудацията, преходът на раневия процес към II стадий и елиминирането на болката.

От особено значение са смесените трофични язви с артерио-венозна етиология, които се откриват най-често. Те представляват известни трудности за диагностика и лечение.

Хипертонично-исхемична трофична язва

Хипертонично-исхемичната трофична язва (Martorell) представлява не повече от 2% от всички улцерозно-некротични лезии на долните крайници. Тя се среща при пациенти с тежки форми на артериална хипертония в резултат на хиалиноза на малки артериални стволове в кожата на долните крайници. Язви с тази етиология обикновено се откриват при жени на възраст 50-60 години.

Дългосрочната хипертония води до увреждане на артериолите, в резултат на което кръвообращението в тази област на кожата отслабва. При нарушения на микроциркулацията на кръвта се наблюдава повишена пропускливост на съдовата мембрана, образуване на локални микротромбози, завършващи с образуване на некроза на меките тъкани. Трофичната язва обикновено се локализира по външната или задната повърхност на пищяла. Те често се появяват върху симетрични области на пищялите. Язвите се характеризират с остра болка както в покой, така и при палпация. Язвите започват с образуването на лилави папули или плаки, които след това се превръщат в хеморагични були. Първичните кожни елементи с течение на времето изсъхват и се трансформират в суха некротична струпея с участието на кожата и горните слоеве на подкожната тъкан в патологичния процес. Перифокалното възпаление обикновено не е изразено.

При трофичната язва на Марторел не се наблюдават хемодинамично значими нарушения на основния артериален кръвоток, патологични вено-венозни рефлукси, определени клинично, чрез ултразвукова доплерография и дуплексно ангиосканиране. За да се установи правилната диагноза, е необходимо да се изключат всички други причини, които могат да доведат до развитие на улцерозен дефект на крака (захарен диабет, облитериращ тромбангиит и атеросклероза, хронична венозна недостатъчност и др.), с изключение на хипертонията.

Трофичната язва на Марторел се характеризира с продължителност на първата фаза на раневия процес, резистентност към различни методи и средства за локална и обща терапия. Лечението е малко обещаващо без стабилна стабилизация на кръвното налягане. При локална терапия, при наличие на суха некротична струпея, се дава предимство на хидрогелните превръзки. При обширни трофични язви във втория стадий на раневия процес се обмисля възможността за автодермопластика.

Гнойни трофични язви

Гнойните трофични язви възникват на фона на неспецифични гнойни заболявания на меките тъкани (пиодермия, инфектирани рани и др.) при пациенти от социално слаби групи от населението. Този вид язви може да включва и дългосрочни незарастващи кожни дефекти, възникнали след усложнени еризипели, карбункули, абсцеси и флегмони. В класическата си форма гнойните трофични язви представляват множество повърхностни гнойни огнища, които имат кръгла форма и са покрити с дебел гноен слой с изразена перифокална възпалителна реакция. Важен диагностичен критерий се счита за синдром на системна възпалителна реакция при липса на признаци на увреждане на съдовите системи на крайника и други причини за образуване на язви. Развитието на трофични язви обикновено се причинява от грам-положителни коки Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., много по-рядко - Pseudomonas aeruginosa и други грам-отрицателни пръчици.

Гнойните трофични язви обикновено имат дълъг, персистиращ ход. Основните методи на лечение са хирургично лечение на гнойния фокус, антибактериална терапия (защитени полусинтетични пеницилини (амоксиклав 625 mg 2 пъти дневно), цефалоспорини от II-III поколение и др.), общоукрепваща и локална терапия. В случай на обширни кожни дефекти се извършва кожна пластична хирургия.

Посттравматични трофични язви

Посттравматичните трофични язви са доста хетерогенна група хронични кожни дефекти, които възникват след хирургични интервенции, различни механични, термични, радиационни и други кожни увреждания. През последните години случаите на пост-инжекционни язви на крайниците при пациенти с наркотична зависимост зачестяват. Необходимо е да се разграничат трофичните язви, които възникват след достатъчно силно въздействие на травматичен агент, причинил тежки локални нарушения на микроциркулацията, от улцерозните дефекти, развили се след травма на фона на венозни, артериални, неврологични и други патологии.

Основният метод за лечение на посттравматични язви е изрязване на белегово-трофични тъкани с кожна присадка на дефекта. За затваряне на повечето дефекти се използват локална тъканна присадка и комбинирани методи. При необходимост от затваряне на язви по опорните повърхности на крайника, в областта на ставите и в случай на радиационни язви се използват пълнослойни васкуларизирани клапи, за които се прилага дозирано разтягане на тъканите, ротационни кожно-фасциални клапи, италианска кожна присадка, Филатов ствол и трансплантация на свободен клап върху микроваскуларни анастомози.

Трофични язви на фона на злокачествени новообразувания

Трофичните язви на фона на злокачествени новообразувания се срещат в приблизително 1-1,5% от случаите. Те възникват в резултат на разпадане и улцерация на кожни тумори (меланом, базално-клетъчен карцином и др.), злокачествени тумори на меките тъкани и костите (аденокарцином на млечната жлеза, фибросарком, рабдомиосарком, остеосарком и др.), метастази на различни тумори по кожата и подкожните лимфни възли. При редица пациенти с тумори на вътрешни органи и левкемия трофичните язви се развиват в резултат на улцерозно-некротичен васкулит, който се счита за една от най-ярките прояви на паранеопластичен синдром.

Такива трофични язви имат неравни, подкопани ръбове, дъното е дълбоко, с форма на кратер, инфилтрирано, изпълнено с некроза, обилно отделяне с неприятна миризма. За потвърждаване на диагнозата се извършва хистологично изследване на биопсии, взети от краищата. Лечението на такива пациенти се извършва главно от онколози и дерматолози.

Методите за лечение на тази голяма и разнообразна група зависят от стадия на злокачественото заболяване. При липса на отдалечени метастази се извършва широко изрязване на засегнатите тъкани с кожна присадка на раневия дефект или ампутация (екзартикулация) на крайника, регионална лимфаденектомия. При усложнения под формата на кървене, разпадане на тумора, съпроводено с интоксикация, са възможни палиативни интервенции под формата на частично или пълно отстраняване на тумора, ампутация на крайник, проста мастектомия. Тези интервенции позволяват на пациентите да удължат живота си и да подобрят качеството си на живот.

Прогнозата за възстановяване зависи от стадия на онкологичния процес и е свързана с възможността за радикална интервенция. Тъй като кожните язви при злокачествени заболявания в повечето случаи са признак за късен стадий на заболяването, прогнозата като цяло е неблагоприятна не само за заздравяването на трофичната язва, но и по отношение на продължителността и качеството на живот.

Трофични язви на фона на системни заболявания на съединителната тъкан

Трофичните язви на фона на системни заболявания на съединителната тъкан обикновено нямат специфични признаци. За да се установи естеството им, диагностиката на основното заболяване е от голямо значение. Целенасочено изследване на пациентите трябва да се проведе в случай на продължителни атипични язви без склонност към регенерация, както и в случай на откриване на синдроми, показващи системно автоимунно увреждане на органи и тъкани (полиартрит, полисерозит, увреждане на бъбреците, сърцето, белите дробове, очите и др.). Трофичните язви възникват на фона на кожен синдром, който е наличен в различна степен при пациенти с колагенози. Кожният дефект възниква в резултат на некротичен васкулит. Трофичните язви най-често засягат долните крайници (пищял, стъпало), но е възможна и атипична локализация (бедра, седалище, торс, горни крайници, глава, устна лигавица).

Трофични язви на фона на други заболявания

Трофичните язви, които се развиват на фона на гангренозна пиодермия, имат някои клинични характеристики. Най-често се срещат при пациенти с болест на Crohn и неспецифичен улцерозен колит. При приблизително 10% от тези пациенти гангренозната пиодермия е една от най-тежките екстраинтестинални прояви. Такива язви се характеризират с наличието на множество, силно болезнени, гнойно-некротични кожни дефекти, които постепенно се увеличават по размер. Краищата на трофичната язва имат синкави, корозирали ръбове и пръстен от хиперемия. Трофичните язви се локализират главно по стъпалата и пищялите.

При 30% от пациентите могат да се образуват улцерозни дефекти по седалището, торса и горните крайници.

Трофичните язви се характеризират с персистиращ лупус еритематозус с продължителна фаза I на раневия процес. Регенеративните възможности са рязко намалени, което е свързано както с протичането на основното заболяване, така и със стандартната терапия (кортикостероидни хормони, цитостатици и др.). Когато състоянието на пациента се стабилизира с постигане на стабилна ремисия, автодермопластиката не само значително ускорява заздравяването на обширните улцерозни дефекти, но и прави това заздравяване единствено възможно. При пациенти с прогресиращ характер на основното заболяване перспективата за тяхното затваряне е изключително ниска.

Трофичните язви, на фона на други, по-редки заболявания, се откриват в не повече от 1% от случаите, но именно те причиняват най-големи трудности при диагностицирането.

Диагнозата им изисква задълбочено проучване на анамнезата, разпознаване на основното заболяване. Специално изследване трябва да се проведе в случай на продължителни атипични или прогресиращи язви без склонност към регенерация. В съмнителни случаи са показани биохимични, серологични, имунологични, хистологични и други методи на изследване, позволяващи да се идентифицира естеството на основното заболяване.

Симптоми на трофични язви

Най-често срещаната е варикозната трофична язва. На фона на уплътняване на тъканите и оток се образуват дълбоки и повърхностни язви с кръгла, овална или полициклична форма, с размери от 2-3 до 5-10 см или повече. Краищата на язвите са неравни и подкопани. Често се локализират в долната трета или по антеролатералната повърхност на крака. Трофичните язви се характеризират с торпиден ход, като вторичната инфекция (еризипел или флегмон) е доста често срещана. Дъното е покрито със серозно-гноен секрет, отпуснати гранулации, придружени от болка.

Исхемичните трофични язви имат стръмни, ясно очертани ръбове, дъното им обикновено е покрито със струпея, под която се виждат сухожилия. Секретът е оскъден. Други признаци на исхемия са липсата на окосмяване по стъпалото и пищяла, лъскава атрофична кожа: няма хиперпигментация, няма склероза на кожата и подкожната тъкан. Дъното е сухо - сиво или черно. При палпация се отбелязва болка и липса или отслабване на пулса в периферните артерии. Трофичните язви често се локализират над глезените и костните издатини, по пръстите на краката.

При невротрофичните язви кожата на стъпалото е суха, топла, няма чувствителност, а пулсът върху артериите е запазен. Трофичните язви са дълбоки, често с мазолести ръбове, има оток, причинен от увреждане на симпатиковите нерви и постоянна вазодилатация. Дъното е сухо - сиво или черно. При палпация, първо на големите пръсти, а след това и на стъпалата, се губи чувствителност. По-късно изчезват ахилесовият рефлекс и проприоцептивната чувствителност. Трофичните язви се локализират в често травмирани, деформирани области на стъпалата, стъпалата, петите и палеца на крака.

Класификация на улцерозно-ерозивните кожни лезии по етиология

I. Трофична язва, причинена от хронична венозна недостатъчност на фона на:

• посттромбофлебитна болест;
• разширени вени;
• вродена венозна ангиодисплазия, синдром на Клипел-Треноне.

II. Трофична язва, причинена от заболявания на артериите на долните крайници (исхемична трофична язва):

• на фона на макроангиопатии:
• облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници;
• облитериращ тромбангиит (болест на Бюргер-Уинивартер),
• постемболична оклузия на артериите на долните крайници.
• трофична язва на фона на микроангиопатия:
• диабетна трофична язва;
• хипертонично-исхемична трофична язва (синдром на Марторел).

III. Трофична язва, причинена от артериовенозни фистули:

• вродена (синдром на Паркс-Вебер);
• посттравматична трофична язва.

IV. Трофична язва на фона на нарушен лимфен дренаж:

• първичен лимфедем (болест на Милрой и др.);
• вторичен лимфедем (след еризипел, операция, лъчетерапия и др.);
• лимфедем, причинен от филариаза и др.

V. Посттравматична трофична язва:

• след химични, термични и електрически наранявания;
• поради механични и огнестрелни увреждания на меките тъкани;
• в резултат на ухапвания от хора, животни и насекоми;
• остеомиелитичен;
• декубитален;
• ампутационни пънове на стъпалото, подбедрицата, бедрото;
• следоперативни белези (цикатрични трофични язви);
• след инжектиране;
• радиален.

VI. Невротрофична язва:

• поради заболявания и травми на главния и гръбначния мозък;
• причинени от увреждане на периферните нервни стволове;
• на фона на инфекциозни, вродени, токсични, диабетни и други полиневропатии.

VII. Трофична язва, възникваща на фона на общи заболявания:

• системни заболявания на съединителната тъкан (колагенози) и подобни заболявания и синдроми (ревматоиден полиартрит, системен лупус еритематозус, дерматомиозит, склеродермия, периартериит нодоза, болест на Рейно, грануломатоза на Вегенер, болест на Крон, антифосфолипиден синдром, криоглобулинемия, гангренозна пиодермия и др.);
• хронични заболявания на сърдечно-съдовата система (исхемична болест на сърцето, сърдечни дефекти, кардиомиопатия и др.), протичащи с тежка кръвоносна недостатъчност;
• хронични заболявания на черния дроб и бъбреците;
• тежка хронична анемия и други кръвни заболявания (сърповидно-клетъчна анемия, наследствена сфероцитоза, таласемия и др.);
• ендокринопатии („стероидни“ язви и др.);
• метаболитни заболявания (подагра, амилоидоза и др.);
• авитаминоза и храносмилателно изтощение.

VIII. Трофична язва, причинена от инфекциозни, вирусни, микотични и паразитни заболявания на кожата:

• туберкулозен (индуриран еритем на Базен, коликвативна туберкулоза на кожата, скрофулодермия и др.), сифилитичен, проказа, антракс, Лаймска болест (борелиоза), сап, мелиоидоза, кожна лайшманиоза (болест на Боровски), нокардиоза, епителиоидна ангиоматоза (болест на котешката драскотина) и др.;
• ерозивни и улцерозни лезии от херпес симплекс или варицела зостер,
• микотични (гъбични);
• гнойни, развиващи се във връзка с неспецифични инфекциозни заболявания на кожата и подкожната тъкан (флегмон, еризипел, пиодермия и др.).

IX. Трофична язва, която възниква на фона на неоплазми:

• доброкачествени кожни неоплазми (папиломи, невуси, фиброми и др.);
• злокачествени новообразувания на кожата и меките тъкани (сарком на Капоши и други саркоми, меланом, базално-клетъчен карцином и др.);
• кръвни заболявания - улцерозен некротичен васкулит (хеморагичен васкулит, хеморагична пурпура на Henoch-Schonlein, левкемия, микоза фунгоидес, агранулоцитоза и др.);
• злокачествени новообразувания на вътрешни органи;
• разпадане на злокачествени тумори (например рак на гърдата и др.) и метастази по кожата и подкожните лимфни възли.

X. Трофична язва и улцерозно-ерозивни кожни лезии, възникващи на фона на остри и хронични кожни заболявания - екзема, дерматит, псориазис, везикуларни дерматози и др.

XI. Изкуствена трофична язва, дължаща се на самонараняване, патомимия, въвеждане на чужди тела, инжектиране на наркотични и други вещества и др.

XII. Смесена трофична язва, съчетаваща няколко причини.

XIII. Хронична трофична язва с друга, трудно класифицируема етиология.

[ 1 ]

Усложнения на трофичните язви

Дългосрочното съществуване на язва често води до различни усложнения, които се считат за основна причина за спешна хоспитализация на значителна част от пациентите. Основните усложнения включват:

• дерматит, екзема, целулит, пиодермия;
• еризипел, флегмон, анаеробна инфекция;
• тендинит, периостит, контактен остеомиелит;
• тромбофлебит; лимфангит, регионален лимфаденит, вторичен лимфедем;
• артрит, артроза;
• тетанус;
• кървене;
• злокачествено заболяване;
• Заразяване с ларви на насекоми (ранева миаза).

При неадекватна локална терапия на язви с препарати на мехлемова основа, както и при недостатъчна хигиена, са възможни периулцерни усложнения под формата на дерматит, екзема, целулит и пиодермия. В този случай, в острата фаза на възпалението, по кожата в периферията се появява дифузна хиперемия, инфилтрация, секреция с развитие на ерозии и пустули. На този етап трябва да се изоставят използваните преди това превръзки и да се използват мокросъхнещи превръзки с йодофорни антисептици (йодопирон, повидон-йод и др.) или абсорбиращи многослойни превръзки. Превръзките трябва да се сменят 1-2 пъти на ден. Глюкокортикоидни мехлеми, кремове, пасти или смеси, съдържащи салицилати (цинков оксид, салицилово-цинкова паста) [лосион или мехлеми (дипросалик, белосалик и др.)], се прилагат върху възпалената кожа (но не и върху язвата!). Най-често кожно-възпалителни усложнения се появяват при пациенти с венозни трофични язви в първата фаза на раневия процес.

Различни форми на еризипел и неговите усложнения, лимфангит и ингвинален лимфаденит, са най-типични за пациенти с венозни трофични язви и често служат като индикация за хоспитализация на пациентите. Еризипелът се характеризира с остро начало с преобладаване на симптоми на интоксикация в първите етапи, придружени от втрисане, висока температура и силна слабост. Малко по-късно настъпват характерни локални промени под формата на дифузна хиперемия на кожата с повече или по-малко ясни граници и неравна форма. Кожата е инфилтрирана, оточна, гореща на допир, болезнена и се издига под формата на гребен над незасегнатите участъци от кожата. На фона на еритема еризипел могат да се появят сливащи се повърхностни мехури със серозен ексудат. В по-тежки случаи се наблюдават кръвоизливи с размер от малки петехии до обширни кръвоизливи с образуване на сливащи се мехури, пълни със серозно-хеморагичен ексудат; развиват се трункуларен лимфангит на долната част на бедрото и ингвинален лимфаденит. Основните методи за лечение на тези усложнения се считат за антибактериална терапия (полусинтетични пеницилини, цефалоспорини и др.), адекватна локална терапия и физиотерапия (UV облъчване). Рецидивите на еризипел водят до развитие на лимфедем на крайника. За предотвратяване на рецидиви на еризипел е необходимо заздравяване на язвения дефект (входна врата на инфекцията) и ежемесечно приложение на удължени синтетични пеницилини (ретарпен или екстенцелин 2,4 милиона IU).

При наличие на дълбоки, слабо дренирани улцерозни дефекти често се развива такова тежко усложнение като флегмон. Заболяването е съпроводено с развитие или значително засилване на болковия синдром, поява на тежък оток и дифузна хиперемия, остра болка при палпация и понякога флуктуация на меките тъкани. Отбелязват се симптоми на тежка интоксикация с фебрилна температура, висока левкоцитоза и неутрофилия. Флегмонът най-често се диагностицира при пациенти с диабетни и остеомиелитични лезии. С развитието на флегмон е показано спешно хирургично лечение на гнойния фокус, както и назначаване на антибактериална и инфузионно-детоксикираща терапия.

Анаеробната клостридиална и неклостридиална инфекция се счита за най-тежкото усложнение. Най-често тя се проявява на фона на исхемия на крайниците, при неадекватна грижа за язвения дефект, локално приложение на мехлеми на мастна основа (Вишневски мехлем и др.). Инфекцията се развива бързо, обхваща значителни участъци от крайника с развитие на некротичен дерматоцелулит, фасциит и миозит, съпроводена е с изразена системна възпалителна реакция и тежък сепсис. Забавената диагноза и късната хоспитализация водят до честа загуба на крайници и висока смъртност, достигаща 50%.

В условия на дългогодишен улцерозен дефект, деструктивният процес може да се разпространи в дълбоките слоеве на меките тъкани с развитието на тендинит, периостит, контактен остеомиелит, гноен артрит, което значително усложнява възможността за самостоятелно заздравяване на хронична рана.

Кървенето се появява по-често при пациенти с хронична венозна недостатъчност в резултат на ерозия на подкожната вена, разположена по краищата или на дъното на трофична язва. Рецидивиращо кървене често се наблюдава при пациенти със злокачествени трофични язви или на фона на злокачествени новообразувания на кожата и меките тъкани. Кръвозагубата може да бъде значителна, до развитие на хеморагичен шок. В случай на ерозия на достатъчно голям съд и активно кървене, кървящата област трябва да се зашие или съдът да се лигира по цялата му дължина. Въпреки това, в повечето случаи адекватната хемостаза изисква прилагане на компресивна превръзка с хемостатична гъба, еластична превръзка и повдигнато положение на крайника. Хемостазата е възможна с помощта на флебосклерозираща терапия.

Злокачествено заболяване се наблюдава в 1,6-3,5% от случаите.

Предразполагащите фактори за злокачествено заболяване включват дългосрочно съществуване на трофична язва (обикновено повече от 15-20 години), чести рецидиви, неадекватна терапия с мехлеми, съдържащи дразнители (мехлем на Вишневски, ихтиолов мехлем и др.), често ултравиолетово и лазерно облъчване на язвената повърхност. Злокачественото заболяване се подозира при липса на положителна динамика в заздравяването, с бърза прогресия, поява на излишни тъканни участъци, издигащи се над раната, поява на огнища на гнилостно разрушаване на тъканите с поява на некроза, зловонно миришещ секрет и повишено кървене. Диагнозата се потвърждава чрез биопсия на различни подозрителни участъци по ръбовете и дъното.

Много специалисти не считат раневата миаза за усложнение, освен това, ларвите на насекоми се използват специално за извършване на некректомия на силно замърсени язви. Този метод се нарича биохирургия. Едва ли обаче си струва да се разглежда този метод като сериозна алтернатива на по-ефективните, евтини и естетични съвременни методи за почистване на язви.

[ 2 ], [ 3 ]

Как да разпознаем трофичните язви?

Трофичната язва е едно от най-тежките усложнения на основното заболяване, на фона на което се развива. Фундаменталният момент в диагнозата е определянето на етиологията, което прави възможно провеждането на адекватна етиотропна или патогенетична терапия.

В повечето случаи характерните клинични симптоми позволяват да се установи истинската причина за образуването още при първия преглед на пациента. Диагнозата се основава на анамнестична информация, резултати от прегледа на пациента и областта на кожните промени, данни от инструментални и лабораторни методи на изследване. При поставяне на диагноза се вземат предвид клиничните признаци и характеристиките на локалната лезия, характерни за определена патология. По този начин, откриването на улцерозен дефект в областта на медиалния малеол, придружен от хиперпигментация и индурация на околната кожа, варикозен синдром, с висока степен на вероятност показва развитието на трофична язва на фона на хронична венозна недостатъчност. Появата на язва по плантарната повърхност на стъпалото при пациент с нарушена кожна чувствителност позволява основателно да се подозира невротрофичният генезис на язвата. В някои случаи, особено при атипичен ход на улцерозната лезия, както и за изясняване на естеството на основното заболяване, са необходими инструментални и лабораторни диагностични методи. При съдови (венозни и артериални) лезии, основните диагностични методи се считат за ултразвукова доплерография и дуплексно сканиране, при остеомиелитични лезии - рентгенография на костите, а при лезии, причинени от злокачествени новообразувания - цитологични и хистологични методи.

Не по-малко важна е оценката на самия язвения дефект с подробно описание на неговата локализация, размер, дълбочина, стадий на раневия процес и други параметри, които могат да бъдат специфични за основното заболяване, да отразяват динамиката и ефективността на лечението. За тази цел се използват визуална оценка на язвата и околните тъкани с описание на всички съществуващи промени, планиметрични методи, фотография и дигитална фотометрия.

Размерът на язвата, дълбочината на дефекта, неговата локализация, обемът и тежестта на микроциркулаторните промени в околните тъкани, развитието на инфекцията са важни фактори за определяне на тежестта на заболяването и неговата прогноза. Дълбочината и площта на кожната язва могат да варират. В зависимост от дълбочината на тъканното разрушаване, свързано с улцерозния процес, се прави разлика между:

• Степен I - повърхностна язва (ерозия) в дермата;
• II степен - язва, достигаща подкожната тъкан;
• III степен - язва, която прониква до фасцията или се разпростира до субфасциални структури (мускули, сухожилия, връзки, кости), прониквайки в кухината на ставната капсула, ставата или вътрешните органи.

В зависимост от размера, има:

• малка трофична язва, площ до 5 см2;
• средно - от 5 до 20 см2;
• голяма трофична язва - от 20 до 50 см2;
• обширни (гигантски) - над 50 см2.

Перспективите за заздравяване на язва до голяма степен зависят от тежестта на нарушенията на кръвния поток в кожата около язвата. В някои ситуации, дори когато основните причини, водещи до образуване на язва, бъдат елиминирани, в околните тъкани се развиват необратими нарушения на микроциркулацията, които не оставят никакви възможности за спонтанно заздравяване на кожния дефект. Основните методи за диагностициране на нарушения на микроциркулацията са измерване на транскутанното налягане на кислорода, лазерна доплерова флоуметрия и термометрия.

Всички язвени дефекти са инфектирани. При пиогенни язви инфекциозният фактор е водещ в произхода на заболяването. Във фаза I на раневия процес динамичната оценка на инфекциозния фактор, поддържащ възпалението, е изключително важна за идентифициране на бактериални или гъбични патогени и избор на таргетна антибактериална терапия. За тази цел се извършва натривка микроскопия, която позволява за кратко време да се определи съставът на микрофлората и нейното количество, чувствителност към антибиотици. При съмнение за злокачественост на язвата или нейния злокачествен характер се извършва хистологично изследване на биопсии, взети от подозрителни участъци по краищата и дъното на язвата. Други диагностични методи се използват по показания или в случай на откриване на редки причини за образуване на язва, които изискват използването на допълнителни диагностични методи.

Поставянето на клинична диагноза за трофична язва трябва да отразява характеристиките на основното заболяване и неговите усложнения съгласно международната класификация на болестите. Например, посттромбофлебитна болест на долните крайници, реканализирана форма, хронична венозна недостатъчност клас VI, обширна трофична язва, дерматит на левия пищял; или облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници, оклузия на илиофеморалния сегмент отдясно, хронична артериална недостатъчност степен IV, трофична язва на гърба на стъпалото; или захарен диабет тип II, тежко протичане, стадий на декомпенсация, диабетна нефропатия, ретинопатия, синдром на диабетното стъпало, невропатична форма, плантарна трофична язва, целулит на левия крак.

Диференциална диагностика на трофични язви

При провеждане на диференциална диагностика трябва да се има предвид, че повечето язви на долните крайници (80-95%) са венозни, артериални, диабетни или смесени. Други заболявания трябва да се подозират само след изключване на основните причини или в случай на неефективност на стандартната терапия. Една от основните диференциално-диагностични техники е определянето на пулсацията в артериите на долните крайници, което задължително се провежда при всички пациенти с улцерозни дефекти.

Трофичните язви трябва да се разграничават от нодуларен периартериит, нодуларен васкулит, злокачествени новообразувания (базалноклетъчен и плоскоклетъчен рак на кожата, кожни лимфоми), травми, декубитални рани, гангренозна пиодермия и др.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечение на трофични язви

Лечението на трофичните язви се провежда, като се вземат предвид принципите на терапията на кожни заболявания. Лечението на разширени язви изисква терапия на основното заболяване, флебектомия или ежедневно носене на еластични чорапи, за намаляване на венозното налягане - повдигнато положение на краката. Цинково-желатинова превръзка се прилага седмично. Необходимо е да се лекуват явленията на дерматит, екзема в съответствие с проявите на кожния патологичен процес, да се отстрани некротичната тъкан. В случай на инфекция на огнищата се предписват широкоспектърни антибиотици. Използва се кожна трансплантация.

За лечение на исхемични язви се препоръчват лекарства, които подобряват кръвоснабдяването в артериите, и се лекува артериална хипертония. За радикално излекуване се използват реконструктивни операции на артериите.

Трофични язви при пациент с идиопатична прогресираща кожна атрофия.

При лечението на трофични язви трябва да се обърне специално внимание на употребата на витамини, антихистамини и биогенни стимуланти. Включването на флогензим (2 капсули 3 пъти дневно) значително повишава ефективността на лечението.

При дългосрочни незарастващи трофични язви се препоръчва предписване на кортикостероиди перорално в ниски дози (25-30 мг на ден). Широко се използват физиотерапевтични процедури (хелий-неонов лазер, UV облъчване, цинково-йонна галванизация, локални кални бани и др.), а външно - средства, подобряващи тъканния трофизъм (солкосерил, актовегин и др.), които насърчават епителизацията на язвата.

Лечението на трофичните язви е трудна задача, в някои случаи с трудно предвидими резултати. В голям брой наблюдения те остават резистентни към съвременните методи на сложно хирургично и консервативно лечение. Ето защо приоритет трябва да бъде ранното откриване на основното заболяване и адекватната превантивна терапия, за да се предотврати прогресирането на заболяването до напреднали стадии, водещи до образуване на язва.