Присаждане на кожа

Кожата ни е не само най-големият орган, но и много важен, така че нараняванията и патологиите със сериозни увреждания или загуба на кожа могат да бъдат животозастрашаващи. Трансплантацията на кожа или присаждането е най-разпространеният начин за възстановяване целостта на кожата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показания за процедурата

Основните показания за кожна трансплантация са свързани с комбустиологията: ако е изгорена повече от 10% от кожата на тялото, тогава кожна трансплантация се извършва след изгаряне от втора степен, но най-често е необходима при изгаряния от трета степен, когато базалният слой на епидермиса и всички слоеве на дермата са унищожени. А при изгаряния от четвърта степен се извършва отложена трансплантация.

В травматологията кожната присадка се използва за лечение на обширни рани – разкъсни, смачквани, скалпирани – със значителна площ и обем на увреждането. Такива рани не могат да заздравеят по първичен начин, а кухината им се запълва от пролиферация на фибробласти и образуване на гранулационна (съединителна) тъкан.

Кожна трансплантация се извършва при трофични язви – дългосрочни незарастващи възпаления с некроза на дермата и хиподермата, причинени от захарен диабет, разширени вени, облитериращ тромбангиит или тромбофлебит на долните крайници, лимфостаза или васкулит.

В случай на измръзване на крайниците, водещо до отмиране на кожна тъкан, може да се наложи кожна присадка на крака (често на стъпалата на двата крака) или кожна присадка на ръката.

Сериозни дефекти и деформации на кожата на лицето и шията, включително язви след флегмон, са основните причини, поради които се извършва кожна присадка на лицето.

Във всички горепосочени случаи, при детето се извършва кожна присадка, независимо от неговата възраст.

Реконструктивната хирургия – трансплантация на кожен ламбо – спомага за подобряване качеството на живот на пациенти след хирургично отстраняване на дерматологични злокачествени заболявания (най-често меланом), както и на пациенти с дистрофична булозна епидермолиза.

Възможна ли е кожна трансплантация при витилиго? Това автоимунно дерматологично заболяване с образуване на белезникави петна по кожата се лекува в някои чуждестранни частни клиники чрез трансплантация на меланоцити (пигмент-продуциращи епидермални клетки) от здрави участъци от кожата върху обезцветени петна, последвано от облъчване с ексимерен лазер. Използва се и методът на клетъчна автотрансплантация на култивирани меланоцити.

Но присаждането на кожа при стрии (стрии), свързани с атрофични промени в кожата, не се предвижда: за лечение на лентова атрофодермия се използват различни локални средства и хардуерни методи. Прочетете повече за тях - Стрии: какво ги причинява и как да се отървем от тях?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Подготовка

В допълнение към общоприетия предоперативен преглед, подготовката за кожна трансплантация включва спиране на възпалението на увредената повърхност (изгаряне, рана, засегната от трофична язва и др.), която се изчиства напълно от гной и мъртва тъкан чрез извършване на некректомия. Това изисква определено време, през което на пациентите се предписват подходящи лекарства и физиотерапия, както и микробиологично изследване на раневия секрет (цитограма за наличие на патогенни микроорганизми) и наблюдение на състоянието на гранулационната тъкан в рановото легло.

Също така, за да се затвори дефектът, е необходимо да се подготви трансплантираният материал. Ако е възможна трансплантация на кожен клап от самия пациент (автотрансплантация), тогава от него се взема клап от здрава кожа (с помощта на специален инструмент - дерматом).

Откъде се взема кожа за трансплантация? Основните донорски области са местата, от които се взема автотрансплантацията: седалище, предна коремна стена, бедра (предна и външна повърхности), гръден кош (предна и странични повърхности), рамене (горните части на ръцете от раменната става до лакътя). Хирурзите предварително точно определят необходимия размер и дебелина на кожния клапан - в зависимост от площта и дълбочината на увреждането, както и от неговото местоположение. Клапите могат да бъдат или много тънки (разделени, състоящи се само от няколко епителни слоя), или по-дебели (пълнослойни, с част от подкожна мазнина).

За да се гарантира бързото и безусложнено заздравяване на донорските места след трансплантация на кожа, кървенето се спира и повърхността на раната се подсушава, върху което се поставят стерилни бактерицидни превръзки със сребърни йони: микромрежата на такива превръзки абсорбира отделения ексудат, без да залепва за раната, и насърчава образуването на суха струпея, под която раната заздравява.

Когато се вземе тънък ламбо, за третиране на донорската зона може да се използва разтвор на калиев перманганат, последвано от хирургични колагенови превръзки за рани. А тесните рани след отстраняване на ламбото обикновено се зашиват с прилагане на асептична превръзка под налягане.

В центровете за изгаряния, донорските места се покриват с лиофилизирани ксенодермни присадки (от свинска кожа); те могат да се използват и за временно покриване на обширни изгаряния от 2-ра до 3-та степен, а след известно време върху така подготвените рани се трансплантират автотрансплантати.

Ако е невъзможно да се трансплантира собствената кожа на пациента, може да се използва кожата на друг човек - алогенна трансплантация (алогранизация). Освен това в чужбина се използват експлантати - изкуствена кожа за трансплантация (Integra, Silastic, Graftskin), която представлява колагенова решетъчна рамка (в някои варианти - с култивирани човешки епидермални клетки), която се превръща в матрица за врастване на фибробласти, капиляри, лимфни съдове и нервни влакна от здрава тъкан, обграждаща раната.

Базирайки се на иновативни технологии на регенеративната биомедицина, използващи мезенхимни стволови клетки от кръвта и индуцирани плурипотентни стволови клетки от костния мозък, е възможно да се отглежда кожа за трансплантация след изгаряния. Но засега това е доста дълъг и скъп процес.

[ 11 ], [ 12 ]

Техника кожни присадки

Техниката на трансплантация е описана подробно в публикацията – Трансплантация на кожа след изгаряне

Преди поставянето на клапата в рановото легло се извършва декомпресионна некротомия (получената струпея върху раната от изгаряне се дисектира), последвана от третиране с антисептици.

В повечето случаи трансплантираният автотрансплантат се задържа на място с няколко малки шева или хирургически скоби. Поставя се дренаж и се прилага компресионна превръзка.

Експертите отбелязват особеностите на техниката и донорските места при трансплантация на кожа на ръцете. Така, за безплатна трансплантация на кожа при дете с изгаряния на палмарната повърхност се използва пълнослоен клап, който се взема от вътрешната повърхност на бедрото. При възрастни, в същите случаи, раните се затварят с клапи от всякакви донорски зони, както и от плантарната страна на стъпалата.

Кожната присадка на пръсти често се сравнява с фина работа и тук се използват разнообразни техники, чийто избор се диктува, на първо място, от локализацията на увреждането и наличието на здрави тъкани наблизо. Така че може да се извърши както свободна автопластика (с клапи на гърба на ръката, от рамото и др.), така и несвободна автопластика - с кръстосани клапи от неувредени фаланги, клапи на хранително стъбло и др. Ако е необходима кожна присадка на върховете на пръстите, тя се извършва с клапи от кожата на пациента, взети от вътрешната повърхност на бедрата.

Отделен проблем са белезите след изгаряне, които обезобразяват външния вид и деформират крайниците със ставна контрактура. Когато нито медикаментозното лечение, нито физиотерапевтичните методи дават положителен резултат, се прибягва до кожна трансплантация. Но това не е буквално кожна трансплантация върху белег: първо се изрязва белеговата тъкан и едва след това дефектът се затваря, най-често чрез метода на преместване на контра (несвободни) триъгълни клапи по Лимберг.

Техники за присаждане на кожа

Основните методи за трансплантация на кожа са:

• свободно присаждане на кожа, когато трансплантираният клап е изолиран, тоест е напълно отрязан от мястото, където е бил отрязан;
• несвободна кожна присадка – или чрез транспозиция на частично отделени фрагменти от здрава кожа близо до раната, или посредством мигриращ (ротационен) ламбо, свързан с кожата на донорската зона чрез т. нар. хранителен педикул. То се отрязва едва след пълно присаждане на прехвърления ламбо.

Съществува и метод за несвободна автодермопластика с помощта на стъбловиден клап - трансплантация на кожа по Филатов, когато от надлъжно отделена лента кожа (получена чрез два успоредни разреза) се образува клап с форма на стъбло, който се зашива по цялата дължина. Краищата на такова „стъбло“ се свързват с кожата (всъщност това са два захранващи крака) и когато клапът е достатъчно васкуларизиран, дисталният му край спрямо раната се отрязва и зашива на желаното място.

Днес съществуват много модифицирани версии на метода на Филатов, използван за първи път в началото на 20-ти век. Въпреки че по-ранните трансплантации на кожа според Филатов са извършвани с помощта на техники с клапи на Хакер и Есер, несвободните трансплантации на скалп са извършвани (и все още се извършват) с клапите на Лексер.

Приетата в момента класификация на техниките за свободно присаждане на кожа включва:

• използване на клапа с пълна дебелина (цялата дебелина на кожата), което позволява покриване на малки, но дълбоки изгаряния и рани. Такива автотрансплантати се използват, когато се налага кожна трансплантация на лицето и дисталните части на крайниците (стъпала и ръце);
• възстановяване на загубена кожа в една област с един разцепен (тънък епителен) клап;
• използването на разделен на ленти клап - кожна присадка според Тиерш;
• затваряне на дефекта с няколко изолирани малки ламба – кожна присадка по Ревердин (модифицирана техника на Яценко-Ревердин);
• трансплантация на разцепен перфориран ламбо, върху който се правят надлъжни редове от къси прекъснати разрези (с тухленоподобно отместване). Това позволява на присадката да се разтегне и да покрие по-голяма площ, а също така предотвратява натрупването на ексудат под нея, което е изключително важно за доброто оцеляване на ламбото.

Противопоказания за процедурата

Медицинските противопоказания за присаждане на кожа включват:

• шок или трескаво състояние на пациента;
• токсемия от изгаряния и септикотоксемия;
• наличието на локален възпалителен процес на мястото на трансплантация;
• значителна загуба на кръв;
• серозни и серозно-хеморагични заболявания на кожата;
• повишени нива на протеинови фракции и/или левкоцити в кръвта, ниски нива на хемоглобина (анемия).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Последствия след процедурата

На първо място, последствията след процедурата по трансплантация на кожна присадка могат да бъдат, както при всяка хирургическа интервенция, под формата на реакция на анестезия, хематоми и подуване, кървене, както и развитие на възпалителен процес поради инфекция.

Усложненията след процедурата включват:

• разрушаване на трансплантата (поради лош кръвен поток на мястото на трансплантация или натрупване на ексудат);
• отхвърляне на кожния клап (в резултат на неговата неадекватна подготовка или нестерилност на раневото легло);
• деформация (набръчкване) на трансплантирания клап (особено разцепен) с намаляване на размера му;
• повишена пигментация;
• груби хипертрофични белези, белези след кожна присадка (с ограничена подвижност на ставите на крайниците);
• намалена чувствителност на кожата на мястото на трансплантация.

Усложнение като вдлъбнатина след присаждане на кожа може да бъде свързано или с постоперативна некроза в раната, или с факта, че дебелината на кожния клап не е съответствала на дълбочината на дефекта, или нивото на гранулация в рановото легло е било недостатъчно по време на присаждането.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Грижете след процедурата

Следоперативните грижи се състоят в превръзки, прием на предписани лекарства (обезболяващи, антибактериални); в зависимост от състоянието на хирургичната област, лечението с присаждане на кожа се извършва с помощта на антисептични разтвори (например Фурацилин, Диоксидин, Диосизол, Натриев дезоксирибонуклеат), както и кортикостероиди.

На кой ден кожата се вкоренява след трансплантация? Трансплантираната кожа обикновено започва да се вкоренява три дни след операцията. В началото ламбото се подхранва чрез абсорбция на плазма, но след 48-72 часа - тъй като се реваскуларизира (израстват нови кръвоносни съдове) - трофиката на трансплантираната кожа започва да се осигурява от микроциркулацията в капилярите.

Този процес трае поне три седмици, а колко време отнема на кожата да се вкорени след трансплантация във всеки конкретен случай зависи от редица фактори. Първо, роля играят причината за прибягване до тази операция и мащабът на загубата на кожа. Важни са също възрастта на пациента, състоянието на имунната му система, репаративните резерви на организма и, разбира се, наличието на определени заболявания в анамнезата. Дебелината на трансплантирания кожен клап е от голямо значение: колкото по-тънък е той, толкова по-бързо се вкоренява.

За да се гарантира, че заздравяването след присаждане на кожа протича без усложнения, могат да се използват противовъзпалителни мехлеми след присаждане на кожа: Левомекол, Мирамистин, Метилурацил, Дермазин (със сребърен сулфадиазин), Депантенол. Повече информация в материала - Мехлеми за заздравяване на рани

Присаждането на кожа отнема поне два до три месеца, за да заздравее, но може да отнеме и повече време. Пациентите трябва да поддържат присадката с компресионни чорапи. Освен това, присадената кожа не произвежда пот или себум и трябва да се смазва ежедневно в продължение на два до три месеца с минерално масло или друго меко масло, за да се предотврати изсушаването.

Храненето по време на кожна трансплантация трябва да бъде пълноценно, с акцент върху животинските протеини - за да се осигури прием на аминокиселини и азотсъдържащи съединения. От микроелементите особено важни през този период са цинкът, медта, манганът, селенът, а от витамините - ретинолът (витамин А), пиридоксинът (витамин В6) и аскорбиновата киселина (витамин С).

[ 21 ], [ 22 ]