Тифоидна треска

Коремният тиф е остро антропонозно инфекциозно заболяване с фекално-орален механизъм на предаване, характеризиращо се с цикличен ход, интоксикация, бактериемия и улцерозни лезии на лимфния апарат на тънките черва.

Коремният тиф е системно заболяване, причинено от S. typhi. Симптомите включват висока температура, изтощение, коремна болка и розов обрив. Диагнозата се основава на клиничната картина и се потвърждава чрез посявка. Лечението се провежда с цефтриаксон и ципрофлоксацин.

Код по МКБ-10

A01.0. Коремен тиф.

Епидемиология на коремния тиф

Коремният тиф се класифицира като чревна инфекция и типично антропонозно заболяване. Източник на инфекцията е само човек - болен или бактериоотделящ, от чийто организъм патогените се отделят в околната среда, главно с изпражнения, по-рядко - с урина. Патогенът се отделя с изпражнения от първите дни на заболяването, но масивното отделяне започва след седмия ден, достига максимум в разгара на заболяването и намалява през периода на възстановяване. Бактериоотделянето в повечето случаи продължава не повече от 3 месеца (остро бактериоотделяне), но 3-5% развиват хронично чревно или по-рядко пикочно бактериоотделяне. Пикочноносенето е най-опасно в епидемиологично отношение поради масивността на бактериоотделянето.

Коремният тиф се характеризира с фекално-орален механизъм на предаване на патогена, който може да се осъществи по воден, хранителен и контактно-битов път. Предаването на патогена чрез вода, което е било широко разпространено в миналото, играе значителна роля и днес. Епидемиите, предавани по воден път, се увеличават бързо, но бързо приключват, когато се спре използването на замърсения водоизточник. Ако епидемиите са свързани с използването на вода от замърсен кладенец, заболяванията обикновено са огнищни.

Спорадичните заболявания сега често се причиняват от питейна вода от открити водоеми и промишлена вода, използвана в различни промишлени предприятия. Възможни са огнища, свързани с консумацията на хранителни продукти, в които тифоидните бактерии могат да оцелеят и да се размножават дълго време (мляко). Заразяването може да стане и по контактно-битов път, при който факторите на предаване са околните предмети. Податливостта е значителна.

Индексът на заразност е 0,4. Най-често са засегнати хора на възраст от 15 до 40 години.

След заболяването се развива стабилен, обикновено доживотен имунитет, но през последните години, поради антибиотичната терапия на пациентите и нейния имуносупресивен ефект, очевидно интензивността и продължителността на придобития имунитет са намалели, в резултат на което честотата на повтарящите се случаи на коремен тиф се е увеличила.

При коремен тиф епидемичното разпространение се характеризира с лятно-есенна сезонност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява коремен тиф?

В Съединените щати всяка година се регистрират приблизително 400 до 500 случая на коремен тиф. Тифоидните бацили се отделят в изпражненията на асимптоматични носители и хора с активни случаи на заболяването. Недостатъчната хигиена след дефекация може да разпространи S. typhi в обществените хранителни и водоснабдителни източници. В ендемични райони, където санитарните условия обикновено са неадекватни, S. typhi се предава предимно чрез вода, а не чрез храна. В развитите страни основният път на предаване е чрез храна, като организмите се внасят в храната по време на приготвянето ѝ от здрави носители. Мухите могат да пренесат организма от изпражненията в храната. Коремният тиф понякога се предава директно (фекално-орален). Това може да се случи при деца по време на игра и при възрастни по време на секс. Рядко болничният персонал, който не взема адекватни предпазни мерки, се заразява, докато сменя замърсено спално бельо.

Патогенът навлиза в човешкото тяло през стомашно-чревния тракт. След това навлиза в кръвта през лимфната система. В остри случаи на заболяването могат да се появят язви, кървене и чревна перфорация.

Около 3% от нелекуваните пациенти стават хронични носители. Те задържат организма в жлъчния си мехур и го отделят с изпражненията си повече от 1 година. Някои носители нямат анамнеза за клинично заболяване. Повечето от приблизително 2000 носители в Съединените щати са възрастни жени с хронично жлъчно заболяване. Обструктивната уропатия, свързана с шистосомоза, може да предразположи някои пациенти с коремен тиф да станат носители на инфекцията в пикочните пътища. Епидемиологичните данни показват, че носителите са по-склонни да развият хепатобилиарен рак, отколкото общата популация.

Какви са симптомите на коремен тиф?

Коремният тиф има инкубационен период (обикновено 8-14 дни), който е обратнопропорционален на броя на организмите, които навлизат в тялото. Коремният тиф обикновено има постепенно начало, с треска, главоболие, артралгия, фарингит, запек, анорексия и коремна болка и чувствителност при палпиране на корема. По-рядко срещаните симптоми на коремен тиф включват дизурия, непродуктивна кашлица и епистаксис.

Ако коремният тиф не се лекува, телесната температура се повишава стъпаловидно в продължение на 2-3 дни, остава повишена (обикновено 39,4–40°C) през следващите 10-14 дни, започва постепенно да спада до края на 3-тата седмица и се връща до нормални стойности през 4-тата седмица. Продължителната треска обикновено е съпроводена с относителна брадикардия и прострация. В остри случаи на заболяването се появяват симптоми на централната нервна система като делириум, ступор и кома. При приблизително 10% от пациентите се появява дискретен, розов, блед обрив (розови петна) по повърхността на гръдния кош и корема. Тези лезии се появяват през втората седмица на заболяването и изчезват в рамките на 2-5 дни. Спленомегалия, левкопения, чернодробна дисфункция, протеинурия и лека консумативна коагулопатия са чести. Могат да се появят остър холецистит и хепатит.

В по-късните стадии на заболяването, когато стомашно-чревните лезии станат по-изразени, може да се появи кървава диария, а изпражненията могат да съдържат кръв (20% окултна кръв и 10% явна кръв). Приблизително 2% от пациентите развиват остро кървене през 3-тата седмица на заболяването, със смъртност от около 25%. Острият корем и левкоцитозата през 3-тата седмица на заболяването предполагат чревна перфорация. Увреждането обикновено засяга дисталния илеум. Среща се при 1-2% от пациентите. Пневмония може да се развие през 2-рата или 3-тата седмица на заболяването. Обикновено се дължи на вторична пневмококова инфекция, но S. typhi може да причини и белодробни инфилтрати. Бактериемията понякога води до фокални инфекции като остеомиелит, ендокардит, менингит, абсцеси на меките тъкани, гломерулит или засягане на пикочно-половите пътища. Атипичните прояви на инфекцията като пневмонит, треска без други симптоми или симптоми, съответстващи на инфекции на пикочните пътища, могат да доведат до забавена диагноза. Възстановяването може да отнеме няколко месеца.

При 8-10% от нелекуваните пациенти, симптомите на коремен тиф, подобни на първоначалния клиничен синдром, изчезват след 2 седмици понижаване на температурата. По неизвестни причини, ранното лечение на коремен тиф с антибиотици увеличава честотата на рецидивираща треска с 15-20%. За разлика от бавното понижаване на температурата по време на първоначалното заболяване, когато треската се появи отново, тя спада бързо, ако антибиотиците се дадат отново. В някои случаи треската се появява отново.

Как се диагностицира коремен тиф?

Коремният тиф трябва да се диференцира от следните заболявания: други салмонелозни инфекции, големи рикетсиози, лептоспироза, дисеминирана туберкулоза, малария, бруцелоза, туларемия, инфекциозен хепатит, пситакоза, инфекция с Yersinia enterocolitica и лимфом. В ранните стадии заболяването може да наподобява грип, вирусни инфекции на горните дихателни пътища или инфекции на пикочните пътища.

Трябва да се вземат кръвни, фекални и уринни култури. Кръвните култури обикновено са положителни само през първите 2 седмици от заболяването, но фекалните култури обикновено са положителни в продължение на 3-5 седмици. Ако тези култури са отрицателни и се подозира коремен тиф, лекарят може да назначи култури от костна биопсия.

Тифоидните бацили съдържат антигени (O и H), които стимулират производството на антитела. Четирикратно увеличение на титрите на антитела към тези антигени в двойки проби, събрани през 2 седмици, предполага инфекция с S. typhi. Този тест обаче има само умерена чувствителност (70%) и му липсва специфичност. Много нетифоидни салмонели реагират кръстосано и цирозата може да доведе до фалшиво положителни резултати.

Как се лекува коремен тиф?

Без антибиотици смъртността достига около 12%. Навременното лечение може да намали смъртността до 1%. Повечето смъртни случаи се случват сред отслабени пациенти, кърмачета и възрастни хора. Ступорът, комата и шокът показват сериозно заболяване с лоша прогноза. Усложнения се появяват главно при пациенти, които не получават лечение за коремен тиф или лечението им се забавя.

Коремният тиф се лекува със следните антибиотици: цефтриаксон 1 g/kg интрамускулно или интравенозно два пъти дневно (25-37,5 mg/kg за деца) в продължение на 7-10 дни и различни флуорохинолони (напр. ципрофлоксацин 500 mg перорално два пъти дневно в продължение на 10-14 дни, гатифлоксацин 400 mg перорално или интравенозно веднъж дневно в продължение на 14 дни, моксифлоксацин 400 mg перорално или интравенозно в продължение на 14 дни). Хлорамфеникол 500 mg перорално или интравенозно на всеки 6 часа все още се използва широко, но резистентността се увеличава. Флуорохинолоните могат да се използват при деца. Алтернативни лекарства, чието приложение зависи от резултатите от in vitro тестовете за чувствителност, включват амоксицилин 25 mg/kg перорално 4 пъти дневно, триметоприм-сулфаметоксазол 320/1600 mg два пъти дневно или 10 mg/kg два пъти дневно (на базата на компонента триметоприм) и азитромицин 1,00 g на първия ден от лечението и 500 mg веднъж дневно в продължение на 6 дни.

В допълнение към антибиотиците, глюкокортикоидите могат да се използват за лечение на остра интоксикация. Такова лечение обикновено е последвано от понижаване на температурата и подобряване на клиничното състояние. Преднизолон 20-40 mg перорално веднъж дневно (или еквивалентен глюкокортикоид), прилаган в продължение на 3 дни, обикновено е достатъчен за лечение. По-високи дози глюкокортикоиди (дексаметазон 3 mg/kg интравенозно в началото на терапията и след това 1 mg/kg на всеки 6 часа в продължение на 48 часа) се използват при пациенти с тежък делириум, кома и шок.

Храненето трябва да е често и на малки порции. Пациентите трябва да се държат на легло, докато температурата спадне под фебрилните нива. Салицилатите, които могат да причинят хипотермия, хипотония и оток, трябва да се избягват. Диарията може да се сведе до минимум чрез прилагане само на течна диета; парентерално хранене може да е необходимо за известно време. Може да се наложи терапия с течности, електролити и кръвозаместителна терапия.

Чревната перфорация и свързаният с нея перитонит изискват хирургична интервенция и разширено антибиотично покритие на грам-отрицателна флора и бактероиди.

Рецидивите на заболяването се лекуват по същия начин, но антибиотичното лечение в случаи на рецидив рядко продължава повече от 5 дни.

Ако има съмнение за коремен тиф при пациент, местният здравен отдел трябва да бъде уведомен и пациентите трябва да се държат далеч от приготвяне на храна, докато не се получат доказателства, че не са заразени с коремен тиф. Тифоидните бацили могат да бъдат открити в продължение на 3-6 месеца след остро заболяване, дори при хора, които впоследствие не станат носители. Следователно, след този период трябва да се правят 3 отрицателни култури от изпражнения на седмични интервали, за да се изключи носителството.

Носителите без заболяване на жлъчните пътища трябва да получават антибиотици. Процентът на излекуване с амоксицилин 2 g перорално 3 пъти дневно в продължение на 4 седмици е около 60%. При някои носители със заболяване на жлъчния мехур, ерадикацията може да се постигне с триметоприм-сулфаметоксазол и рифампин. В други случаи холецистектомията е ефективна. Преди холецистектомия пациентът трябва да получава антибиотици в продължение на 1-2 дни. След операцията също се предписват антибиотици в продължение на 2-3 дни.

Как да се предпазим от коремен тиф?

Коремният тиф може да бъде предотвратен, ако питейната вода се пречиства, млякото се пастьоризира, хроничните носители нямат право да боравят с храна и болните хора са адекватно изолирани. Трябва да се обърне особено внимание на предпазните мерки срещу разпространението на чревни инфекции. Пътуващите в ендемични райони трябва да избягват консумацията на сурови зеленчуци, храна, съхранявана и сервирана на стайна температура, и нетретирана вода. Водата трябва да се превари или хлорира преди употреба, освен ако не е известно, че е безопасна за консумация.

Съществува жива атенюирана перорална ваксина срещу коремен тиф (щам Ty21a). Тази ваксина срещу коремен тиф е приблизително 70% ефективна. Прилага се през ден. Прилагат се общо 4 дози. Тъй като тази ваксина съдържа живи микроорганизми, тя е противопоказана при имунокомпрометирани пациенти. В Съединените щати тази ваксина се използва най-често при деца под 6-годишна възраст. Алтернативна ваксина е Vi полизахаридната ваксина. Тя се прилага като еднократна доза, интрамускулно, има ефективност от 64-72% и се понася добре.