Стенокардия на напрежението: диагноза

Диагнозата ангина се предполага от появата на типичен гръдния дискомфорт, който се увеличава с физическо натоварване и намалява в покой. Пациенти с гръдния дискомфорт, продължаващ повече от 20 минути или появяващ се в покой, или които са преживели синкоп или сърдечен арест, се класифицират като имащи остър коронарен синдром. Гръдният дискомфорт може да бъде причинен и от стомашно-чревни нарушения (напр. гастроезофагеален рефлукс, езофагеален спазъм, диспепсия), ребреен хрущял, тревожност, паническа атака, хипервентилация и различни сърдечни заболявания (напр. перикардит, пролапс на митралната клапа, суправентрикуларна тахикардия, предсърдно мъждене), дори в случаите, когато коронарният кръвен поток не е променен.

Преглед. При наличие на характерни симптоми се предписва ЕКГ. Тъй като симптомите на ангина пекторис бързо изчезват в покой, много рядко е възможно да се направи ЕКГ по време на пристъп, с изключение на стрес тест. Ако ЕКГ се направи по време на пристъп, е възможно да се видят промени, характерни за преходна исхемия: депресия на сегмента (типична промяна), елевация на сегмента над изолинията, намаляване на височината на I вълната, нарушена интравентрикуларна проводимост или проводимост по клона на His и развитие на аритмия (обикновено камерна екстрасистола). Между пристъпите ЕКГ данните (и обикновено функцията на лявата камера) в покой са в нормални граници при приблизително 30% от пациентите с типична анамнеза за ангина пекторис, дори в случаи на трисъдово заболяване. В останалите 70% от случаите ЕКГ отразява анамнеза за миокарден инфаркт, наличие на хипертрофия или неспецифични промени в сегмента, Т вълната (ST-T). Промените в ЕКГ данните в покой (без допълнително изследване) не потвърждават или опровергават диагнозата.

По-точните тестове включват стрес тест с ЕКГ или миокардно изобразяване (напр. ехокардиография, радионуклидно изобразяване) и коронарна ангиография. Тези тестове са необходими за потвърждаване на диагнозата, оценка на тежестта на заболяването, определяне на подходящото ниво на физическа активност за пациента и оценка на прогнозата.

Първо се предписват неинвазивни тестове. Най-надеждните тестове за диагностициране на коронарна болест на сърцето са стрес ехокардиография и фотонно-емисионна компютърна томография или PET за миокардна перфузия. Тези тестове обаче са по-скъпи от обикновената стрес ЕКГ.

Ако пациентът има нормална ЕКГ в покой и може да понася физическо натоварване, се използва стрес тест с ЕКГ. При мъже с гръдно болен дискомфорт, подобен на ангина, стрес тестът с ЕКГ има специфичност от 70% и чувствителност от 90%. Чувствителността при жените е подобна, но специфичността е по-ниска, особено при жени под 55 години (< 70%). Въпреки това, жените са по-склонни от мъжете да имат аномалии в ЕКГ в покой при липса на коронарна болест на сърцето (32% срещу 23%). Въпреки че чувствителността е висока, стрес тестът с ЕКГ може да пропусне сериозно коронарно заболяване (дори при заболяване на главния лев съд или трите съда). При пациенти с атипични симптоми, отрицателен стрес тест с ЕКГ обикновено изключва ангина и коронарна болест на сърцето; положителен резултат може да показва наличието или отсъствието на миокардна исхемия и изисква допълнителни изследвания.

При промени в ЕКГ данните в покой, често се наблюдават фалшиво положителни сегментни промени по време на стрес ЕКГ, като в този случай е необходима визуализация на миокарда на фона на стрес тест. Могат да се използват стрес тестове с физическо или фармакологично (с добутамин или дипиридамол) натоварване. Изборът на опция за визуализация зависи от техническите възможности и опита на експерта. Методите за визуализация помагат за оценка на функцията на лявата камера и реакцията ѝ на стрес, идентифицират се области на исхемия, инфаркт и жизнеспособна тъкан, определят се площта и обемът на миокарда в риск. Стрес ехокардиографията позволява също така да се определи митрална регургитация, причинена от исхемия.

Коронарната ангиография е стандартният диагностичен инструмент за исхемична болест на сърцето, но не винаги е необходима за потвърждаване на диагнозата. Този тест се използва предимно за оценка на тежестта на коронарната артериална болест и местоположението на лезиите, когато е възможна реваскуларизация [перкутанна ангиопластика (PCA) или коронарен байпас (CABG)]. Ангиографията може да се използва и когато познаването на коронарната анатомия е необходимо за определяне на работоспособността и промените в начина на живот (напр. спиране на работа или спортуване). Запушването на кръвния поток се счита за физиологично значимо, когато диаметърът на лумена е намален с повече от 70%. Това намаление е пряко свързано с наличието на ангина пекторис, когато не е свързан артериален спазъм или тромбоза.

Интраваскуларният ултразвук осигурява визуализация на структурата на коронарната артерия. Ултразвукова сонда, поставена на върха на катетър, се вкарва в коронарната артерия по време на ангиография. Това изследване предоставя повече информация за анатомията на коронарните артерии, отколкото други методи. Интраваскуларният ултразвук се използва, когато естеството на артериалното увреждане е неясно или когато видимата тежест на заболяването не съответства на симптомите. Когато се използва по време на ангиопластика, той осигурява оптимално поставяне на стента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]