Стандарти за лечение на исхемичен и хеморагичен инсулт

През 1995 г. Бяха публикувани резултатите от изследване на тъканен плазминогенен активатор, публикуван в Националния институт по неврологични заболявания и инсулт (NINDS). Това е исторически крайъгълен камък в лечението на инсулт, тъй като това е първото безспорно доказателство, че увреждането на мозъка при инсулт може да бъде ограничено до терапевтична намеса. Благодарение на това инсултът в истинския смисъл на думата стана спешно неврологично състояние. Понастоящем тъканният активатор на плазминоген с последваща дългосрочна употреба на антитромботично средство е единственият метод за лечение на инсулт, чиято ефективност е доказана. Все пак редица лекарства с предполагаем неврозащитен ефект понастоящем преминават клинични изпитвания на фаза II-III. Възможно е скоро, както в случая на сърдечна исхемия, да се използва комбинация от реперфузия с цитозащита за лечение на инсулт.

В миналото обикновено се приема, че исхемичното мозъчно увреждане се развива бързо, тъй като неврологичният дефект достига максималната си степен скоро след началото на първите симптоми. Смята се, че дори ако мозъчната тъкан в рисковата зона може да бъде спасена, това няма да повлияе на крайния резултат, тъй като функционалният дефект няма да се промени. Освен това, нямаше информация за времето, необходимо за възникване на необратимо увреждане на мозъка, тъй като нямаше възможност да се намесва в хода на този процес. Анализът на клиничните данни предполага, че мозъчното увреждане настъпва бързо и достига максимална тежест при появата на симптомите.

Това заключение до известна степен беше подсилено от данните, получени в проучването на церебралната перфузия в случай на сърдечен арест. В този случай е лесно да се оцени времевата рамка на церебралната исхемия. С прекратяването на сърдечната активност церебралната перфузия бързо пада до нула и реперфузията на мозъка съвпада с момента на възстановяването на артериалното налягане. Мозъкът може да толерира спирането на кръвопреливането не повече от 10 минути, след което се появяват необратими увреждания в най-чувствителните области на мозъка. По-малко чувствителните области на мозъка могат да оцелеят с глобална исхемия само за няколко минути. По този начин, масивно увреждане на мозъчната кора се появява, ако пациентът се възстанови след повече от 15 минути след спиране на сърцето. Други органи не са много по-устойчиви на исхемия от мозъка. Бъбреците, черният дроб, сърцето обикновено са значително увредени от сърдечен арест с такава продължителност, достатъчна за развитието на масивно увреждане на мозъка. Незабавното развитие на симптомите на инсулт доведе до убеждението, че увреждането на мозъка бързо става необратимо. Това доскоро доведе до заключението, че лечението на инсулт в острата фаза е малко вероятно да има някакъв ефект.

Исхемична половинка

За щастие, запушване на артерията, отговорен за развитието на исхемичен мозъчен инсулт, не спира притока на кръв до всички части на мозъка, участващи, защото само в някои области на намаление перфузия пада до нива, наблюдавани по време на спиране на сърдечната дейност. В тази централна зона на исхемия необратимото увреждане вероятно се развива в рамките на няколко минути и поне засега не подлежи на лечение. Въпреки това, повечето от участие мозъчната тъкан изложени на исхемия междинно ниво, тъй като по-голямо разстояние от централната зона, по-високата перфузия - до района на нормалната перфузия, предоставена от друг съд. Има определен праг на перфузия, над който мозъчната тъкан може да оцелее за неопределено време; е възможно временно да изключите функцията, но инфарктът никога не се развива. Гранична инфаркт церебрална оклузия на артерия на линия определя праговото ниво на перфузия - го разделя тъканта които оцелеят от които впоследствие се подложи на некроза.

Намалената перфузия причинява незабавна загуба на функция, което обяснява бързото развитие на симптомите, достигайки максимално развитие. Въпреки че симптомите се проявяват бързо, развитието на пълен сърдечен удар отнема известно време. На експериментални модели на церебрална исхемия е показано, че леката исхемия трябва да се поддържа 3-6 часа, за да има сърдечен удар. Ако инфарктът не се образува след 6 часа лесно намаляване на церебралната перфузия, то в бъдеще няма да се развие. Районът на междинния спад на перфузията, при който инфарктът може да се развие в продължение на няколко часа, се нарича исхемична "penumbra" (penumbra). Това е основната цел за терапия при аварийни инсулти. Реалността на исхемичната поумбър като зона на мозъка, която може да бъде спасена след развитието на симптомите на инсулт, е трудно да се докаже при пациентите, но нейното съществуване е резултат от резултатите, получени по експериментални модели на исхемия. Доскоро няма методи, които биха позволили да се изследва церебралната перфузия или функционалното състояние на мозъка при лице по време на исхемичен епизод. Понастоящем се проучват възможностите за нови техники на магнитен резонанс - дифузионно-претеглен и перфузионен ЯМР - при диференцирането на обратими и необратими исхемични лезии на мозъка.

Групата на инсулт и концепцията за "мозъчна атака"

Предвид организационните трудности, свързани с доставянето на пациенти в болницата и мобилизирането на лекарите за извършване на спешни диагностични и лечебни дейности, специални групи, специализирани в лечението на инсулт, трябва да бъдат създадени в лечебните заведения. Терминът "мозъчна атака" се предлага като алтернатива на термина "инсулт", за да се подчертае, че мозъчната исхемия понастоящем е лечима като инфаркт.

Тъй като терапия за спешни хода става стандарт за лечение в болниците трябва да бъде създадена система за своевременно разглеждане на пациенти с признаци на мозъчна исхемия - така, както това е направено по отношение на сърдечна исхемия. Както при остра сърдечна исхемия, пациентите с остра церебрална исхемия трябва да бъдат хоспитализирани само в болниците, където е възможно да се изследват бързо и да се започне лечение.

Единствената актуална възможност за специфична спешна терапия за исхемичен инсулт е tAP, която трябва да се приложи през първите 3 часа след появата на симптомите. Преди въвеждането на tPA трябва да се направи CT сканиране на главата, за да се изключи церебрален кръвоизлив. По този начин минималните изисквания за ресурсите, необходими за лечение на инсулт, включват възможността за бърз неврологичен преглед, наличието на компютърна томография и кранове.

Терапевтични стратегии за лечение на инсулт

Принципите на аварийната терапия за инсулт са същите като при лечението на сърдечна исхемия. При сърдечна исхемия няколко стратегии се използват за минимизиране на увреждането на сърдечния мускул, първият от които е реперфузията е от ключово значение. Кръвният поток трябва да бъде възстановен възможно най-скоро, за да се предотврати повреда. За тази цел, в острата фаза обикновено се прави тромболиза за възстановяване на проток, която е след това често допълнена структурна артерия редукция или чрез балонна ангиопластия или аортокоронарен байпас присаждане използване. Цитозащитната терапия се използва също така за увеличаване на стабилността на сърдечния мускул до исхемия, което му позволява да оцелее по-дълго при ниско ниво на перфузия. Така че, фармакологичната намеса намалява тежестта върху сърцето, позволявайки на исхемичната тъкан да оцелее в период на ниска перфузия. В допълнение, пациентите със сърдечна исхемия са предписани лекарства за предотвратяване на последващи исхемични епизоди. За тази цел антикоагуланти и антиагреганти се използват за предотвратяване образуването на тромби.

Реперфузия и тромболитична терапия

Предвид невъзможността за бързо и надеждно измерване на перфузията при пациенти със симптоми на церебрална исхемия, малко се знае за спонтанния ход на исхемия. Съществуващите данни показват, че в случаите на церебрална исхемия често се появява спонтанна реперфузия. Независимо от това, подобна реперфузия изглежда е възникнала след като възможността за ограничаване на обема на увредената тъкан вече е загубена.

Първият опит на тромболитична терапия при сърдечна исхемия се получава при интраартериално приложение на ензими, разтварящи тромби, или техни активатори, например урокиназа, стрептокиназа или tAP. След като се демонстрира практическата стойност на интраартериалната терапия, изследва се възможността за интравенозно лизиране на тромба, под контрола на коронарната ангиография.

Първоначалните изследвания на тромболизата при инсулт също се провеждат с интраартериално инжектиране на тромболитици. Резултатите често биват наречени драматични: след разтваряне на тромба и бързо отстраняване на запушването на голям съд, много пациенти отбелязват значително възстановяване на неврологичните функции. Независимо от това, проучванията показват, че основното усложнение на тромболитичната терапия е кръвоизливът, който е особено често, когато тромбите се опитват да се лизират много часове след развитието на исхемия.

Изследване на tAP, проведено от Националния институт по здравеопазване (САЩ), доказа ефективността на интравенозната тромболиза при инсулт. Подобрението на резултата от инсулт след 3 месеца е отбелязано в съответствие с 4 скала. Изследването на tAP е добре планирано и потвърждава необходимостта да се сведе до минимум времето между развитието на симптомите и започването на лечението. Една от целите на проучването е валидиране на клиничния протокол, който може да се използва във всеки болница, където бързо неврологичен преглед и CT Тъй като целите на извършване на проучването е да се оцени ефективността на ТАП в рутинни клинични условия, не се извършва ангиография. В тази връзка, предположението за наличие на запушване на съда и оценка на ефективността на лечението се основава само на клинични данни. Изследователските задачи не включват опит да се установи дали лекарството действително причинява реперфузия.

Основното усложнение на тромболитичната терапия е мозъчният кръвоизлив. Честотата на интрацеребралния кръвоизлив в проучването tAP е била 6,4%. Този показател е много по-нисък в сравнение с европейското проучване на стрептокиназата (21%), което не потвърждава терапевтичния ефект на тромболизата. Въпреки че прилагането на tAP причинява няколко случая на интрацеребрални кръвоизливи с летален изход, няма значителна разлика в нивото на смъртност за 3 месеца между лекуваната група и контролната група.

Протокол за лечение на тъканен плазминогенен активатор (tAP)

Критерии за включване

• Предполага се, че е остър исхемичен инсулт
• Възможността за въвеждане на tAP в рамките на 3 часа след появата на първите симптоми
• Липсата на нови промени в CT (с изключение на слабо изразените ранни признаци на исхемия)

Критерии за изключване

• Интрацеребрален кръвоизлив или съмнение за спонтанен субарахноиден кръвоизлив
• Бързо подобрение, което е показателно за TIA
• Минималната тежест на симптомите (оценка от Националния институт за здравословен инсулт, САЩ - по-малко от 5 точки)
• Инсулт или тежко нараняване на главата през последните 3 месеца
• Наличието в анамнезата на интрацеребрален кръвоизлив, който може да увеличи риска от последващ кръвоизлив при този пациент
• Сериозна хирургическа намеса през предходните 14 дни
• Кървене от стомашно-чревния тракт или урогениталния тракт през последните 3 седмици
• Неупълномощена пункция на артерията през предходните 7 дни
• Лумбална пункция през предходните 7 дни
• Систолно налягане> 185 mm Hg. Чл. Или диастолично налягане> 110 mm Hg. Чл. Или необходимостта от активна антихипертензивна терапия (например с нитрорусид)
• Употребата на варфарин или хепарин през предходните 48 часа (използването на аспирин или тиклопидин е разрешено)
• Коагулопатия (с повишен частичен тромбопластин и протромбиново време или намаляване на броя на тромбоцитите - под 100 000 в 1 μl)
• Възможност за бременност (плодородните жени трябва да имат отрицателен тест за бременност)
• Подозрение за перикардит
• Признаци на тежко чернодробно заболяване или краен стадий на бъбречно заболяване
• Епилептичен припадък в началото на инсулт
• Кома по време на получаване
• Симптоматична хипогликемия

Препоръките за клиничната употреба на кранове отговарят на протокола от проучването. Дозата на лекарството трябва да бъде 0,9 mg / kg и да не надвишава 90 mg. Особено важно е изискването пациентът да не претърпи повече от 3 часа от момента на появата на първите симптоми (времето, което трябва да бъде ясно определено), преди да се приложи наркотикът. Пациентите с леки или бързо резки симптоми не са показани. Противопоказанията за използването на кранове са признаци на интрацеребрален кръвоизлив според CT. В клиничното проучване не са включени пациенти, чието систолично налягане е надвишавало 185 mm Hg. Чл. Или диастолното налягане надхвърля 110 mm Hg. Чл. В някои случаи се използват леки антихипертензивни средства, така че кръвното налягане отговаря на критериите за включване. Въпреки че трябва да се спазва това изискване за протокол, трябва да се внимава да се избегне прекомерното понижаване на кръвното налягане.

Трябва да се внимава да се предписват кранове и при пациенти с ранно начало на хиподозиращи огнища на КТ. Въпреки, че тези пациенти не са изключени от проучването ТАП, резултатите показват, че честотата gipodensivnyh промени при пациенти със симптоматична вътречерепен кръвоизлив са достигнали 9% (четири от тези пациенти е въведена ТАП 2 - плацебо), докато в общата група на този индекс е 4%. От ранната поява gipodensivnyh промени в КТ може да е индикация за грешка във времето на появата на симптомите и броят на пациентите е малка, тази група от пациенти, вероятно по-добре се въздържат да посочат ТАП.

Въз основа на резултатите от теста за ТАР, някои експерти възразяват срещу употребата на този наркотик, като се аргументират за мнението си за относително високия риск от усложнения. Въпреки това, дори когато се вземат предвид тези ограничения, трябва да се отбележи, че като цяло употребата на лекарството доведе до статистически значимо подобрение на резултата от инсулт. Изглежда, че тъй като опитът от употребата на лекарството се натрупва, употребата му ще се разшири. Понастоящем се правят опити за оптимизиране на протокола, за да се сведат до минимум хеморагичните усложнения и да се определи дали комбинацията от кранчета с други лекарства е ефективна предимно с невропротективни агенти.

Плазминогенен активатор на тъкан и реперфузия

По време на теста състоянието на мозъчните съдове не беше изследвано. Тестът беше разделен на две части. Първата е завършена чрез изследване на пациента 24 часа след въвеждането на tAP - по времето, когато ефектът от лечението все още не може да бъде демонстриран с използване на клинични везни. Терапевтичният ефект стана по-очевиден по време на втория етап от проучването - 3 месеца след приложението на лекарството. Някои проучвания, които използват интраартериално приложение на кранове, включват идентифициране на запушени артерии, които правят възможно корелирането на проходимостта на артерията с клинични прояви. Тъй като в някои случаи и възстановяване на притока на кръв е съпроводено с драматична регресия на симптомите, може да се предположи, че ефектът от ТАП може да бъде свързана не само с пряко действие на запушената артерия, но неговото влияние върху първичните обезпечения, които се подлагат на вторична оклузия, дължащи се на ниско кръвно поток. От друга страна, няма съмнение, че ТАП насърчава реперфузия на засегнатата област на мозъка, тъй като забавянето с цел лекарството е свързана с развитието на кървене, показателни за реперфузия.

Други стратегии, които насърчават реперфузията

На модела на обратимо запушване на средната церебрална артерия при плъхове беше показано, че блокирането на адхезията на левкоцитите намалява размера на исхемичния фокус. След исхемия, ендотелните клетки в засегнатата област на мозъка увеличават експресията на молекулата на адхезия на левкоцитите ICAM-1. Тъй като размерът на исхемична зона се намалява с експериментален модел с моноклонални антитела към ICAM-1, въведени по време на реперфузия, можем да предположим, че в исхемия, ендотелна реакция забавя възстановяване на реперфузия. По този начин възстановяването на перфузията може да бъде по-пълно, когато се инхибира левкоцитната адхезия.

Друг фактор, способен да намали церебралния кръвен поток по време на реперфузията, е тромбозата на малки съпътстващи съдове. Възможно е разтварянето на тези тромби да е важен компонент на действието на tAP. Антитромботични средства, например, аспирин или хепарин, също могат да бъдат полезни в тези случаи.

За подобряване на перфузията след исхемия могат да се приложат други стратегии, чиято ефективност е изследвана както при експериментални животни, така и при пациенти. От тях артериалната хипертония и хемодилуцията са изследвани най-интензивно. Възможностите за индуциране на артериална хипертония са добре проучени в примера на краниоцеребрална травма, при която повишено вътречерепно налягане ограничава церебралната перфузия. Артериалната хипертония често се използва при лечението на субарахноиден кръвоизлив, при който вазоспазмът на церебралните съдове намалява перфузията и може да доведе до вторично исхемично увреждане на мозъка.

Ендотелиумът, освободен от азотен оксид също играе важна роля в реперфузията на мозъчната тъкан. Азотният оксид се произвежда в различни тъкани, включително ендотелиума, където той служи като междуклетъчен и междуклетъчен медиатор. Азотният оксид, който има силен вазодилатиращ ефект, обикновено поддържа артериален кръвен поток, но може също така да бъде медиатор на исхемично невронално увреждане. Ефектът върху нивото на азотния оксид върху експерименталните модели на церебрална исхемия дава противоречиви резултати, тъй като резултатът зависи от връзката между неговия ефект върху церебралната перфузия и невротоксичния ефект.

В клинична обстановка в острата фаза на инсулт, не винаги е необходимо да се стремим към строг контрол на артериалното налягане в тесни граници, с изключение на вече споменатата ситуация, в която пациентите, преминали ТАП. Въпреки че в дългосрочен план хипертонията е рисков фактор за инсулт, в острата фаза на инсулт може да се подобри перфузията. Само когато повишаването на кръвното налягане достигне опасни граници, е необходима подходяща интервенция. В острата фаза на инсулт антихипертензивни лекарства често се отмени, но е противопоказан при пациенти, приемащи бета-блокери, като прекратяване на приемането им може да причини исхемия на миокарда, следователно, предпочитаните агенти, които намаляват симптомите на артериална оклузия. Фармакодинамичните ефекти на такива лекарства трябва да повлияят на контрактилния отговор на кръвоносните съдове, церебралния кръвен поток и реологичните свойства на кръвта.

Halidor (bcycliklan) значително увеличава интравенозните нива на мозъчен кръвен поток в исхемичната област, без да причинява ефекта от "кражбата". В тази връзка данните, според които бацикланът може да отпусне склеротично променени съдове, заслужават да бъдат споменати. При исхемия вероятността за потискане на способността на еритроцитите да се движат се увеличава. Използване бенциклан патогенетична причинява два ефекта: потискане осмотичното вискозитет плазмолиза и еритроцитите цитозол и елиминира нехомогенно разпределение на мембранен протеин.

Честотата на повторно запушване на стеноидните съдове след катаболната деболитация чрез метода на Dotter може да бъде значително намалена с използването на бициклин. В двойно сляпо проучване Zeitler (1976) установяват, че бенциклан 600 мг дневно през устата намалява честотата на повторна тромбоза с възстановяване на проходимост в същата степен като АСК.

Индивидуалните компоненти на вискозитета на пълноценната кръв - агрегация и еластичност на тромбоцитите, коагулацията - варират при определен фармакологичен ефект. Анализът на корелацията показва линейна връзка между концентрацията на бициклина и намаляването на спонтанното агрегиране на тромбоцитите. Лекарството намалява улавянето на аденозин чрез тромбоцити, докато инхибира индуцираното от серотонин освобождаване на тромбоцитно съдържание. Това, на първо място, засяга протеина на бета-тромбоглобулин (P-TG). Съгласно последните данни съдържанието на бета-TG трябва да съответства на AH. При използването на бициклични средства, нивото на бета-TG в кръвната плазма е значително намалено.

Бензиклан блокира Ca канали, намалява вътреклетъчната концентрация на Ca2 ⁺, активира NO-синтетазата, увеличава производството на NO. Едновременно ingibiruetfosfodiesterazu селективно блокиране на 5-НТ рецептори на серотонин в тромбоцитите и еритроцитите и натрупването на цикличен AMP, което индиректно влияе върху намаляването на левкоцитната адхезия, което позволява да се възстанови кръвния поток в микросъдове.

По този начин употребата на Galidor при пациенти с мозъчен инсулт става разбираема. Препоръчителната доза на лекарството трябва да бъде най-малко 400 mg в дневна доза. Продължителността на лекарството зависи от изразената съдова патология и варира от 3 седмици до 3 месеца, последвани от повторени курсове за шест месеца.

В същото време не трябва да забравяме факта, че използването на бенциклан при пациенти с тежка сърдечна патология може да доведе до увеличаване тахиаритмии, обаче показва, че в 90% от пациентите изпитват странични ефекти и усложнения при прилагането бенциклан.

Противопоказания за назначаването на лекарството са тахиаритмия, бъбречна или чернодробна недостатъчност, възраст до 18 години.

Halidor е съвместим с препарати от други фармакологични групи, обаче, когато се комбинира със сърдечни гликозиди и диуретици, е необходимо да се проследява нивото на калий в серума поради възможното развитие на хипокалиемия. Когато се комбинира с тези лекарства и лекарства, които потискат миокарда, дозата на Halidor се намалява до 200 mg на ден.

Предотвратяване на повтарящи се исхемични епизоди

Проучванията постоянно показват висок риск от разширяване с течение на времето на исхемичната зона или поява на повторен удар в друга част на мозъка. Това съответства на концепцията, че по-голямата част от исхемичните инсулти са естествено емблематични по характер, като емболизмът е сърцето или атероматозните плаки в големите съдове. Съответно се смята, че ранното започване на лечение с антитромботични средства може да доведе до намаляване на риска от повторни исхемични епизоди. Въпреки това, ефективността на този подход не може да се счита за доказана, тъй като повечето публикувани проучвания са изчислили честотата на късни рецидиви при пациенти, включени в тези проучвания няколко седмици или месеци след инсулт. Понастоящем се провеждат няколко клинични изпитвания за оценка на ефективността на ранната терапия с антитромботични средства, за да се предотврати разширяването на исхемичната зона и да се предотвратят последващи исхемични епизоди.

Формирането и увеличаването на тромба се осъществява с участието на тромбоцити и тромбин. Въпреки че първият или вторият от тези елементи може да играят по-важна роля в даден случай, и двата от тях вероятно ще допринесат за ранно повторение на инсулт. Най публикувани проучвания, фокусирани върху оценка на ефективността на антитромбоцитна терапия и се базира на дългосрочната употреба на аспирин или тиклопидин за предотвратяване на повтарящи се мозъчен инсулт при пациенти без ясно определена етиология на инсулт. Такива проучвания трябва да са големи, тъй като рискът от инсулт дори при тази популация е относително малък. През последните години бяха извършени няколко теста, оценяващи ефективността на лекарствата в междинния период след инсулт, когато рискът от повторение на инсулт е особено висок.

Аспирин

Аспиринът (ацетилсалициловата киселина) необратимо инхибира циклооксигеназата чрез ацетилиране на функционално значимия серинов остатък на ензима. Циклооксигеназата насърчава превръщането на арахидонова киселина в различни ейкозаноиди, включително простагландини и тромбоксани. Въпреки че аспиринът може да има различен ефект, инхибирането на циклооксигеназата е от решаващо значение за предотвратяване на тромбоза. Тъй като тромбоцитите нямат ядро, те не са в състояние да синтезират нов ензим, след като наличната циклооксигеназа се инхибира от аспирина. По този начин, за тази цел лекарството трябва да се приема веднъж дневно, въпреки че периодът на полуелиминиране не надвишава 3 часа, но продължителността на неговия ефект съответства на продължителността на живот на тромбоцитите.

Аспиринът е най-често използваното лекарство за намаляване на риска от повторение на инсулт. Проведени са поне четири основни клинични проучвания, показващи ефикасността на аспирин при пациенти, подложени на TIA или инсулт. Недостатъкът на тези тестове е, че като цяло оценката на ефективността на лекарството включва не само повторни инсулти, но и други събития, например смъртоносни резултати. По този начин превантивният ефект на аспирина върху сърдечната исхемия затруднява тълкуването на резултатите от някои от тези изследвания за повтарящ се инсулт. Въпреки това, аспиринът се препоръчва за всички пациенти, които не приемат други антитромбоцитни или антикоагуланти.

Въпреки, че доказателствата за способността на аспирин за намаляване на риска от повторен инсулт не е под съмнение, когато се анализират резултатите от тези изследвания трябва да разберат спецификата на проблема. По този начин рискът от повтарящ се инсулт обикновено е доста нисък - 5-10% на година. Когато се лекува с аспирин, този показател намалява с около 25%. Понякога необходимостта от голям брой пациенти, необходима за провеждане на такива изследвания, погрешно се тълкува като признак за ниска ефективност на аспирина. Големи групи пациенти трябва да бъдат разследвани, дори ако избраните лица с висок риск от повторен инсулт, тъй като в този случай, вероятността от такива епизоди е доста малък. От друга страна, понякога има грешно впечатление, че антиагрегантите напълно предотвратяват инсулт. Въпреки това, лекарствата намаляват само риска от инсулт, докато рискът от повторение на инсулт се намалява само с по-малко от половината. Следователно, хората, които са претърпели инсулт, трябва да бъдат информирани за продължаващия риск от инсулт и относителната ефикасност на аспирина. Пациентите с висок риск от повторение на инсулт трябва да бъдат информирани за съвременните методи на лечение, които могат да се използват в случай на нов инсулт. През последните години показа, че аспирин, определен от острата фаза инсулт (първите 48 часа след появата на симптомите), намалява ранна смъртност и честота на повтарящи се пристъпи инсулт, но очевидно няма значителен ефект върху нивото на остатъчния дефект.

Има противоречия по отношение на оптималната доза аспирин при вторичната профилактика на инсулт. Клиничните данни показват, че при доза от 75 mg дневно аспиринът може ефективно да намали риска от инсулт и да намали вероятността от смърт от миокарден инфаркт. Експерименталните лабораторни данни показват, че ниски дози аспирин могат напълно да инхибират циклооксигеназата. Тъй като стомашно-чревните странични ефекти са зависими от дозата, използването на по-ниски дози изглежда за предпочитане. Все пак остава открит въпрос дали по-високите дози на лекарството имат допълнителен защитен ефект, който превишава риска от странични ефекти. През последните години експертите стигнаха до общо мнение, че ниски дози аспирин са ефективни при лечението на сърдечносъдови заболявания, но няма такъв консенсус по отношение на употребата на аспирин при лечението на инсулт.

Противоречиви мнения относно дозата на аспирин, необходими за намаляване на риска от инсулт, защото няма изследвания, които ще позволят на недвусмислено да разрешите този проблем. Доказано е, че по-високи дози аспирин могат да бъдат ефективни при някои пациенти, резистентни на антитромбоцитния ефект на ниски дози аспирин. Възможно е, че инхибирането на циклооксигеназа активност - не е единствения механизъм на действие на аспирин в мозъчно-съдови заболявания, както acetylates и разнообразие от други протеини. Тъй като аспирин с ниска доза, ефективна за предотвратяване на смърт в резултат на исхемична болест на сърцето и няма доказателства, че механизмът на запушване на мозъчните съдове е различно от сърдечно съдова оклузия, е вероятно, че ниска доза аспирин трябва да бъдат ефективни при пациенти с инсулт.

Текущ практика е да се определи ниска доза аспирин (75 мг / ден) за намаляване на риска от съдови заболявания в общата популация и средната доза (325 мг / г) - при пациенти с висок риск, с появата на значителни странични ефекти, дозата може да бъде намалена , Високи дози аспирин (1300 mg / ден) са показани само когато мозъчно-съдовите епизоди възникнат на фона на стандартната терапия.

Най-честата нежелана реакция на аспирина е стомашно-чревни нарушения, които се наблюдават при 2-10% от пациентите, приемащи стандартни аналгетични дози. Този процент е значително увеличен (до 30-90%), когато аспирин се предписва на хора, които преди това са страдали от пептична язва или гастрит. Стомашно-чревните нежелани реакции включват киселини, гадене, епигастрален дискомфорт. Тези ефекти са зависими от дозата и са обяснени (поне частично) от локалния дразнещ ефект на лекарството върху лигавицата на стомашно-чревния тракт. Обикновено препаратите в черупки, разтварящи се в червата, се понасят по-добре от мнозинството от пациентите, включително от тези, които преди това са имали пептична язва или гастрит. Освен това, за да се предотвратят нежелани реакции, се препоръчва приемането на аспирин по време на хранене или заедно с антиациди.

Аспирин трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с активни стомашно-чревни нарушения (като гастрит или язва), както и улиците, които са страдали от тези заболявания в миналото. За тази категория пациенти се препоръчва редовно проследяване, аспирин с ниска доза и тестване за латентно гастроинтестинално кървене. Трябва да се обърне внимание и при предписването на аспирин на пациенти, които консумират алкохол или приемат кортикостероиди. Единственото абсолютно противопоказание за назначаването на аспирин е рядката свръхчувствителност към салицилатите.

Дразненето на стомаха, причинено от продължителен прием на аспирин, може да доведе до латентно безболезнено гастроинтестинално кървене. При значителна загуба на кръв може да се развие анемия на дефицита на желязо.

Повечето случаи на токсични ефекти на аспирина са причинени от употребата на дози, далеч надвишаващи тези, използвани за профилактика на инсулт. Първите симптоми на остра или хронична интоксикация често са тинитус и загуба на слуха. Тези прояви обикновено се появяват при намаляване на дозата на аспирин. При остро предозиране на аспирин се наблюдава метаболитна ацидоза, изразена чрез сънливост, объркване, гадене, хипервентилация. При предозиране на аспирин е възможно летален изход, свързан с множествена органна дисфункция.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Тиклопидин

Лекарството блокира агрегацията на тромбоцитите, като инхибира пътя на аденозин дифосфат. Както при аспирин, ефектът на тиклопидин е необратим.

Тиклопидин на изследването и аспирин в инсулт (тиклопидин Аспирин Ход Проучване - ТАСС) сравнява ефикасността на аспирин и тиклопидин за предотвратяване на повтарящи инсулт. Резултатите от проучването показват, че тиклопидин е по-добър от аспирина в ефективността. Процесът включва 3069 пациенти - честотата на повтарящи инсулт фатален или нефатален 3 години след началото на лечението е 10% за тиклопидин и аспирин - 13%, по този начин, защитният ефект на тиклопидин е 21% по-висока. Предимството на тиклопидин остава през целия 5-годишен период на проучване.

Диарията, често придружена от спазми в корема, е най-честата странична реакция на тиклопидин. Обикновено тя се отслабва от временно намаляване на дозата на лекарството. В клиничното изпитване се наблюдават и гънки, петехии, назално кървене, микрохиатурия, но кървенето в стомашно-чревния тракт е рядко. Подобно на аспирин, тиклопидин трябва да бъде отменен една седмица преди планираната операция.

При малък процент от пациентите, тиклопидинът причинява кръвни промени, обикновено през първите 3 месеца от лечението. В този случай неутропенията е най-честа (2,4%). Рядко се наблюдава агранулоцитоза, още по-редки усложнения - апластична анемия, панцитопения, тромбоцитопения, тромботична тромбоцитопенична пурпура, имунна тромбоцитопения. На всеки 2 седмици през първите 3 месеца от лечението с тиклопидин трябва да се направи клиничен кръвен тест за отчитане на броя на тромбоцитите и определяне на левкоцитната формула. Тиклопидин трябва незабавно да се изтегли, ако се установят промени в кръвта, или с инфекция или кървене.

Освен това при приемане на тиклопидин са възможни кожни обриви и сърбеж, но те рядко се изразяват. При клиничното изпитване на тиклопидин са установени обриви при 5% от пациентите. Обикновено те са настъпили през първите 3 месеца от лечението. В някои случаи тиклопидин може да бъде предписан отново след медицинска пробив, достатъчна за изчезването на обрива - този страничен ефект може да не се повтори.

Подобно на аспирин, тиклопидин трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с пептична язва или гастрит във фаза на обостряне. Но тъй като, за разлика от аспирина, тиклопидинът няма дразнещо действие върху лигавицата на стомашно-чревния тракт, трябва да се предпочита аспирин при тази категория пациенти. Тиклопидин трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с повишено кървене. Безопасността на лекарствената комбинация с аспирин, варфарин и тромболитици не е проучвана.

Тъй като тиклопидин се метаболизира в черния дроб, трябва да се внимава, когато се прилага на пациенти с чернодробно увреждане. При чернодробна недостатъчност е противопоказан.

Клопидогрель

Лекарството, химично близко до тиклопидин, има подобен механизъм на действие. Изследването показва неговата ефективност като средство за вторично предотвратяване на исхемични епизоди. При сравняване на резултатите от проучванията при пациенти с инсулт, инфаркт на миокарда и периферно съдово заболяване е установено, че в групата на клопидогрел, инсулт, инфаркт на миокарда или смърт, свързана с васкуларна болест, се наблюдава при 9.78% от пациентите, докато в групата, , които приемат аспирин, подобни епизоди възникват при 10,64% от пациентите. За разлика от тиклопидин, клопидогрел не причинява промени в кръвта. В момента употребата на лекарството за целите на вторичната превенция на инсулт е одобрена от FDA.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Dipiridamol

При проучване ESPS2 е показано, че като дипиридамол в доза от 200 мг два пъти на ден (под формата на таблетки със забавено освобождаване) е толкова ефективен, колкото аспирин (25 мг, 2 пъти дневно) при пациенти с TIA или незначително инсулт при предотвратяване инсулт, инфаркт на миокарда и смъртоносен изход, свързан с васкуларни лезии. В сравнение с плацебо, относителното понижаване на риска от инсулт или смърт е 13% за аспирина и 15% за дипиридамол. Също така е показано, че комбинацията на дипиридамол (под формата на таблетки с продължително освобождаване) на аспирин и по-ефективно намалява риска от инсулт повторение (37%) от плацебо и използване на аспирин самостоятелно (22%). Дозираната форма, съдържаща 200 mg дипиридамол (със забавено освобождаване) и 25 mg аспирин, вече е одобрена от FDA за използване като средство за вторична профилактика на инсулт.

[17], [18],

Хепарин

Това е естествено семейство от молекули, открити в мастоцитите. Лекарството обикновено се получава от белите дробове или стомашно-чревните тъкани на едър рогат добитък. Хепаринът е гликозаминогликан. Неговото средно молекулно тегло от около 12 000 Тъй като хепарин интравенозно приложение и, следователно, се характеризира с бързо начало на действие за него, той се използва в случаите, когато е необходимо да се получи бързо антикоагулантен ефект, например, за спешно вторична профилактика на инсулт. Хепарин се използва при пациенти с най-висок риск от инсулт под контрола на лабораторни показатели. За дългосрочно лечение използвайте варфарин - антикоагулант, поставен вътре.

Докато антиагрегантите блокират агрегацията на тромбоцитите и забавят образуването и растежа на тромб, хепаринът и варфаринът директно инхибират кръвосъсирването. Когато се прилага в достатъчни дози, хепаринът напълно блокира процеса на коагулация на кръвта.

Хепаринът действа като катализатор, ускорявайки реакцията, по време на която антитромбин III неутрализира тромбина, ензим, който улеснява превръщането на фибриногена във фибрин. Тъй като фибринът е основният тромбогенен плазмен протеин, блокадата на неговите продукти предотвратява образуването на тромби. При по-ниски дози хепаринът предотвратява превръщането на фактор X в протромбин и след това до тромбин.

Въпреки, че няма директен клинични доказателства в подкрепа на ефикасността на хепарин в острата фаза на инсулт, прилагането му се поддържа от данни за терапевтичната ефикасност на варфарин от двете лекарства инхибират коагулацията, въпреки че поради различни механизми. От действието антикоагулант на варфарин се проявява бавно в извънредни ситуации, когато е необходимо да се получи бърз ефект (например, на риска от повторна емболичен инсулт в първите няколко дни след мозъчно-съдови инциденти) използва хепарин. Хепаринът е високоскоростен антикоагулант, който се използва, докато терапевтичният ефект на варфарин напълно се прояви.

Тъй като хепарин с ниски дози предотвратява само активирането на тромбин, те могат да бъдат най-полезни за профилактика на тромбоза и евентуално подобно на действието на антитромбоцитни агенти, предупреждавайки тромбоцитната агрегация (Internastional Ход Trial, 1996). Високи дози хепарин, тромбин се дезактивират, така че те са по-полезни в случаите, когато вече е имало активиране на тромбин и целта на лечението е да се предотврати растежа на тромб. По този начин, от теоретична гледна точка, основната цел на хепарин е да се предотврати пълно запушване на артерия или частично zatrombirovannoy за предотвратяване на съсирек размножаване от един артерия до другия.

Тъй като хепарин трябва да бъде особено полезно в случаите, когато има кръвен съсирек, той обикновено се използва при пациенти с церебрална исхемия в прогресивни симптоми или трептене, когато участва само част от басейна на засегнатата артерия. Например, хепарин е показан, когато симптомите на церебрална исхемия, с преходен характер, непрекъснато се подновяват и отглеждане ( "TIA-кресчендо") или чрез превръща устойчиви, имат склонност към прогресия (развитие инсулт). Ако симптомите на исхемия се стабилизират и ударът се счита за пълен, хепаринът не се използва. Тъй като в началото е трудно да се предвиди как ще се развие този или онзи съдов епизод в бъдеще, има смисъл да се предписва хепарин в най-острата фаза на исхемичен инсулт. След появата на симптомите, симптомите често се развиват и ударът, който изглежда завършен, всъщност може да прогресира. За да се започне лечение, насочено към предотвратяване на разпространението на инсулт след внезапното разширяване на исхемичната зона поради включването на допълнителна част от васкуларния басейн, може да е твърде късно.

Използването на хепарин с ниско молекулно тегло значително разширява терапевтичните възможности. Тестът на фракция с ниско молекулно тегло на хепарина при пациенти с дълбока венозна тромбоза на долните крайници показва, че в това състояние е по-ефективно и по-удобно от стандартната подготовка на хепарина.

В едно малко рандомизирано клинично проучване при пациенти с удар е предписан хепарин с ниско молекулно тегло. Резултатите показват възможността за подобряване на неврологичния резултат за 6 месеца (в сравнение с плацебо) с нисък риск от хеморагични усложнения. Лечението започва през първите 48 часа след появата на симптомите и продължава 10 дни, след което се предписва аспирин (въпреки че, като правило, назначаването на аспирин не трябва да се отлага до 10-12 дни). Тъй като ранната терапия с аспирин се счита за ефективна, важно е да се сравнява ефикасността на нискомолекулния хепарин с аспирин в тази ситуация.

Страничните ефекти на хепарина се свързват само с неговия антикоагулантен ефект. Основната нежелана реакция е кръвоизливът, който може да варира в тежест от незначителни кръвонасядания до големи кървене. От особено значение е способността на хепарина да доведе до развитие на вътречерепни кръвоизливи и да стимулира хеморагичната трансформация на инфаркта. Това изисква предпазливост при провеждането на антикоагулантна терапия при пациенти с кардиоеглолен инсулт. Рискът от хеморагична трансформация е най-висок през първите 3 дни след инфаркт. В тази връзка се препоръчва да се отложи назначаването на антикоагуланти при пациенти с голям сърдечно-съдов инсулт. Няма общоприет критерий за необятността на инсулта, но общоприето е, че всеки инсулт, включващ повече от една трета от мозъчното полукълбо, трябва да бъде включен в тази категория.

Специална предпазливост е необходима при приложение на хепарин при пациенти с висок риск от хеморагични усложнения. Тази категория включва постоперативни пациенти, пациенти с заболявания на стомашно-чревния тракт, например пептична язва, дивертикулит или колит. Липсата на надеждна информация за терапевтичната ефикасност на хепарина при пациенти с мозъчен инцидент затруднява оценката на съотношението риск-полза на хепарина. Предлага се да се използват антитромбоцитни средства или ниски дози варфарин вместо хепарин със значителен риск от кървене.

Хепаринът също така може да причини остра обратима тромбоцитопения, директно засягане на тромбоцитите или стимулиране на производството на антитела, които подпомагат хепарино-зависимата тромбоцитна агрегация. Тъй като тромбоцитопения може да бъде светлина, дори след продължително лечение, лечението с хепарин е необходимо да затвори само при значително падане на брой на тромбоцитите (под 100 000 / mm ³ ). Въпреки че са възможни алергични реакции, те рядко се наблюдават.

Варфарин

Няколко коагулационни фактори в процеса на активиране се подлагат на карбоксилиране - ензимна реакция, която се провежда с участието на витамин К. Разрушаване на метаболизма на витамин К, варфарин намалява производството на тези фактори и следователно инхибира тромбоза.

Важно е да се отбележи, че варфарин не засяга пряко в процеса на съсирване на кръвта и не инактивира факторите съсирване вече функционират, така че в началото на неговата валидност зависи от времето, през което се активира метаболизма фактори. Обикновено, за да се постигне максимален ефект на варфарин, са необходими няколко дни за редовното му приложение. Приемането на повишена доза през първите няколко дни от лечението не ускорява началото на ефекта, но може да затрудни постигането на стабилна доза.

Способността на варфарин да намали риска от сърдечно-епидемичен инсулт е добре установена. Неговата ефективност се доказва от дългогодишния опит при пациенти със сърдечни дефекти и изкуствени клапи, при които рискът от инсулт е най-висок. Доскоро, предсърдно мъждене, което не е свързано с клапна сърдечна болест, не се считало за индикация за назначаването на варфарин. Въпреки това, няколко последните клинични проучвания са показали, че при тези пациенти варфарин намалява риска от инсулт с 68% без да се увеличава вероятността от големи усложнения кървене. В две от тези проучвания варфарин се сравнява с аспирин. В едно проучване, аспирин в доза от 75 мг / ден не оказват значително положително въздействие в другата - аспирин в доза 325 мг / ден намалява риска от инсулт при тези пациенти, а ефектът е най-маркиран при пациенти с хипертония.

Беше показано, че варфарин е толкова ефективен, колкото аспирина, а рискът от хеморагични усложнения при неговата употреба не е толкова висок, колкото обикновено се смята. По този начин, варфарин може да се счита за предпочитано лекарство при пациенти, които са в съответствие с предсърдно мъждене. Изключението се прави от по-млади хора, които нямат други рискови фактори за инсулт (например артериална хипертония, диабет, тютюнопушене, сърдечни заболявания). Рискът от удар при тези пациенти с изолирана предсърдна фибрилация не е толкова висок, че да оправдае употребата на варфарин.

Варфарин рядко причинява значими нежелани реакции, които не са свързани с неговия антикоагулантен ефект. Както в случая на хепарин, кръвоизливът от незначителни кръвонасядания до епизоди на масивно кървене е основната нежелана реакция на варфарин.

Безопасността на продължителното приемане на варфарин се потвърждава в много проучвания върху широк спектър от индикации. Хеморагичните усложнения обикновено са свързани с повишено ниво на антикоагулант в плазмата, което изисква редовно проследяване на състоянието на пациента. Въпреки това, хеморагичните усложнения могат да настъпят дори при терапевтичната концентрация на лекарството в кръвта - когато възникне стомашна язва или травма.

Варфарин може да предизвика развитие на некроза, но това усложнение е рядко. Повечето от тези случаи се наблюдават при жени и се появяват в началото на лечението, въпреки че не винаги след първото приложение на лекарството. Некрозата включва кожата и подкожната тъкан в районите, където подкожната мастна тъкан е най-силно изразена - в корема, гръдния кош, бедрата, бедрата.

Понякога при лечението с варфарин се появяват алергични реакции и дерматит. Описани и редица стомашно-чревни нарушения (гадене, повръщане, диария).

Други лечения за инсулт

Хирургично лечение на инсулт

В Северна Америка изследването на каротидна ендартеректомия при пациенти със симптоматично каротидна стеноза проявява (Северна Америка Симптоматично ендартеректомия на сънната артерия Процесът - NASCET) демонстрира ефикасността на каротидна ендартеректомия при пациенти с каротидна стеноза по-голяма от 70% на засегнатата страна. Важно е да се отбележи, че проучването не се разграничат лезии, свързани с участието на големи и малки плавателни съдове, както и ходът и TIA. Изследването показа, че тази група има висок риск от повторение, особено през първите няколко седмици след исхемичния епизод. Това потвърждава мнението, че максимален ефект се постига в ендартеректомичната когато операцията се извършва възможно най-бързо - в рамките на няколко дни след първоначалното исхемичен епизод.